Prophylaxie médicamenteuse et immunodépression - Infectio
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Transcript Prophylaxie médicamenteuse et immunodépression - Infectio
S. Alfandari
DU Hygiène, Lille, mai 2011
Infection par le VIH
Ac monoclonaux
Leucémies aigues/autogreffes…
Allogreffe
LLC
Tumeur solides
Greffes d’organes solides
Corticothérapie au long cours
Greffe d’organe solide :
Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe
▪
Persistant à vie pour les greffés d ’organe (traitement IS)
Greffe de moëlle / de CSP :
Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe
▪
période post-GDM : AlloG ++
(conditionnement, induction des IS, épisodes de GVH)
Retour à la normale +/- > 24 mois si arrêt ttts IS / pas de GVH.
Persistant à vie pour certains GdM (selon pathologie sous –jacente)
Infection à VIH :
période post-transplantation d’organe
Risque majeur d’IO < 200 CD4/mm3 (15%)
Traitements immunosuppresseurs (IS) :
Nbses incertitudes ++++
Risque :
▪
▪
Corticothérapie : > 20mg/jr pendant > 2 semaines
Autres (azathioprine, antiTNF, rituximab, ….)
Retour à un risque « normal » 3 mois après arrêt des IS, voire sans doute plus pour certains ttts
durablement actifs.
Primaire
Pour prévenir la survenue d’une infection
Secondaire
Chez un patient ayant guéri d’une infection
Pour prévenir les récidives
Infections opportunistes
majeures (catégorie C)
CD4
CD4
500
Virémie
200
Séroconversion
1 - 12 sem.
Asymptomatique
7 - 12 ans
SIDA
2 - 3 ans
900
Kaposi
800
700
600
PCP
Candida Toxoplasmose cérébrale
MAC, Rétinite CMV
500
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Pneumocystis jiroveci :
Toxoplasmose :
MAC:
CMV:
Tuberculose IDR > 5 mm ?
Fongi :
CD4 < 200
CD4 < 100
CD4 < 50
Préemptif
Oui
Non
Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou
corticothérapie
Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo
▪ Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques.
Premier choix: bactrim
Intolérance au Bactrim.
Dapsone + Malocid+ ac folinique.
Atovaquone
Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)
PCP: Risque de récidive à un an : 60%.
Bactrim
▪ Atovaquone
▪ Dapsone (DISULONE)
▪ Aérosol de PENTACARINAT
Toxo
Pyriméthamine (MALOCID R) +
▪ Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou
▪ Clindamycine (DALACINE R )
▪ 1/2 dose
▪ ac folinique
Atovaquone non validée
▪ Sulfadiazine active / PCP
Primaires de PCP et toxo:
Sous ARV avec négativation de la CV
CD4+ > 200 ou > 15%
Plus de 3 mois.
Secondaires de PCP: idem
Secondaires de toxo: au moins 6 mois
A reprendre si arret ARV ou dégradation CD4
Si contage tuberculeux
IDR peu fiable
Traitement
INH seul pdt 9 mois
(+ vit B6)
▪ Pas d’INH/RIF car interaction avec IP
▪ Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité
Prophylaxie primaire
Si CD4<50
Clarithro ou azythro
▪ Arret apres 3 mois ART si CD4> 100
Prophylaxie secondaire
A vie
clarithro + ethambuto +/- rifabutin
▪ Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine
Arrêt peut être tenté si:
▪
▪
▪
▪
Asymptomatique
CD4 >100 ≥6 mois
tt d’au moins 12 mois
négativation des cultures au tt d’attaque
A vie sauf reconstitution immune sous ARV
Fluconazole
Arret peut être tenté si:
Asymptomatique
CD4 >100-200 ≥6 mois
ttt d’au moins 6 mois
négativation de l’antigénémie et des cultures au tt
d’attaque
Rétinite
Valganciclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Cidofovir
Injections IO et dispositifs avec un R traitement
systémique
Extrarétinienne: discussion au cas par cas.
Tuberculose latente (primo-infection ou
risque élevé de réactivation)
Seuil IDR>5mm
Quantiféron/Tspot +
Schéma de traitement
RMP+INH 3 mois (Rifinah*)
INH seul 9 mois
TT anti VHB par Lamivudine si infection
persistante ou active avant début anti-TNF
Pas de risque si marqueurs sérologiques
cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti
HBs, Ac anti HBc)
Réactivation parfois fatale VHB chez patients sous
infliximab
Bactrim ?
Prévention primaire pneumocystose: Pas de
recommandations claires mais cas rapportés
Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs
associés
Intérêt si lymphopénie
Valaciclovir (Zelitrex)?
