Transcript Prophylaxie médicamenteuse et immunodépression - Infectio

S. Alfandari
DU Hygiène, Lille, mai 2011








Infection par le VIH
Ac monoclonaux
Leucémies aigues/autogreffes…
Allogreffe
LLC
Tumeur solides
Greffes d’organes solides
Corticothérapie au long cours

Greffe d’organe solide :

Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe
▪


Persistant à vie pour les greffés d ’organe (traitement IS)
Greffe de moëlle / de CSP :

Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe
▪




période post-GDM : AlloG ++
(conditionnement, induction des IS, épisodes de GVH)
Retour à la normale +/- > 24 mois si arrêt ttts IS / pas de GVH.
Persistant à vie pour certains GdM (selon pathologie sous –jacente)
Infection à VIH :


période post-transplantation d’organe
Risque majeur d’IO < 200 CD4/mm3 (15%)
Traitements immunosuppresseurs (IS) :


Nbses incertitudes ++++
Risque :
▪
▪

Corticothérapie : > 20mg/jr pendant > 2 semaines
Autres (azathioprine, antiTNF, rituximab, ….)
Retour à un risque « normal » 3 mois après arrêt des IS, voire sans doute plus pour certains ttts
durablement actifs.

Primaire
 Pour prévenir la survenue d’une infection

Secondaire
 Chez un patient ayant guéri d’une infection
 Pour prévenir les récidives
Infections opportunistes
majeures (catégorie C)
CD4
CD4
500
Virémie
200
Séroconversion
1 - 12 sem.
Asymptomatique
7 - 12 ans
SIDA
2 - 3 ans
900
Kaposi
800
700
600
PCP
Candida Toxoplasmose cérébrale
MAC, Rétinite CMV
500
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8






Pneumocystis jiroveci :
Toxoplasmose :
MAC:
CMV:
Tuberculose IDR > 5 mm ?
Fongi :
CD4 < 200
CD4 < 100
CD4 < 50
Préemptif
Oui
Non

Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou
corticothérapie
 Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo
▪ Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques.


Premier choix: bactrim
Intolérance au Bactrim.
 Dapsone + Malocid+ ac folinique.
 Atovaquone
 Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)

PCP: Risque de récidive à un an : 60%.
 Bactrim
▪ Atovaquone
▪ Dapsone (DISULONE)
▪ Aérosol de PENTACARINAT

Toxo
 Pyriméthamine (MALOCID R) +
▪ Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou
▪ Clindamycine (DALACINE R )
▪ 1/2 dose
▪ ac folinique
 Atovaquone non validée
▪ Sulfadiazine active / PCP

Primaires de PCP et toxo:
 Sous ARV avec négativation de la CV
 CD4+ > 200 ou > 15%
 Plus de 3 mois.

Secondaires de PCP: idem
Secondaires de toxo: au moins 6 mois

A reprendre si arret ARV ou dégradation CD4


Si contage tuberculeux
 IDR peu fiable

Traitement
 INH seul pdt 9 mois
 (+ vit B6)
▪ Pas d’INH/RIF car interaction avec IP
▪ Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité

Prophylaxie primaire
 Si CD4<50
 Clarithro ou azythro
▪ Arret apres 3 mois ART si CD4> 100

Prophylaxie secondaire
 A vie
 clarithro + ethambuto +/- rifabutin
▪ Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine
 Arrêt peut être tenté si:
▪
▪
▪
▪
Asymptomatique
CD4 >100 ≥6 mois
tt d’au moins 12 mois
négativation des cultures au tt d’attaque

A vie sauf reconstitution immune sous ARV
 Fluconazole

Arret peut être tenté si:
 Asymptomatique
 CD4 >100-200 ≥6 mois
 ttt d’au moins 6 mois
 négativation de l’antigénémie et des cultures au tt
d’attaque

Rétinite
 Valganciclovir
 Foscarnet
 Ganciclovir
 Cidofovir
 Injections IO et dispositifs avec un R traitement
systémique

Extrarétinienne: discussion au cas par cas.

Tuberculose latente (primo-infection ou
risque élevé de réactivation)
 Seuil IDR>5mm
 Quantiféron/Tspot +

Schéma de traitement
 RMP+INH 3 mois (Rifinah*)
 INH seul 9 mois

TT anti VHB par Lamivudine si infection
persistante ou active avant début anti-TNF
 Pas de risque si marqueurs sérologiques
cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti
HBs, Ac anti HBc)
 Réactivation parfois fatale VHB chez patients sous
infliximab

Bactrim ?
 Prévention primaire pneumocystose: Pas de
recommandations claires mais cas rapportés
 Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs
associés
 Intérêt si lymphopénie

Valaciclovir (Zelitrex)?
 Survenue infections herpétiques sous ttt
 si récurrence herpès génital/sévère (combien?:
AMM chez immunocompétent >6/an)

