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III - LA PROPHYLAXIE DES
ANOMALIES CONGENITALES
A) La prophylaxie primaire → aborde les causes
B) Conseil génétique : préconceptionel, prénatal, postnatal
C) La planification de la grossesse :
• préférable avant 35 ans
• en état de santé
• supplémentation de l’acide folique (800μg/j)
• 1-2 mois avant de la conception
et 2 mois après la conception.
III - LA PROPHYLAXIE DES
ANOMALIES CONGENITALES
D) La connaissance et l’évitement des facteurs tératogènes:
• - Vaccination antirubéolique des jeunes femmes;
• - Le contrôle du diabète sucré ou de l’épilépsie;
• - l’évitement les boissons alcooliques;
• - Le renoncement aux cigarettes;
• - l’évitement de n’importe quel medicament;
• - l’évitement des irradiations diagnostiques.
E) La prophylaxie secondaire
F) Diagnostic prénatal / screening néonatal précoce
IV - LA PROPHYLAXIE DES
MALADIES GENETIQUES
C’est l’ensemble des mesures pour :
1.
La connaissance et évitement des causes des maladies
génétiques
2.
Le dépistage des familles et personnes avec risque génétique
élevé
3.
Le diagnostic précoce des personnes malades.
LES DIRECTIONS DE LA PROPHYLAXIE
DES MALADIES GENETIQUES
A) Prophylaxie Primaire
= l’évitement de l’apparition des maladies génétiques.
(a) La prophylaxie de l’apparition et/ou transmission des mutations.
(b) La prophylaxie de l’apparition de la maladie chez personnes saines
mais avec prédisposition génétique pour maladie.
B) Prophylaxie Secondaire
= le dépistage précoce de la maladie
(c) la prévention de la naissance d’un enfant avec un génotype anormal
chez couples avec risque génétique augmenté.
(d) la prévention des manifestations des maladies génétiques ou des
complications chez un enfant avec une maladies génétique.
A) LA PROPHYLAXIE PRIMAIRE
1/ La prévention de l’Apparition des mutations
– La connaissance et l’évitement des agents mutagènes.
– La majorité des mutations sont spontanées → des erreurs de la
réplication ou distribution des chromosomes → la fréquence ↑
avec l’age
– Diminution de l’âge reproductif :
– femmes → < 35 - 38 ans → risque ↑ enfants avec s.
Down;
– hommes → < 45 ans → risque ↑ enfants avec mutations
génique (ex. neurofibromatose 1; achondroplasie).
U.M.F IAŞI
A) LA PROPHYLAXIE PRIMAIRE
La prévention de la Transmission des mutations
1. Conseil génétique → évaluation du risque génétique;
2. Le diagnostic pré-symptomatique (avant la reproduction) chez personnes
saines qui ont des mutations dominantes qui se manifestent tardivement
(ex. ADPKD= la maladie polychistique rénale des adultes avec
transmission AD);
3. Le dépistage des hétérozygotes sains (qui ont des mutations
récessives) → Na + Na = 25% enfants malades;
4. L’évitement des mariages consanguins → ↑ fréquence de la rencontre
des hétérozygotes.
A) LA PROPHYLAXIE PRIMAIRE
2/ La prévention de l’apparition des maladies aux personnes
saines avec Prédisposition génétique.
– La connaissance des facteurs génétiques (gènes) qui
déterminent la PG → recherche;
– L’identification des personnes saines avec PG
ex.:
– L’identification des mutations des gènes BRCA1 et
BRCA2 → PG pour cancer du sein;
– La preuve de l’hyperglycémie provoquée en DZ.
– L’évitement des facteurs environnementaux qui transforment la
PG → maladie.
B) LA PROPHYLAXIE SECONDAIRE
1/ La prévention de la Naissance d’un enfant avec génotype
anormal – chez couples avec risque génétique ↑, par:
•
•
•
•
contracéption volontaire (temporaire/définitive) ± adoption
la fécondation in vitro (FIV) ← donneurs de gamètes,
diagnostic préimplantatoire,
screening et diagnostic prénatal.
B) LA PROPHYLAXIE SECONDAIRE
2/ La prévention des MANIFESTATIONS ou COMPLICATIONS
de la maladie chez un enfant né avec une maladie génétique, par:
– screening néonatal → le dépistage précoce des nouveau- nés
avec génotype anormal mais sans signes cliniques de maladie
en période néonatale (ex., phénylcétonurie);
– diagnostic postnatal précoce;
– diagnostic pré-symptomatique.