Survenue infections herpétiques sous ttt
si récurrence herpès génital/sévère (combien?:
AMM chez immunocompétent >6/an)
Neutropénie
ECIL: Europe 2005 - LA et autogreffe
▪ Fluoroquinolone (levofloxacine) recommandée du début de la chimio à
la sortie d’aplasie ou au début d’une ATB probabiliste
ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009
▪ Quinolone si neutropénie > 7j
Post greffe (> J100) et GVH
Péni G
Risques de cette politique
Sélection de BGN FQ-R
▪ Dissémination autres patients/unités/germes
Baisse de la « résistance à la colonisation »
▪ Clostridium difficile, Autres germes entériques
Perte d’une classe pour le traitement probabiliste
1 essai randomisé double aveugle
760 patients, LA (50%), autogreffes (45%),
Levofloxacine vs placebo
▪ Début de chimio à sortie d’aplasie
Diminution absolue du risque de
▪ Episode fébrile:
-20%
▪ Infection documentée
-17%
▪ Bactériémie
-16%
▪ Bactériémie à BGN
-7%
Pas de différence significative sur:
Décès: 3 vs 5%
Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients
En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j:
seuls éléments significatifs
Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.
ECIL
Allogreffe
▪ Posaconazole : AI
▪ Voriconazole : AI
▪ Fluconazole: AI
▪ Itraconazole: BI
▪ Micafungine: CI
▪ Polyene iv: CI
Induction de leucémie aigue
▪ Posaconazole : AI
▪ Fluconazole: CI
▪ Itraconazole: CI
▪ Candines iv: pas de données
▪ Polyène iv: CI
IDSA
Posaconazole
▪ Allogreffe et GVH AI
▪ LAM et SMD à haut risque AI
Itraconazole
▪ Limites: absorption/toxicité
Sous populations de patient
▪ Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD
ou SAL ou anti TNF
▪ LAM: si > 1 induction, ou
rechute ou réfractaire
▪ Mais aussi
▪ Transplantés pulmonaires
▪ CTCD forte dose prolongés
▪ Granolumatose chronique
ECIL
Pas de recommandations en l’absence d’essai
randomisé controlé
IDSA
Indication si nouvelle période d’ID: A3
Triazolés
▪ Voriconazole
▪ Posaconazole
▪ Itraconazole
Ampho B liposomale
Allogreffe de moelle
Conditionnement à prise de greffe: Fluco: 400 mg/j
GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post CTCD/GVH): Posaco: 200
mg/8h
▪ Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa
LAM/SMD
Induction : Posaco: 200 mg/8h
▪ o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV
Tenir compte des prophylaxies pour les
Décisions de TT probabiliste : pas systématique si taux efficace
Choix de la molécule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico
si posaco ou vorico en prophylaxie
Prophylaxie secondaire
ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV
HSV-:
Pas de prophylaxie
HSV+ greffe ou LA:
Prophylaxie jusqu’à 3-5 semaines post
chimio/greffe minimum
Produits
Acyclovir
Valacyclovir
ECIL2 - 2007
Minimisation exposition
Varicelle: pas de prophylaxie systématique
Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et
contage
Zona
Prophylaxie pour allogreffe
1 an min (plus si GVH)
acyclovir ou valacyclovir
ECIL2 - 2007
Non systématique
Prophylaxie ou
Monitorage PCR/Ag et tt préemptif
Valacyclovir
ECIL2 - 2007
Prévention (CDC 2000):
Bactrim: au moins 6 mois post-greffe
A continuer si persistance de
l’immunosuppression et/ou GvH
Fludarabine – anti CD52 (mabcampath)
▪ Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière
cure)
▪ Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt
PCP/Toxo: bactrim
HSV/VZV: valacyclovir
CMV: plutôt traitement préemptif
Inf fongiques: pas de prophylaxie
HVB: lamivudine
BK latent: inh/rifam
1 gros essai randomisé double aveugle
1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome
Levofloxacine vs placebo
Diminution épisodes fébriles (-4.4%) et hospitalisation
(-3.6%)
Pas de différence significative sur:
▪ Sepsis: 1% vs 2%
▪ Décès: 0,5% dans chaque groupe
Un épisode fébrile est évité en traitant 70
patients (par cycle)
Pas d’évaluation des résistances
Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
•Bactérien: Infections nosocomiales:
Infections KT, pneumopathie, Infection site
opératoire
•Viral
HSV (réactiva°>primo-inf°)
•Fongique
Candida
•Infections provenant du donneur:
VHC, VHB, VIH
Au-delà de M6:
Comunautaire
Fishman, NEJM 2007
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Avec Prophylaxie antivirale/Pneumocystis:
BK virus
Adénovirus/VRS/Influenza
M.Tuberculosis
Colite C.difficile
•Sans Prophylaxie :
Pneumocystis
HSV, VZV, CMV, EBV,
Nocardia
Listeria
Toxoplasmose
Fishman, NEJM 2007
Délai post-transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
Fishman, NEJM 2007
1-6 mois:Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Infections communautaires
Pneumonies
Infections urinaires
M.Tuberculosis
Colite C.difficile
Nocardia
•Infections opportunistes
Hépatites (HBV, HCV), Infection CMV
Encéphalite HSV,
BK virus
Listeria
Toxoplasmose
Peu d’essais randomisés
Attitudes variables selon les centres
IDSA CID 2004
Foie: Fluco: si ≥ 2 FDR,
AST AJT 2004
Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg
Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem voire
azolé po
Cœur: pas de prophylaxie recommandée
Pancréas: fluco
Intestin: anti levures
3 mois
incidence de maladie
à CMV
6 mois
50%
40%
Effet rebond
45%
30%
20%
45%
10%
16%
3%
6 mois
3 mois
0%
Placébo
Valacyclovir
Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+)
Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-)
Baisse de l ’incidence du rejet aigu (R-)
Lowance, NEJM, 1999
Recommandations :
Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po.
