Transcript Prophylaxie secondaire - Infectio

Mesures médicamenteuses : quoi,
quand, et pour qui ?
Prophylaxies antivirales,
antibactériennes, antiparasitaires et
anti fongiques chez l’immunodéprimé
(et un peu de vaccin aussi)
S. Alfandari
DU Hygiène, Lille, juin 2010
Différentes immunosuppressions =>
différentes prophylaxies








Infection par le VIH
Ac monoclonaux
Leucémies aigues/autogreffes…
Allogreffe
LLC
Tumeur solides
Greffes d’organes solides
Corticothérapie au long cours
Différentes prophylaxies

Primaire


Pour prévenir la survenue d’une infection
Secondaire


Chez un patient ayant guéri d’une infection
Pour prévenir les récidives
VIH
Histoire naturelle de l ’infection par le
VIH
Infections opportunistes
majeures (catégorie C)
CD4
CD4
500
Virémie
200
Séroconversion
1 - 12 sem.
Asymptomatique
7 - 12 ans
SIDA
2 - 3 ans
Complications en fonction du nombre des
CD4
900
Kaposi
800
700
600
PCP
Candida Toxoplasmose cérébrale
MAC, Rétinite CMV
500
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Quand débuter la prophylaxie primaire des
IO ?






Pneumocystis jiroveci :
Toxoplasmose :
MAC:
CMV:
Tuberculose IDR > 5 mm ?
Fongi :
CD4 < 200
CD4 < 100
CD4 < 50
Préemptif
Oui
Non
Prophylaxie primaire PCP

Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou corticothérapie

Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo



Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques.
Premier choix: bactrim
Intolérance au Bactrim.



Dapsone + Malocid+ ac folinique.
Atovaquone
Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)
Prophylaxie secondaire PCP/Toxo

PCP: Risque de récidive à un an : 60%.
 Bactrim




Atovaquone
Dapsone (DISULONE)
Aérosol de PENTACARINAT
Toxo
 Pyriméthamine (MALOCID R) +


Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou
Clindamycine (DALACINE R )

1/2 dose
ac folinique
Atovaquone non validée



Sulfadiazine active / PCP
Interruption des prophylaxies

Primaires de PCP et toxo:



Sous ARV avec négativation de la CV
CD4+ > 200 ou > 15%
Plus de 3 mois.

Secondaires de PCP: idem
Secondaires de toxo: au moins 6 mois

A reprendre si arret ARV ou dégradation CD4

Prophylaxie tuberculose

Si contage tuberculeux


IDR peu fiable
Traitement


INH seul pdt 9 mois
(+ vit B6)


Pas d’INH/RIF car interaction avec IP
Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité
Mycobactéries atypiques

Prophylaxie primaire
 Si CD4<50
 Clarithro ou azythro


Arret apres 3 mois ART si CD4> 100
Prophylaxie secondaire
 A vie
 clarithro + ethambuto +/- rifabutin


Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine
Arrêt peut être tenté si:




Asymptomatique
CD4 >100 ≥6 mois
tt d’au moins 12 mois
négativation des cultures au tt d’attaque
Prophylaxie secondaire: cryptococcose

A vie sauf reconstitution immune sous ARV


Fluconazole
Arret peut être tenté si:




Asymptomatique
CD4 >100-200 ≥6 mois
ttt d’au moins 6 mois
négativation de l’antigénémie et des cultures au tt
d’attaque
Prophylaxie secondaire CMV

Rétinite






Valganciclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Cidofovir
Injections IO et dispositifs avec un R traitement
systémique
Extrarétinienne: discussion au cas par cas.
Anti TNF
Prophylaxie tuberculose

Tuberculose latente (primo-infection ou
risque élevé de réactivation)



Seuil IDR>5mm
Quantiféron/Tspot +
Schéma de traitement


RMP+INH 3 mois (Rifinah*)
INH seul 9 mois
Prophylaxie hépatite B chronique

TT anti VHB par Lamivudine si infection
persistante ou active avant début anti-TNF


Pas de risque si marqueurs sérologiques
cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti
HBs, Ac anti HBc)
Réactivation parfois fatale VHB chez patients
sous infliximab
Prophylaxie PCP

Bactrim ?



Prévention primaire pneumocystose: Pas de
recommandations claires mais cas rapportés
Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs
associés
Intérêt si lymphopénie
Prophylaxie HSV/VZV

Valaciclovir (Zelitrex)?


