Transcript A Bout de Souffle : BPCO et Maladie Asthmatique

UN ASTHME OU DES ASTHMES
UN SYNDROME….
Dr Gérard Lamarque
Ghpso Creil
17 avril 2012
Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les
enfants : 10%
Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10%
ENCORE 2000MORTS PAR AN
TABAC : irritant et cofacteur de sensib.
POLLUTION : idem







40% des rhinites évoluent vers un asthme
70% des asthmatiques ont une rhinite
1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme
3/10 des asthmatiques sont des enfants
Un asthme sur deux disparait a 7 ans
A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l
asthme a 7 ans n en ont plus
L hypereactivite bronchique peut disparaitre


Maladie inflammatoire chronique dans
laquelle de nombreuses cellules et
éléments cellulaire jouent un rôle*
Syndrome obstructif reversible
totalement ou partiellement

L’inflammation chronique cause une
augmentation de l’HyperReactivite des voies
aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée,
sifflements, oppression thoracique et toux
réversibles spontanément ou sous ttt
QUESTIONS

Comment affirmer formellement le diag ?

Comment qualifier les états frontières ?
 Qu’est ce qui fait siffler ?
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Prodromes
Crise : dyspnée souvent nocturne, expiratoire,
sifflante (imposant svt position assise), distension
thoracique, sibilants audibles, plsrs mn à plsrs
heures, cédant spontanément ou sous béta 2
stimulants
Phase catarrhale : baisse dyspnée, toux et
expectoration visqueuse perlée (dit de Laënnec !)
Mesure du DEP





Crise d’asthme simple : pas de critères de gravité,
pas de dyspnée intercritique
Plsrs crises dans la même journée : attaque
d’asthme
Crises incessantes : asthme aigu grave
Dyspnée intercritique : Asthme à dyspnée
continue
Asthme instable
Sévérité de l’asthme
Global Initiative for Asthma, 2007
Sévérité
Caractéristiques cliniques avant traitement
Symptômes
Stade 4
Persistant sévère
Stade 3
Persistant modéré
Stade 2
Persistant léger
Stade 1
Intermittent
Continus
Activité physique limitée
Exacerbations
fréquentes
Quotidiens
Utilisation
quotidienne de b2mimétique CDA
Activités affectées
1 fois/semaine mais
<1 /jour
Activités affectées
< 1 fois par
semaine
Asymptomatique
et DEP normal
entre les
Symptômes nocturnes
Fréquents
> 1 fois par
semaine
> 2 fois par
mois
 2 fois par
mois
DEP ou VEMS
 60 % de la
théorique
Variabilité > 30 %
De 60 % à 80 % de la théoriqu >
30 % de variabilite du DEP
 80 % de la théorique
Variabilité : 20-30 %
 80 % de la
théorique
Variabilité < 20
%

Asthme intermittent sévère :
enfants : exacerbations fréquentes et viro-induites
SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES

Mesure objective de l’obstruction bronchique
(VEMS/CVL)

Connaître les meilleures performances possibles du
patient

Mauvaise perception des patients qui surévaluent ou
sous-évaluent leur handicap



Terrain atopique : 80%
Asthme allergique : 69.5%
Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou plutôt
idiopathique
 Agir sur les 2 composantes de l’asthme
Inflammation permanente
Hyper réactivité bronchique
ANTI INFLAMMATOIRES
Obstruction :
- variable dans le temps
- réversible
ß2 MIMÉTIQUES

L’initialisation du traitement

Le renouvellement de traitement

La crise
Les objectifs de la prise en charge ne doivent
pas être minimalistes, il faut :
 obtenir
et maintenir le contrôle des symptômes
 minimiser le besoin en b2-agonistes de courte durée d’action
 prévenir les exacerbations
 limiter les visites en urgence et les hospitalisations
 maintenir une activité normale y compris pour les exercices
physiques
 maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible
la normale
 traiter au prix d’un minimum d’effets secondaires
Global Initiative for Asthma 2007
de
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabagisme passif
Habitat
• Animaux domestiques
Profession
• Infirmière
Antécédents : rhinite, rhinosinusite…
Médicaments
• AINS beta blocants
• Collyres
• Traitement d’une HTA
Reflux gastro-œsophagien
Infections virales
Recrudescence prémenstruelle ?