R+ et induction avec lymphopéniant
▪ Ganciclovir iv / Durée : 100j
TT préemptif /AG-PCR
Chmiel C, Clin Infect Dis.2008
Ganciclovir IV
T hépatique (Winston Lancet 1995)
▪ Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001)
▪ Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001)
Ganciclovir oral
T hépatique (Gane Lancet 1997)
▪ Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001)
▪ Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001)
Valaciclovir
T rénale (Lowance NEJM 1999)
▪ Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003)
▪ Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)
Kalil Ann Intern Med 05
Hodson Lancet 05
Maladie peut être transmise par donneur
Dépistage donneur pas obligatoire dans tous
les pays
Prophylaxie et CAT pas standardisées
Risque lié à colonisation par moisissures
Dépistage colonisatio et traitement précoce
Pas standardisé
Patient venant d’une zone d’endémie parasitaire
Ivermectine po (anguillulose…)
Donneur porteur d’une infection bactérienne
Pas de contre-indication à la transplantation
Qu’elle touche ou non l’organe à greffer
Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée et/ou
< 48 heures
Décontamination digestive
ATB non absorbables
Controversé
En général
Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB)
▪ Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe)
▪ Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse vaccinale)
Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…)
▪ Idéalement les faire avant greffe/anti TNF…
▪ Contre indiqués après sauf besoin impérieux
▪ Envisageables si CD4 >500
Vacciner l’entourage
Wyplosz MMI 09
VIH
Grippe 1/an
Pneumocoque 1/5 ans
HVB
HVA si HVB+ ou HVC+
DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale
Greffé « solide »
Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID 02)
Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB (Duchini CMR
03)
Destruction répertoire
Reprendre un programme de vaccination
après la greffe
Considérés comme immunocompétents 2
ans après greffe si:
arrêt des immunosuppresseurs
absence de GVH
Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB
Corticothérapie:
CI des vaccins vivants sauf si
▪
▪
▪
▪
< 2 semaines,
dose <20mg/j
hormonothérapie substitutive
corticothérapie locale ou inhalée
Immunosupresseurs
CI des vaccins viraux vivants en cas de :
▪ - chimiothérapie
▪ - radiothérapie
▪ - immunosupresseurs
Prévoir vaccination si possible au moins 2 sem avant début du
traitement immunosuppresseur
Vaccination > 3mois après fin du traitement
Prévoir vaccination si possible avant
splénectomie
Vaccination recommandées:
vaccinations du calendrier vaccinal
pneumocoque
méningocoque
Hib si non administré dans l’enfance
Vaccin vivant atténué commercialisé en France en 2004 :
indications pour les professionnels de santé : vaccin
▪ Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des études médicales et
paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse)
et dont la sérologie est négative
▪ Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et
dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche ou en poste dans les
services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services
de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses.
▪ Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant l’exposition à
un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de
varicelle.
Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination
Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les
enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois d’intervalle
et surveillance du taux d’Ac après la greffe.
Toxo/pcp
VIH, allogreffe, LLC, greffes solides
▪ CD4/lymphopénie
Antifongique
LA, allogreffe
▪ Neutropénie/corticothérapie
HSV/VZV
Greffe, LLC
Antibactérienne
Pyogènes: neutropénies prolongées
MAC: VIH
BK: si exposition - tous
Toxo/pcp
Aspergillose
HSV/VZV
MAC
CMV
Cryptococcose
Pour toutes les cause d’ID
Jusqu’à correction du trouble immunitaire