Neutropénie
 ECIL: Europe 2005 - LA et autogreffe
▪ Fluoroquinolone (levofloxacine) recommandée du début de la chimio à
la sortie d’aplasie ou au début d’une ATB probabiliste
 ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009
▪ Quinolone si neutropénie > 7j

Post greffe (> J100) et GVH
 Péni G

Risques de cette politique
 Sélection de BGN FQ-R
▪ Dissémination autres patients/unités/germes
 Baisse de la « résistance à la colonisation »
▪ Clostridium difficile, Autres germes entériques
 Perte d’une classe pour le traitement probabiliste

1 essai randomisé double aveugle
 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%),
 Levofloxacine vs placebo
▪ Début de chimio à sortie d’aplasie
 Diminution absolue du risque de
▪ Episode fébrile:
-20%
▪ Infection documentée
-17%
▪ Bactériémie
-16%
▪ Bactériémie à BGN
-7%

Pas de différence significative sur:
 Décès: 3 vs 5%


Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients
En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j:
seuls éléments significatifs
Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.

ECIL
 Allogreffe
▪ Posaconazole : AI
▪ Voriconazole : AI
▪ Fluconazole: AI
▪ Itraconazole: BI
▪ Micafungine: CI
▪ Polyene iv: CI
 Induction de leucémie aigue
▪ Posaconazole : AI
▪ Fluconazole: CI
▪ Itraconazole: CI
▪ Candines iv: pas de données
▪ Polyène iv: CI

IDSA
 Posaconazole
▪ Allogreffe et GVH AI
▪ LAM et SMD à haut risque AI
 Itraconazole
▪ Limites: absorption/toxicité
 Sous populations de patient
▪ Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD
ou SAL ou anti TNF
▪ LAM: si > 1 induction, ou
rechute ou réfractaire
▪ Mais aussi
▪ Transplantés pulmonaires
▪ CTCD forte dose prolongés
▪ Granolumatose chronique

ECIL
 Pas de recommandations en l’absence d’essai
randomisé controlé

IDSA
 Indication si nouvelle période d’ID: A3
 Triazolés
▪ Voriconazole
▪ Posaconazole
▪ Itraconazole
 Ampho B liposomale

Allogreffe de moelle
 Conditionnement à prise de greffe: Fluco: 400 mg/j
 GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post  CTCD/GVH): Posaco: 200
mg/8h
▪ Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa

LAM/SMD
 Induction : Posaco: 200 mg/8h
▪ o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV

Tenir compte des prophylaxies pour les
 Décisions de TT probabiliste : pas systématique si taux efficace
 Choix de la molécule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico
si posaco ou vorico en prophylaxie

Prophylaxie secondaire
 ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV

HSV-:
 Pas de prophylaxie

HSV+ greffe ou LA:
 Prophylaxie jusqu’à 3-5 semaines post
chimio/greffe minimum

Produits
 Acyclovir
 Valacyclovir
ECIL2 - 2007


Minimisation exposition
Varicelle: pas de prophylaxie systématique
 Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et
contage

Zona
 Prophylaxie pour allogreffe
 1 an min (plus si GVH)
 acyclovir ou valacyclovir
ECIL2 - 2007

Non systématique
 Prophylaxie ou
 Monitorage PCR/Ag et tt préemptif

Valacyclovir
ECIL2 - 2007
Prévention (CDC 2000):
Bactrim: au moins 6 mois post-greffe
A continuer si persistance de
l’immunosuppression et/ou GvH

Fludarabine – anti CD52 (mabcampath)
▪ Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière
cure)
▪ Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt






PCP/Toxo: bactrim
HSV/VZV: valacyclovir
CMV: plutôt traitement préemptif
Inf fongiques: pas de prophylaxie
HVB: lamivudine
BK latent: inh/rifam

1 gros essai randomisé double aveugle
 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome
 Levofloxacine vs placebo
 Diminution épisodes fébriles (-4.4%) et hospitalisation
(-3.6%)
 Pas de différence significative sur:
▪ Sepsis: 1% vs 2%
▪ Décès: 0,5% dans chaque groupe


Un épisode fébrile est évité en traitant 70
patients (par cycle)
Pas d’évaluation des résistances
Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
•Bactérien: Infections nosocomiales:
Infections KT, pneumopathie, Infection site
opératoire
•Viral
HSV (réactiva°>primo-inf°)
•Fongique
Candida
•Infections provenant du donneur:
VHC, VHB, VIH
Au-delà de M6:
Comunautaire
Fishman, NEJM 2007
Délai post transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
1-6 mois: Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Avec Prophylaxie antivirale/Pneumocystis:
BK virus
Adénovirus/VRS/Influenza
M.Tuberculosis
Colite C.difficile
•Sans Prophylaxie :
Pneumocystis
HSV, VZV, CMV, EBV,
Nocardia
Listeria
Toxoplasmose
Fishman, NEJM 2007
Délai post-transplantation
< 1 mois:
Nosocomial
Fishman, NEJM 2007
1-6 mois:Infections
opportunistes,
réactivations
Au-delà de M6:
Comunautaire
•Infections communautaires
Pneumonies
Infections urinaires
M.Tuberculosis
Colite C.difficile
Nocardia
•Infections opportunistes
Hépatites (HBV, HCV), Infection CMV
Encéphalite HSV,
BK virus
Listeria
Toxoplasmose