les anti-inflammatoires par voie inhalée
(corticostéroïdes inhalés)
les broncho-dilatateurs de longue durée
d’action par voie inhalée (bêta2agonistes
d’action prolongée inhalés)
les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
par voie orale
Les associations corticoides inhales +B2LA
Avantages
–
Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des
particules (MMAD = 3 microns) =>
 moins de dépôts oro-pharyngés
 plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc
moins d’effets secondaires locaux
 plus d’efficacité
–
Contourne le problème de la coordination grâce à une valve
Inconvénients
– Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules
de gros diamètre appelées à s’impacter
– Encombrement et coût supplémentaire
– Entretien, apprentissage

Différences
Taille, volume, forme, prix
– Charge électrostatique (moindre si métallique)
– Pas de différence majeure entre les différentes chambre en
terme d’efficacité, mais incompatibilité initiale
–
En pratique
–
–
–
–
–
Respirer calmement dans la chambre
Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)
S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer
tous les 6 mois…)
Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de
produit , turbulence accrue dans la chambre
Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas
de frottement contre la paroi en plastique)
Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ?

Permet de s’assurer d’une efficacité clinique similaire

250 µg de béclométasone suspension
= 200 µg de budésonide
= 125 µg de fluticasone
= 100 µg de béclométasone en extra fines particules
Les associations corticoides inhales + B2LA
Seretide symbicort innovair
Barnes, 1998 ; Busse, 1999 ; Davies, 1993 ; Worth, 2000 ; Fairfax, 2000





Interrogatoire : crises ? difficultés ?
Vérifier l’observance : (Consultation « dans les
délais », ß2 « dans la poche », Manque des
médicaments ?, Crises ?
Vérifier le maniement des formes inhalées
Examen clinique
Renouvellement traitement : recherche de
« la plus petite dose efficace »/paliers de 3
mois
Le contrôle de l’asthme s’évalue
sur les 1 à 4 dernières semaines
Paramètres
Contrôle optimal
Contrôle acceptable
Symptômes diurnes
Aucun
< 4 jours / semaine
Symptômes nocturnes
Aucun
< 1 nuit / semaine
Activité physique
Normale
Normale
Exacerbations
Aucune
Légères, peu fréquentes
Absentéisme professionnel
ou scolaire
Aucun
Aucun
Utilisation de b2-agonistes à
courte durée d’action
Jamais
< 4 doses / semaine
VEMS ou DEP
> 80 % de la théorique
> 85 % du maximum personnel
(idéalement 90 %)
Variation du DEP
CMAJ 1999 ; 161 Suppl. 11
< 15 % de variation diurne
Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de crise
Ajouter si mauvais controle
 singulair

Beta 2 LA
 Doubler la dose de corticoides inhales
Symbicort a la demande dans les asthmes peu severes
Theophyllines omalizumab (xolair)


