Transcript Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH DIU Bujumbura Médecins promotion 6

Manifestations neurologiques
au cours de l’infection VIH
DIU Bujumbura
Médecins promotion 6
Session 1, 22 juin 2011
Matthieu Revest, CHU Rennes
Plan
1.
Sémiologie neurologique
2.
Manifestations liées aux infections
opportunistes
3.
Manifestations liées au VIH lui-même
4.
Manifestations liées au traitement
Plan
1.
Sémiologie neurologique
2.
Manifestations liées aux infections
opportunistes
3.
Manifestations liées au VIH lui-même
4.
Manifestations liées au traitement
1. Sémiologie neurologique
6 types de manifestations cliniques
1. Sémiologie neurologique
Syndrome méningé

Syndrome méningé: lié à une inflammation des
méninges






Céphalées
Raideur de nuque
Vomissements brutaux
Photophobie
Kernig, Brudzinski
Signes de gravité:



Choc
Troubles de conscience
Purpura
1. Sémiologie neurologique
Troubles de conscience



Peut être révélateur de méningite
Atteinte cérébrale
Vérifier l’absence de signe de focalisation
Importance d’une ponction lombaire
1. Sémiologie neurologique
Déficit d’un hémicorps

Hémiplégie: déficit total
Hémiparésie: déficit partiel

Liées à une atteinte cérébrale

Signes neurologiques centraux
Signes neurologiques centraux
Tomodensitométrie
Anormale
Normale
Avec prise de contraste
Ponction lombaire
•Cryptococcose
•Tuberculose
•CMV
•Syphilis
•Lymphome
•…
Sans prise de contraste
•LEMP
•Encéphalopathie VIH
•CMV
Type abcès
•Toxoplasmose (lésions multiples)
•Lymphome (lésion unique)
•Autres abcès
•VIH
•CMV
•Cryptoccoque
1. Sémiologie neurologique
Déficit moteur des membres

Paraplégie
Tétraplégie

Atteinte médullaire:


Rechercher une compression +++



Tuberculome
Cryptocoque
Autres causes: diagnostic plus difficile +++


Myélite: CMV, VZV
Lymphome
1. Sémiologie neurologique
Perte de sensibilité des pieds

Associée à



Paresthésies
Sensation de marcher sur des oeufs
Neuropathie périphérique
1. Sémiologie neurologique
Manifestations psychiatriques

Par atteinte directe du cerveau
Importance du diagnostic utile +++
Plan
1.
Introduction à la sémiologie neurologique
2.
Manifestations liées aux infections
opportunistes
3.
Manifestations liées au VIH lui-même
4.
Manifestations liées au traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Toxoplasmose cérébrale

Toxoplasme:



Parasite fréquent
Reste latent dans le cerveau
Si CD4 < 100/mm3:





Réactivation
Abcès cérébral
Hémiplégie
Convulsions
Parfois fièvre (50%)
Imagerie de la toxoplasmose
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Si déficit moteur focal:
Toxoplasmose
Traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Toxoplasmose cérébrale: traitement

Traitement de référence


Alternative au Burundi



Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole
Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour
Autres alternatives


Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j
en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j)
Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone
Sous traitement


Réponse rapide en 2 semaines
Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

Survient le plus souvent dans un contexte de grande
altération de l’état général

Si CD4 < 50/mm3:







Atteinte du cerveau et des méninges
Céphalées +++
Hypertension intracrânienne
Troubles de conscience
Syndrome méningé
Cryptocoque dans LCR
Parfois atteinte cutanée
LCR, coloration à l’encre de Chine
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Si céphalées importantes:
Ponction lombaire
Traitement
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

Diagnostic

LCR




Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper
cellularité souvent modérée
Encre de chine positive
Ag. Cryptoccoque positif
Importance +++ de la mesure de la pression intracrânienne
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

Traitement d’attaque anti-infectieux

Amphotéricine B :

0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours


± 5-fluorocytosine :




+ Prémédication : hydrocortisone, hydratation
100/kg/j en IV pendant 15 jours
Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines)
Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines
Alternative

Fluconazole à fortes doses


800 mg/j pendant 10 jours
Puis 400 mg/j
Si traitement concomitant avec
rifampicine, espacer les prises de
fluco et rifam de 12h
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

Le traitement de l’HTIC

PLCR > 250 mm d’eau



Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j
Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale
Puis deux à trois fois par semaine
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Cryptococcose neuro-méningée

Prévention secondaire




Évolution sous traitement d’entretien


Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine
Ou Fluconazole : 200 mg/j
Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois
Sous ampho B : 50% de décès au Burundi
Traitement ARV dès la fin du traitement
d’attaque
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Tuberculose

Trois types d’atteinte:

Méningite tuberculeuse:




Syndrome méningé inconstant
Troubles pseudo-psychiatriques
Fièvre
Tuberculome: « nodule » intra-cérébral

Clinique proche de la toxoplasmose
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Tuberculose

Trois types d’atteinte:

Méningite tuberculeuse:




Tuberculome: « nodule » intra-cérébral


Syndrome méningé inconstant
Troubles pseudo-psychiatriques
Fièvre
Clinique proche de la toxoplasmose
Mal de Pott:



Douleur dans le dos
Fièvre
Paraplégie
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Rétinite à CMV (Cytomégalovirus)