Peu d’essais randomisés
Attitudes variables selon les centres
IDSA CID 2004
 Foie: Fluco: si ≥ 2 FDR,

AST AJT 2004
 Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg
 Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem voire
azolé po
 Cœur: pas de prophylaxie recommandée
 Pancréas: fluco
 Intestin: anti levures
3 mois
incidence de maladie
à CMV
6 mois
50%
40%
Effet rebond
45%
30%
20%
45%
10%
16%
3%
6 mois
3 mois
0%
Placébo
Valacyclovir
Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+)
Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-)
Baisse de l ’incidence du rejet aigu (R-)
Lowance, NEJM, 1999

Recommandations :
 Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po.
 R+ et induction avec lymphopéniant
▪ Ganciclovir iv / Durée : 100j

TT préemptif /AG-PCR
Chmiel C, Clin Infect Dis.2008

Ganciclovir IV
 T hépatique (Winston Lancet 1995)
▪ Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001)
▪ Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001)

Ganciclovir oral
 T hépatique (Gane Lancet 1997)
▪ Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001)
▪ Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001)

Valaciclovir
 T rénale (Lowance NEJM 1999)
▪ Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003)
▪ Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)
Kalil Ann Intern Med 05
Hodson Lancet 05



Maladie peut être transmise par donneur
Dépistage donneur pas obligatoire dans tous
les pays
Prophylaxie et CAT pas standardisées


Risque lié à colonisation par moisissures
Dépistage colonisatio et traitement précoce
 Pas standardisé

Patient venant d’une zone d’endémie parasitaire
 Ivermectine po (anguillulose…)

Donneur porteur d’une infection bactérienne
 Pas de contre-indication à la transplantation
 Qu’elle touche ou non l’organe à greffer
 Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée et/ou
< 48 heures

Décontamination digestive
 ATB non absorbables
 Controversé

En général
 Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB)
▪ Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe)
▪ Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse vaccinale)
 Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…)
▪ Idéalement les faire avant greffe/anti TNF…
▪ Contre indiqués après sauf besoin impérieux
▪ Envisageables si CD4 >500
 Vacciner l’entourage
Wyplosz MMI 09

VIH
 Grippe 1/an
 Pneumocoque 1/5 ans
 HVB
 HVA si HVB+ ou HVC+
 DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale

Greffé « solide »
 Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID 02)
 Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB (Duchini CMR
03)



Destruction répertoire
Reprendre un programme de vaccination
après la greffe
Considérés comme immunocompétents 2
ans après greffe si:
 arrêt des immunosuppresseurs
 absence de GVH

Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB

Corticothérapie:
 CI des vaccins vivants sauf si
▪
▪
▪
▪

< 2 semaines,
dose <20mg/j
hormonothérapie substitutive
corticothérapie locale ou inhalée
Immunosupresseurs
 CI des vaccins viraux vivants en cas de :
▪ - chimiothérapie
▪ - radiothérapie
▪ - immunosupresseurs
 Prévoir vaccination si possible au moins 2 sem avant début du
traitement immunosuppresseur
 Vaccination > 3mois après fin du traitement


Prévoir vaccination si possible avant
splénectomie
Vaccination recommandées:
 vaccinations du calendrier vaccinal
 pneumocoque
 méningocoque
 Hib si non administré dans l’enfance

Vaccin vivant atténué commercialisé en France en 2004 :
 indications pour les professionnels de santé : vaccin
▪ Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des études médicales et
paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse)
et dont la sérologie est négative
▪ Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et
dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche ou en poste dans les
services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services
de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses.
▪ Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant l’exposition à
un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de
varicelle.
 Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination
 Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les
enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois d’intervalle
et surveillance du taux d’Ac après la greffe.

Toxo/pcp
 VIH, allogreffe, LLC, greffes solides
▪ CD4/lymphopénie

Antifongique
 LA, allogreffe
▪ Neutropénie/corticothérapie

HSV/VZV
 Greffe, LLC

Antibactérienne
 Pyogènes: neutropénies prolongées
 MAC: VIH
 BK: si exposition - tous






Toxo/pcp
Aspergillose
HSV/VZV
MAC
CMV
Cryptococcose
 Pour toutes les cause d’ID
 Jusqu’à correction du trouble immunitaire