Transcript Pédiatrie Asthme – DESC MU 2012

ASTHME DE L'ENFANT
La crise d'asthme: définition
Accès paroxystique de durée brève .
Les symptômes ,dyspnée, oppression
thoracique, sibilants , toux cèdent
spontanément ou sous l'effet du traitement
Toute crise qui ne répond pas dans
l'heure au traitement par bronchodilatateur
inhalé nécessite un avis médical .
Asthme du nourrisson
Tout nourrisson qui a eu au moins 3 épisodes de
dyspnée sifflante (ou wheezing) quelque soit :
- L'âge de début
- L'existence ou non d'atopie
- Les causes favorisant le wheezing ou la
fréquence des crises
L'enfant asthmatique aux urgences(I)
Interrogatoire
1.
2-
Asthme non connu
Antécédents de bronchiolites
Antécédents familiaux ou personnels d'atopie
Si l'asthme est connu :
Traitement de fond ?
Traitement de la crise
Fréquence des crises
Bilan allergologique
L'enfant asthmatique aux urgences(II)
Particularités de l'examen clinique
• Polypnée expiratoire plutôt que bradypnée.
• Signes de lutte : tirage sous costal , sus sternal,
sus claviculaire , battement des ailes du nez .
• Distension thoracique .
• Râles sibilants diffus.
• DEP de réalisation difficile
L'enfant asthmatique aux urgences (III)
Recherche de signes de gravité
• Antécédents d'état de mal asthmatique
• Signes cliniques de gravité :
. Pâleur , sueur ,agitation , troubles de la
conscience
. Irrégularité respiratoire
. Thorax bloqué , parole impossible
. Abolition du murmure vésiculaire
. Tachycardie , hypo TA
. Emphysème sous cutané sus claviculaire
Valeurs normales chez l'enfant
Fréquence respiratoire
Fréquence cardiaque




2 à 12 mois
1 à 2 ans
2 à 8 ans
<
2
1
6
2 mois
à 12 mois
à 5 ans
à 8 ans
< 60 /mn
< 50 /mn
40/mn
30/mn
< 160 /mn
< 120 /mn
< 110 /mn
Intensité des crises
• Crise légère
• Crise modérée
• Crise sévère :asthme aigu grave (état de mal
asthmatique)
• Urgence vitale
• DEBITMETRE DE POINTE
Crise Légère
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Elocution normale
Coloration rose
FR normale
Pas de détresse respiratoire, pas de signes de lutte
Sibilants modérés en fin d'expiration
F C normale
Réponse conservée aux béta 2
DEP > 75 %
PaCo2 : hypocapnie
SaO2 > 95%
Dyspnée à l'effort
Crise modérée
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyspnée à la parole , peut dire des phrases
Marche difficile
Coloration : pâle
Comportement agité
Sibilants + Toux
FR augmentée
FC augmentée
Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
50% < DEP < 75%
90% < SaO2 < 95%
PaCo2: hypocapnie
Réponse conservée aux Béta 2
Crise sévère
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyspnée au repos , reste assis
Sibilants rares
MV diminué ou inexistant.
Détresse respiratoire franche (signes de lutte ++++) Cyanose
Activité impossible , troubles de l'élocution
Chute de la TA 68/36 de 3 à 5 ans
78/41 de 7 à 8 ans
82/44 de 10 à 11 ans
Faible réponse aux Béta 2 .
DEP = 50%
SaO2 < 90%
PaCo2 : Normocapnie , Hypercapnie
Urgence vitale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyspnée majeure ou ne lutte plus
Elocution absente
Coloration cyanosé , sueurs
Somnolent , confus
FR très augmentée , pauses respiratoires
Signes de lutte : thorax bloqué
Silence auscultatoire
FC : bradycardie ou collapsus
Sa O2 < 91 % sous O2
PaCo2 : acidose hypercapnique
Examens complémentaires

Radio thoracique : si crise sévère ou première crise .
 Gaz du sang : pour surveiller la capnie
en veineux. (Pco veineux - 5 = Pco artériel )