Profonde immunodépression

Réactivation du CMV

Cécité par destruction des cellules de la rétine
Fond d’œil normal
Rétinite à CMV
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Autres infections opportunistes

Beaucoup ++++

La plupart très difficilement traitable:

Encéphalite CMV

VZV: aciclovir IV

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau
psychiatrique et déficitaire

Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Neuro-syphilis

Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit

Tableaux cliniques variés:





Pas ou peu symptomatique
Méningite
Troubles de la marche
Tableau psychiatrique
Atteinte moelle épinière

Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang
et le LCR

Traitable +++
2. Manifestations liées aux infections opportunistes
Diagnostics utiles ?
Plan
1.
Introduction à la sémiologie neurologique
2.
Manifestations liées aux infections
opportunistes
3.
Manifestations liées au VIH lui-même
4.
Manifestations liées au traitement
3. Manifestations liées au VIH lui-même
Atteinte centrale

Encéphalite VIH

Stade avancé de la maladie

Syndrome démentiel progressif

Traitement anti-rétroviral

Risque de séquelles +++
3. Manifestations liées au VIH lui-même
Atteinte périphérique

Atteinte des nerfs par le virus

Stade avancée de la maladie, charge virale élevée

Favorisée par:




Age avancé
Dénutrition et carences
Alcoolisme
Risque de séquelles +++
3. Manifestations liées au VIH lui-même
Stades avancés de la maladie
Séquelles
ARV
Etat nutritionnel
Plan
1.
Introduction à la sémiologie neurologique
2.
Manifestations liées aux infections
opportunistes
3.
Manifestations liées au VIH lui-même
4.
Manifestations liées au traitement
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte neuro-musculaire

AZT (zidovudine) +++

Symptômes:




Douleur musculaire
Faiblesse musculaire
Evolution chronique
Arrêt AZT +++
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte nerfs périphériques (1)

d4T (Stavudine) +++
AZT
ddi (Didanosine)
INH (isoniazide)

Symptômes:






Paresthésies (fourmillement dans les pieds)
Bilatérales et symétriques
Perte des réflexes
4. Manifestations liées au traitement
Atteinte nerfs périphériques (2)

Facteurs favorisant:




Alcoolisme
Carence vitaminique
Diabète
Traitement:




Arrêt des médicaments en cause
Arrêt alcool
Vitamines
Antalgiques
Jouons un peu !
Alfred, 25 ans






Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
l’occasion d’une urétrite
Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est
pas fait suivre
Marié, 4 enfants
Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples
Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
Hémiparésie gauche depuis deux semaines
Examens clinico-biologiques


Examen physique: hémiparésie gauche,
polyadénopathies, TA 13/7
Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl,
globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes
20%, ionogramme sanguin et fonction rénale
normaux, transaminases 2N, FGE négatif
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise
convulsive ?


Diagnostic: probable stade SIDA
Arguments




ulcération chronique = herpès génital chronique
taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas
Signes neurologiques: complication opportuniste sévère
Signes neurologiques


Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale
Diagnostics différentiels



tuberculomes cérébraux
lymphome cérébral primitif
cryptococcose…
Quelle est votre prise en charge spécifique?




Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100
mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants,
associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide
folinique 5mg/jour pour 6 semaines +
antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien
Si non disponible: cotrimoxazole
Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;:
corticoïdes en bolus
Amélioration attendue en 7 à 10 jours
Quel sera le reste de votre prise en charge ?






Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis
Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme
par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par
jour pendant 1 mois
Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
Counselling pour dépistage de sa femme et conseils
pour les rapports protégés
Entretien pour débuter un traitement antirétroviral
Aide pour sevrage alcool
Sidonie, 26 ans



Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3
Pas d’argent pour venir faire le suivi
Est hospitalisée pour




AEG (33 kg)
Fièvre modérée
Céphalées ++
Troubles du comportement
Sidonie, suite



Que recherche t-on particulièrement à
l’examen clinique ?
En l’absence de signes focaux, quel est le
geste à pratiquer ?
Que demande t-on spécifiquement sur le
LCR ?
Sidonie, suite

Résultats de la PL

100 cellules/mm3




Prédominance de lymphocytes
Glycorachie 3 mmol/L
Protéinorachie 0,90 g/L
Coloration de Gram négative
 Que fait-on ?
Sidonie, suite


Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine
Débuter le traitement de la cryptococcose


Amphotéricine 25 mg/j IV
Mesure de la pression du LCR


Ponction soustractive si > 250 mm H2O
Modalités de surveillance



PL
Signes neurologiques
Créatininémie
Sidonie, suite et fin


Quand débuter le traitement ARV ?
Quelles molécules proposer ?
René, 35 ans

Séropositivité connue depuis 5 ans

Pas de suivi

Alcoolisme +++

Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6
mois
Michel, 42 ans

Séropositivité connue depuis 5 ans

Sous AZT+3TC+névirapine (a eu d4T pendant deux ans)

Alcoolisme, diabète mal équilibré

Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois

Fourmillement dans les deux pieds
Messages clés

Hémiparésie +/- convulsions: toxoplasmose

Céphalées +++ et altération état général:
cryptococcose

Troubles du comportement: BK, syphilis, VIH

Fourmillement: ARV, VIH