Evaluer la gravité
. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage
sous-sternal, difficultés à parler
. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs
prédites
. ATCD de crises graves
Traitement
–ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 min
–Aerosols beta2 stimulants + ipatropium
–Si pas de réponse suffisante
 ß2 sc
 Corticoides (1 à 2 mg/kg)
–SURVEILLANCE sur 3heures
–HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation
Importance interet
depistage
Traitement comorbidites
exacerbations
Spirométrie
miniaturisée
PiKo-6®
Vems/Vems6
Spirométrie miniaturisée
PiKo-6®
« Mode d’emploi »
 Porter le PiKo à la bouche en le tenant latéralement
(prendre garde à ne pas obstruer la grille d’aération)
et en écartant le bras du corps.
 Souffler à fond le plus fort possible et le plus longtemps
possible
Efr si vems/cv inf a 70%
Etude BILAN chez
le pneumologue
STADES DE SEVERITE- GOLD 2007
Pourcentage de patients concernés
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
GOLD I
Vems %
>80%
GOLD II
50 a 80%
GOLD III
30 a 50%
GOLD IV
>30%
Comorbidites
idités associées à la
BPCO
Anémie
Atteinte
musculaire
Cachexie
Ostéoporose
Cardiopathie
ischémique
Insuffisance
cardiaque
Diabète
Syndrome
métabolique
Dépression
Etude BILAN chez
le pneumologue
STADES DE SEVERITE- GOLD 2007
Pourcentage de patients concernés
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
GOLD I
GOLD II
GOLD III
GOLD IV
STADE1 CANCER 40%DES CAUSES DE DECES
A TOUS LES STADES 20 A 40 % DE DECES DUS A UNE
PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE
STADES 3 ET 4 MORTALITE RESPIRATOIRE 50 A 60 %
Prévalence d’un trouble ventilatoire obstructif de
19 % à 33% chez les patients
avec une maladie cardiovasculaire
méconnu chez 60% à 87% des patients
Soriano JB,Chest, septembre 2009
Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO,
le risque de présenter un IDM est majoré de
2,27 (1.1-1.47; p=0,03)
(1 IDM /2.513 exacerbations)
Donaldson GC. Chest décembre 2009
Intérêt thérapeutique de la prise
Prise en charge des co-morbidités : prescription de
betablocants
• >200 000 patients
suivis en post-IDM.
• Sous prescription
des bêta-bloquants BPCO
Réduction de mortalité de 40% en post-infarctus
Gottlieb et al N Engl J Med 1998; 339: 489-497
PAS DE CONTRE-INDICATION AUX ΒBLOQUANTS
Choisir un β1 sélectif
SI DÉGRADATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
ET EXACERBATIONS FRÉQUENTES :
Arrêt du traitement ou β1 sélectif
BPCO HOSPITALISÉ POUR EXACERBATION :
garder le βBloquant ?
RECHERCHER LA BPCO CHEZ L’INSUFFISANT
CARDIAQUE
Valeur pronostique de l’état nutritionnel
denutrition
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
I : légère
VEMS : > 80 %
II : modérée
VEMS : 50- 80 %
III : sévère
VEMS : 30- 50 %
IV : très sévère
VEMS : < 30 %
Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale
+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ Bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation
+ Corticoïdes inhalés associés
aux bronchodilatateurs à longue durée
d’action si exacerbations répétées*
• Seuil de VEMS en dessous duquel une association
CSI + b2 LA peut être envisagée si exacerbations
répétées : 50 % à 60 % selon l’association fixe utilisée
± OLD
Si insuffisance respiratoire
Envisager les traitements
chirurgicaux
SEVRAGE TABAGIQUE
 « L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire, quel que soit le stade
de la maladie : c’est la seule mesure susceptible d’interrompre
la progression de l’obstruction bronchique et de retarder
l’insuffisance respiratoire. »*
BRONCHODILATER
 « La bronchodilatation est la pierre angulaire de la prise en
charge symptomatique des patients atteints de BPCO. »**
ACTIVITÉ PHYSIQUE
 « Tous les patients bénéficiant de programmes d’entraînement
améliorent à la fois leur tolérance à l’exercice et les symptômes
de dyspnée, de fatigue. »**
47
* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.
** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.

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Programme multi
discplinaire en externe
ou en sejour specialise
Effort avec un
entrainement en
fonction epreuve d
effort surville par test
de marche
Kine nutrition
psychologue
Activites ludiques et
sportives
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Exercice de 20 minute
par jour ou au moins 3
fois par semane
Au seuil ventilatoire
Cardiofrequencemetre
Sous o2 si desaturation
marche a un rythme
soutenu
RESPICARD
Courbe de dissociation de l'hémoglobine (courbe de Barcroft).