Ionogramme: si perfusion ou nébulisation très
rapprochées de salbutamol ( kaliémie).
Evaluation de la gravité de la crise d'asthme
Sévérité
Légère
Modérée
Sévère
Urgence vitale
Dyspnée
A l'effort
A la parole
Au repos reste assis
Majeure ou ne lutte pas
Elocution
Normale
Peut dire des
phrases
Peut dire des mots
Absente
Coloration
Rose
pale
Cyanose discrète
Cyanose et sueurs
Comportement
Normal
Agité
Agité
Somnolent ou confus
FR
Normale
Augmentée
Très augmentée
Pauses respiratoires
Signes de lutte
Absents
Légers
Intense
Thorax bloqué
Sibilants
Modérés en fin
d'expiration
Pendant toute
l'expiration
Aux 2 temps
Silence
FC
Normale
Un peu augmentée
Très élevée
Bradycardie ou collapsus
SaO2
> 95%
91 à 95%
< 91%
< 91% sous O2
PaCo2
Hypocapnie
Hypocapnie
Normo ou hypercapnie
Acidose hypercapnique
Réponse aux Béta 2
Rapide et stable
brève
Médiocre
DEP après Béta 2
> 80%
60 à 80%
< 60%
Toux spasmodique
=
Equivalent d'asthme
Retour à domicile ou Hospitalisation ?
•
•
•
•
•
•
Durée d'observation de 1 heure minimum . Idéal 4 heures
DEP > 70%
FR < 30/mn ( enfant > 5 ans )
Absence de tirage ,de battements des ailes du nez
SaO2 > 92% sous air
Possibilité pour l'enfant de dire qu'il se sent bien ,compréhension par les
parents du traitement .
•
Hospitalisation :

Nourrisson : hospitalisation plus facile

SaO2 < 91% persistant 4 heures après la prise en
charge avec un score clinique élevé .
TRAITEMENT DE L'ASTHME
Les béta 2 mimétiques
• Salbutamol :
Aérosol doseur :
Nébulisable :
Injectable :
• Terbutaline :
Ventoline
Ventoline :
100 micro grammes/bouffée
Ventoline unidose
2,5mg / 2,5 ml
5 mg / 2,5 ml
Salbumol fort
5 mg dans 5 ml
Bricanyl
Poudre sèche :
Bricanyl turbuhaler
Solution Nébulisable :
Bricanyl unidose
5 mg dans 2 ml
Injectable
Bricanyl SC ou IV
0,5 mg dans 1 ml
:
Babyhaler : moins de 3 ans
Aerochamber de 3 ans à 7 ans
Poudres sèches > 7 ans
Les anti cholinergiques
• En association avec les BDCA dans les nébulisations
précoces .
• Bromure d'ipratriopium (Atrovent )
Atrovent Enfant < 10 ans
Atrovent adulte > 10 ans
Les corticoïdes