C) LE CONSEIL GENETIQUE (CG)
• CG = processus de
communication par qui les
patients et leurs parents avec
risque pour une maladie
génétique sont informés et
conseillés regardant :
– - la maladie et ses
conséquences,
– - les voies par quoi la maladie
peut être ammeliorée ou
evitée,
– - la probabilité (RISQUE) de
l’apparition ou transmission de
la maladie dans la famille.
• Le patient / la famille sont
aidés
• Pour comprendre:
– la maladie: diagnostic,
évolution, les possibilités de
soin;
– la nature génétique - mode de
transmission, la gravité de la
maladie et le risque de
récurrence;
– les options et les alternatives
reproductives;
• Pour prendre une décision
informée;
• Pour avoir la meilleure
correction de la maladie/
risque génétique
D) LE SCREENING DES MALADIES GENETIQUES
• Screening génétique
– L’identification dans une population d’une maladie ou un
génotype anormal (qui ne se manifeste pas cliniquement),
– Nécéssite des méthodes simples, rapides, moins chères mais
avec une sensibilité augmentée,
– Permet le DEPISTAGE des personnes apparement saines qui
probablement ONT la maladies.
D) LE SCREENING DES MALADIES GENETIQUES
• Les tests de screening :
– Ne posent pas le diagnostic de maladie
– Mais identifient un groupe populationnel, a qui on devrait faire
des tests diagnostiques
• Objectifs :
– La prévention des processus pathologiques (dgn+trtm);
– Pour prendre une décision reproductive informée
D) LE SCREENING DES MALADIES GENETIQUES
• Screening de la population :
– Prénatal : ATN, sdr. Down;
– Néonatal : phénylcétonurie; hypothyroidie congénitale.
– Postnatal : personnes saines qui ont des mutations:
•
- hétérozygotes (Na ou X NX a) pour une maladie
récessive fréquente (thalassémie, mucoviscidose;
dystrophie musculaire Duchenne, etc);
•
- dans futur → l’identification de la susceptibilité
individuelle aux maladies communes (médecine prédictive).
D) LE SCREENING DES MALADIES GENETIQUES
• Screening familial :
• Le dépistage précoce de la maladies aux parents sains de degré I –
II d’un malade, pour prévenir l’apparition de la maladie ou pour
prendre une décision reproductive informée
• présymptomatique (ADPKD; hypercholestérolémie familiale,
maladie Huntington; cancer de sein ou côlon);
• Personnes saines avec des an. chromosomiques équilibrées;
• hétérozygotes en maladies récessives (mucoviscidose;
dystrophye musculaire Duchenne)
E) LE SCREENING PRENATAL
• L’identification des Grossesse avec risque génétique / malformatif ↑
• Doit être suivi par l’application des méthodes de diagnostic
invasives, qui ne peuvent pas être utilisés à toutes les grossesses
(risque d’avortement précoce ↑).
• PRINCIPE :
déterminer la concentration des marqueurs biochimiques foetaux
dans sérum maternel + écographie foetale → pour le dépistage
des foetus avec:
• anomalies du tube neural (ATN),
• syndrôme Down (et autres aneuploïdies).
F) LE SCREENING PRENATAL
DU SDR. DOWN (SD)
• INDICATION: chez grossesse avec âge > 35 ans (risque ~ 3‰).
• Mais:
• seulement 5% des grossesses sont aux femmes avec âge
>35 ans
• seulement 25-30% des enfants avec SD ont des mères avec
• âge >35 ans
• Nécessite une extension des SPN à toutes les grossesses
F) Le screening sérique pour
Sdr. Down a 16 semaines de grossesse.
• TRIPLE TEST (TT):
– AFP ↓ - baisses de 25%,
– E3u ↓ - baisses de 25%,
– HCG ↑ - se double.
• TT est positif dans ~ 5 % des grossesses
F) Le screening sérique pour
Sdr. Down a 16 semaines de grossesse.
• Aux grossesses avec test positif → obligatoire AMNIOCENTESE
→ FISH interphasique et/ou caryotype.
• Test faux positif dans 5% des grossesses → foetus normal;
– Les valeurs des marqueurs sont influencés par:
– l’âge de grossesse, le poids de la grossesse, la gémélarité etc..
• Test faux negatif dans 5% des grossesses → foetus avec SD.
F) Le screening sérique pour
Sdr. Down a 16 semaines de grossesse.
• La patiente doit savoir que:
le triple test est seulement un test de screening et NON un de diagnostic
• Les valeurs normales DIMINUENT la probabilité que le foetus soit
trisomique, mais N’EXCLUENT PAS totalement le SD (!!!)