Survenue infections herpétiques sous ttt
si récurrence herpès génital/sévère (combien?:
AMM chez immunocompétent >6/an)
Leucémies aigues
Allogreffes de cellules souches
hématopoïétiques
Infection et greffe de moelle
CDC/IDSA/ASBMT 2000
Neutropénie-muciteGVH aigue
Déficit
KT
Déficit imm. cell GVH aigue & chron
Def imm. cell et
hum - GVH chron
Virus resp et entériques
HSV
EBV
Candida
Asperg
0
Toxo
BGN
Staph CN
Strepto dig
30
CMV
VZV
Asperg
Pneumocystis
Bact a caps (Pnc)
100
36
0
Prophylaxie antibactérienne

ECIL: recos Europe 2005

Leucémie aigue et autogreffe


Fluoroquinolone (levofloxacine) recommandée du début de la
chimio à la sortie d’aplasie ou au début d’une ATB probabiliste
IDSA: recos USA 2002 (révision fin 2010)


TMP-SMZ: Si risque de P. jirovecii
Risques de cette politique

Sélection de BGN FQ-R


Baisse de la « résistance à la colonisation »



Dissémination autres patients/unités/germes
Risque accru Clostridium difficile
Autres germes entériques
Perte d’une classe pour le traitement probabiliste
Prophylaxie antibactérienne

1 essai randomisé double aveugle
760 patients, LA (50%), autogreffes (45%),
 Levofloxacine vs placebo


Diminution absolue du risque de





Début de chimio à sortie d’aplasie
Episode fébrile:
Infection documentée
Bactériémie
Bactériémie à BGN
Pas de différence significative sur:
Décès: 3 vs 5%
Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients
En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls
éléments significatifs



-20%
-17%
-16%
-7%
Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.
Prophylaxie antifongique primaire

ECIL

Allogreffe





Posaconazole : AI
Voriconazole : AI
Fluconazole: AI
 Itraconazole: BI
 Micafungine: CI
 Polyene iv: CI
Induction de leucémie aigue

Posaconazole : AI




Fluconazole: CI
Itraconazole: CI
Candines iv: pas de données
Polyène iv: CI
IDSA

Posaconazole



AI
Itraconazole


Allogreffe et GVH AI
LAM et SMD à haut risque
Limites: absorption/toxicité
Sous populations de patient



Allo: GVH et > 1 mg/kg
CTCD ou SAL ou anti TNF
LAM: si > 1 induction, ou
rechute ou réfractaire
Mais aussi



Transplantés pulmonaires
CTCD forte dose prolongés
Granolumatose chronique
Prophylaxie antifongique secondaire

ECIL


Pas de recommandations en l’absence d’essai
randomisé controlé
IDSA


Indication si nouvelle période d’ID: A3
Triazolés




Voriconazole
Posaconazole
Itraconazole
Ampho B liposomale
Recos prophylaxie Lille 2010

Allogreffe de moelle


Conditionnement à prise de greffe: Fluco: 400 mg/j
GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post  CTCD/GVH): Posaco: 200 mg/8h


LAM/SMD


Induction au stérile: pas de prophylaxie (hors protocole)
Induction hors stérile ou rechute/rattrapage: Posaco: 200 mg/8h


o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV
Tenir compte des prophylaxies pour les



Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa
Décisions de TT probabiliste : pas systématique si taux efficace
Choix de la molécule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico si posaco
ou vorico en prophylaxie
Prophylaxie secondaire

ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV
Prophylaxie HSV

HSV-:


HSV+ greffe ou LA:


Pas de prophylaxie
Prophylaxie jusqu’à 3-5 semaines post
chimio/greffe minimum
Produits


Acyclovir
Valacyclovir
ECIL2 - 2007
Prophylaxie VZV


Minimisation exposition
Varicelle: pas de prophylaxie systématique


Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et
contage
Zona



Prophylaxie pour allogreffe
1 an min (plus si GVH)
acyclovir ou valacyclovir
ECIL2 - 2007
Prophylaxie CMV



Non systématique
Valacyclovir
Monitorage tt préemptif
ECIL2 - 2007
Prophylaxie PCP
Prévention (CDC 2000):
Bactrim: au moins 6 mois post-greffe
A continuer si persistance de
l’immunosuppression et/ou GvH
Leucémies lymphoides
chroniques
Nouveaux traitements = nouveaux risques

Fludarabine – anti CD52 (mabcampath)








Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière
cure)
Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt
PCP/Toxo: bactrim
HSV/VZV: valacyclovir
CMV: plutôt traitement préemptif
Inf fongiques: pas de prophylaxie
HVB: lamivudine
BK latent: inh/rifam
Tumeurs solides, lymphomes,
myélomes
Prophylaxie antibactérienne:
pas recommandée

1 gros essai randomisé double aveugle




1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome
Levofloxacine vs placebo
Diminution épisodes fébriles (-4.4%) et hospitalisation
(-3.6%)
Pas de différence significative sur:




Sepsis: 1% vs 2%
Décès: 0,5% dans chaque groupe
Un épisode fébrile est évité en traitant 70
patients (par cycle)
Pas d’évaluation des résistances
Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.
Greffe d’organe solide
Infections après transplantation
Prophylaxies antifongiques et greffes
d’organes



Peu d’essais randomisés
Attitudes variables selon les centres
IDSA CID 2004


Foie: Fluco: si ≥ 2 FDR,
AST AJT 2004





Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg
Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem
voire azolé po
Cœur: pas de prophylaxie recommandée
Pancréas: fluco
Intestin: anti levures
Prophylaxie HSV/VZV en Tx rénale
3 mois
incidence de maladie
à CMV
6 mois
50%
40%
Effet rebond
45%
30%
20%
45%
10%
16%
3%
6 mois
3 mois
0%
Placébo
Valacyclovir
Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+)
Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-)
Baisse de l ’incidence du rejet aigu (R-)
Lowance, NEJM, 1999
Prophylaxie CMV et transplantation

Recommandations :


Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po.
R+ et induction avec lymphopéniant


Ganciclovir iv / Durée : 100j
TT préemptif /AG-PCR
Chmiel C, Clin Infect Dis.2008
Prophylaxie CMV et transplantation

Ganciclovir IV

T hépatique (Winston Lancet 1995)



Ganciclovir oral

T hépatique (Gane Lancet 1997)



Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001)
Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001)
Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001)
Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001)
Valaciclovir

T rénale (Lowance NEJM 1999)


Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003)
Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)
Prophylaxie CMV et transplantation
Kalil Ann Intern Med 05
Hodson Lancet 05
Prophylaxies d’autres infections

Patient venant d’une zone d’endémie parasitaire


Donneur porteur d’une infection bactérienne




Ivermectine po (anguillulose…)
Pas de contre-indication à la transplantation
Qu’elle touche ou non l’organe à greffer
Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée
et/ou < 48 heures
Décontamination digestive


ATB non absorbables
Controversé
Vaccination de l’immunodéprimé

En général

Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB)



Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe)
Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse
vaccinale)
Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…)


Idéalement les faire avant greffe/anti TNF…
Contre indiqués après sauf besoin impérieux



Wyplosz MMI 09
Envisageables si CD4 >500
Vacciner l’entourage
Recommandations CDC-IBMTR-EBMT-NDMRIDSA en cours d’écriture
Recos vaccinales

VIH






Grippe 1/an
Pneumocoque 1/5 ans
HVB
HVA si HVB+ ou HVC+
DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale
Greffé « solide »


Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID 02)
Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB (Duchini
CMR 03)
Recos vaccinales greffe (auto et allo)



Destruction répertoire
Reprendre un programme de vaccination
après la greffe
Considérés comme immunocompétents 2
ans après greffe si:



arrêt des immunosuppresseurs
absence de GVH
Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB
Recos vaccinales patients sous
immunosupresseurs

Corticothérapie:
 CI des vaccins vivants sauf si





< 2 semaines,
dose <20mg/j
hormonothérapie substitutive
corticothérapie locale ou inhalée
Immunosupresseurs
 CI des vaccins viraux vivants en cas de :





- chimiothérapie
- radiothérapie
- immunosupresseurs
Prévoir vaccination si possible au moins 2 sem avant début du
traitement immunosuppresseur
Vaccination > 3mois après fin du traitement
Recos vaccinales aspléniques


Prévoir vaccination si possible avant
splénectomie
Vaccination recommandées:




vaccinations du calendrier vaccinal
pneumocoque
méningocoque
Hib si non administré dans l’enfance
Vaccin anti-varicelleux

Vaccin vivant atténué commercialisé en France en 2004 :

indications pour les professionnels de santé : vaccin





Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des études
médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont
l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative
Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche ou en
poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave :
immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies
infectieuses.
Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant
l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents
sans ATCD de varicelle.
Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination
Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez
les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire
est douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois
d’intervalle et surveillance du taux d’Ac après la greffe.
Conclusion: prophylaxies primaires

Toxo/pcp

VIH, allogreffe, LLC, greffes solides


Antifongique

LA, allogreffe


Neutropénie/corticothérapie
HSV/VZV


CD4/lymphopénie
Greffe, LLC
Antibactérienne



Pyogènes: induction LA
MAC: VIH
BK: si exposition - tous
Conclusion: prophylaxies secondaires






Toxo/pcp
Aspergillose
HSV/VZV
MAC
CMV
Cryptococcose


Pour toutes les cause d’ID
Jusqu’à correction du trouble immunitaire