Prednisone (Cortancyl) et Prednisolone
 1 à 2 mg /kg/ jour (max 60 mg) sur 5 jours
 Per os = IV (Methylprednisolone)
(Solupred)
Les antibiotiques
• Pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .
• Quand il est infectieux le facteur déclenchant est viral .
Le rôle des bactéries est de 4%
Les mucolytiques
Ils n'ont pas d'indication dans la crise d'asthme aigue .
L'adrénaline
• Une seule indication :
anaphylactique .
• Toujours en IM
:
la crise d'asthme avec choc
0,01 mg / kg
Aminophylline
En seconde intention
• Dose de charge : 6 à 10 mg/min
• Dose d'entretien : 0,5 à 0,9 mg/kg/h
Taux sériques entre
5 à 15 micro grammes /ml
Traitement de la Crise légère
Béta 2 adrénergique :
 2 bouffées toutes les 4 heures pendant 2 à 3 jours .
 Puis 2 bouffées toutes les 6 heures pendant 2 à 3 jours
.
 Puis 2 bouffées matin et soir pendant 3 jours .
Traitement de la crise modérée
Béta 2 adrénergique 1 bouffée / 2 kg (min 4 max 15 Bf)
5 mn
1.
Amélioration
ß 2 : 2 bouffées X 4 /jour
5 à 8 jours
Pas d'amélioration :
Béta 2 : 1 bff / kg (max 20)
puis
Béta 2 : 1 bff / kg (max 20)
Sur une heure
2.
Pas d'amelioration
+ corticoïdes per os 2mg / kg / j
Ou nébulisation
Puis Béta 2 : 2 bff X 6 /j 4 jours +
Corticoïdes 4 jours
Puis Béta 2 : 2 bff X4 /j 4 jours
Puis Béta 2 : 2 bff X 2 /j 4 jours
Traitement de la Crise sévère (I)
•
•
•
Nébulisation de béta 2 adrénergiques + Bromure d'ipratropium
Corticoïdes per os
2mg / kg (max 60mg)
O2 nasal pour SaO2 > 95%
Béta 2:
Terbutaline (Bricanyl)
5 mg / 2 ml
Dose
1ml
Poids < 16 kg
2 ml
Poids > 16 kg
Salbutamol (Ventoline) 2,5 mg / 2,5 ml (< 16 kg)
5 mg / 2,5 ml
(>16
kg)
Bromure d'ipratropium (Atrovent)
Dose enfant 0,25 mg / 2 ml
(avant 10 ans )
Dose adulte 0,50 mg / 2ml ( après 10 ans )
3 à 6 aérosols à 15 minutes d'intervalle
Traitement de la Crise sévère (II)
• Nébulisations en continu avec 7L d'O2 .
• Hyperhydratation
2 l /m2 B 27 (+ KCL si Salbu IV)
• Solumédrol dose de charge 2mg / kg
puis
0,5 à 2 mg/kg /6 heures
• Puis Salbutamol IV si résistance aux béta 2.
1 ampoule = 5 ml = 5 000 γ
Dose de charge
5 γ / kg sur 20 min
puis
1 à 2 γ / kg/ min
( jusqu'à 5γ / kg / min )
Asthme aigu très grave
•
•
•
•
: Intubation si VNI impossible
Remplissage vasculaire ( sérum physio 10 à 20 ml /kg en qq mn )
Kétalar (Kétamine) 4mg/kg action bronchodilatateur
Associer Diprivan si sédation difficile
Célocurine
EVALUATION DE LA CRISE
ET LA REPONSE AU TRAITEMENT H1
Excellente réponse au traitement
Pas de détresse respiratoire
Examen normal
Réponse incomplète au traitement
50 % < DEP/VEMS < 70 %
DR persistant
Oxygéno-dépendance
Mauvaise réponse au traitement
Persistance des signes cliniques
Patient haut risque
DEP/VEMS < 50 %
Normo-hypercapnie
Crise grave
Retour à domicile
Β2 à poursuivre
7 – 15 J
Poursuite des corticoides oraux
si prescrits
Discuter traitement de fond
selon ATCD
Intensifier β2 fortes doses répétées
Ajout ipatropium
Corticoides oraux si non donnés
Intensifier β2 fortes doses
Continues ou IV
Aminophylline IV
Evaluation à H4
pour décision
d’hospitalisation
Hospitalisation ou
réanimation
Traitement à la sortie
Pas de
corticoïdes oraux
A déjà un
traitement
de fond
Poursuivre
+
ß2 pendant 7 - 15 j
Pas de traitement
de fond
ß2 pendant 7 - 15 j
Corticoïdes oraux
A déjà un traitement
de fond
Pas de traitement
de fond
Asthme contrôlé
Asthme
mal contrôlé
ATCD asthme
ou
Crise grave
Pas ATCD
ou
Crise légère
modérée
Poursuivre
mêmes doses
Renforcer
le traitement
de fond
Ttt de fond
3 mois
minimum
Réévaluer
à
J7 - J15
Les plans d'action à domicile ou à l'école
Ecole de l'asthme
Education +++++