• Le diagnostic CERTAIN peut être établit seulement par
amniocentèse et l’analyse cytogénétique
• Le triple test identifie seulement 60% des enfants avec SD
F) Le screening sérique pour
Sdr. Down a 16 semaines de grossesse.
• Les performances du triple test (60% SD) peuvent augmenter a 70%
si est déterminé un quatrieme marqueur:
l’inhibine A (↓) ou béta-HCG (↑) = quadruple test (QT)
• L’application des tests de screening (TT ou QT) à 16 semaines de
grossesse + 3 semaines pour caryotype → une période longue
d’attente et d’anxiété !!!
G) Le screening sérique pour
Sdr. Down a 12 semaines de grossesse.
• Détection précoce par double test:
– PAPP-A (la protéine plasmatique A associée à la grossesse) ↓
– béta-HCG (sous-unité béta libre de l’HCG) → ↑;
détecte 60% des grossesses avec SD.
• Les résultats peuvent être ameliorés par la détection:
– D’autres marqueurs sériques: l’inhibine A; AFP; E3u
– marqueur sonographique: la clarté nuquale ≥ 3 mm:
– TEST INTEGRE = {PAPP-A + βHCG + inhibine A+ AFP + uE3}
– + clarté nuquale → détection de 80% , avec 3% faux positif
G) Le screening sérique pour
Sdr. Down a 12 semaines de grossesse.
• Détection précoce (trim. I) a
– Des avantages psychologiques
– Des désavantages: frais augmentés.
• Le fait que:
– ¾ des cas de SD sont nés par grossesse jeunes (!)
– Le test integré détecte 80 % des cas
– sont des arguments forts pour la généralisation du test à toutes
les grossesses.
H) LE SCREENING NEONATAL
• Pour MALADIES
MONOGENIQUES:
– fréquentes,
– qui ne peuvent pas être
– diagnostiquées clinique a
la naissance,
– qui ont des conséquences
sévères,
– qui ont un traitement
coûteux
– phénylcétonurie
– L’hypothyroïdie
congénitale,
– La galactosémie,
– L’hyperplasie congénitale
surrénalienne.
– mucoviscidose,
hémoglobinophaties,
dystrophie musculaire
Duchenne, la déficience en
α-1-antitrypsine –
maladies qui NE peuvent
PAS être traitées,
seulement ameliorées +
conseil génétique et DPN.
H) SCREENING NEONATAL
POUR PHENYLCETONURIE (PKU)
• PKU - maladie RA,
• fréquente (1:13.000 n.n),
• Produite par la déficience de phénylalanine-hydroxylase →
– ↑ concentration plasmatique de phénylalanine et de
phénylpyruvate („phénylcétone”),
– ↓ tyrosine.
• La maladie NE peut PAS etre identifiée clinique dans les premiers
mois de vie.
– Sans traitement → RM profond
• Le RM peut être prévenu par une diète pauvre en phénylalanine,
dans les premières semaines de la vie → le niveau sérique de la
phénylalanine presque normal.
H) SCREENING NEONATAL
POUR PHENYLCETONURIE
• Le dosage de la phénylalanine dans une goutte de sang
(spectrophotométrie ou le test Guthrie)
• Tests positifs → DIAGNOSTIC: le dosage quantitatif de la
phénylalanine et tyrosine dans le plasma.
• La sensibilité du test = 95%; spécificité = 100%
I) LE DIAGNOSTIC PRENATAL
• acte medical complexe, qui permet le dépistage du foetus de
nombreuses anomalies congénitales et maladies génétiques
• Assure l’évitement de la naissance d’un enfant avec une affection
génétique ou malformative grave
• Les techniques de DPN sont coûteuses, invasives (risque pour
avortement) mais les bénéfices sont grands
TECHNIQUES DE DIAGNOSTIC PRENATAL
techniques de DPN
Ecographie foetale
• la biopsie des
villosités
chorioniques
• Amniocentèse
période
(semaines)
10 – 18
10 - 12
maladies
Anomalies congénitales
Anomalies chromosomiques
15 - 18
- liquide
ATN (détermination AFP)
- cellules
Anomalies chromosomiques
Maladies métaboliques
(analyses enzymatiques)
Maladies moléculaires (analyses
de l’ADN)
Anomalies chromosomiques
Maladies hématologiques et
moléculaires
• Cordocentèse
18 - 21
BIOPSIE DE VILLOSITES
CHORIONIQUES
AMNIOCENTESE
CORDOCENTESE
S 10 - 12 G
S 15 -17 V
S 17 - 40 G
Risque avortement 2%
Risque avortement
Risque avortement 2-3%
0,5-1%