Transcript Asthme

Plan du cours
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Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle
Epidémiologie
L’asthme au quotidien
La crise d’asthme: signes et traitement
Facteurs déclenchants et/ou aggravants
L’asthme en état stable: stades et traitement
Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002)
• L’asthme est une maladie chronique inflammatoire
des voies aériennes
• Chez les sujets prédisposés, cette inflammation
provoque des épisodes récidivants de:
– Toux
– Sifflements
– Blocages thoraciques
– Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au
petit matin)
• L’inflammation est associée à une obstruction qui est
souvent réversible, spontanément ou sous traitement
• L’inflammation entraîne une hyper-réactivité de voies
aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les
irritants (chimiques, tabac), l’air froid ou l’exercice
Définition anatomo-pathologique
Réponse immédiate:
Survenue rapide et brève
Constriction bronchique
Bronche saine
Réponse retardée:
Survenue lente et plus
longue
Inflammation bronchique
Contraction bronchique
L’obstruction bronchique est due
à 3 phénomènes:
La broncho-constriction:
de survenue rapide, durée brève
liée à la contraction des muscles lises bronchiques
traitée par les bronchodilatateurs
l’oèdeme inflammatoire de la muqueuse
survenue plus lente (qques heures)
Durée plus longue
Traité par les anti-inflammatoires stéroïdiens
L’hypersécrétion d’un mucus épais
survenue lente et de durée plus longue
Définition fonctionnelle
respiratoire (EFR)
L’asthme est:
• un trouble ventilatoire obstructif (diminution
du débit gazeux dans les voies aériennes lors
de l’expiration liée à la broncho-constriction)
aigü et réversible
• conséquence d’une hyper-réactivité
bronchique
Trouble ventilatoire obstructif:
pendant la crise
Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde)
et du rapport VEMS/CV
Baisse du DEP mesuré à l’aide d’un débitmètre de pointe
débit
DEP normal
DEP diminué
temps
Débitmètre de pointe
L’hyper-réactivité bronchique:
comment la mesurer?
• C’est la capacité des bronches de réagir plus
précocément et plus fortement lorsqu’elles sont
stimulées
• Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests
de provocation à l’histamine ou la métacholine pour
calculer la dose de produit nécessaire pour faire
diminuer le VEMS de 20%
• Si la fonction respiratoire est altérée: test de
réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du
VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par
rapport au VEMS théorique)
Epidémiologie
• 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en
France
• En augmentation,enfant et adulte jeune(modification
de l’environnement,pollution,tabagisme);urbain
• Sous diagnostiqué
• Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des
patients de plus de 45 ans (plus de
femmes);globalement stable.
• Asthme
Maladie d’origine
multifactorielle,survenant chez des
sujets prédisposes
sous l’influence de fact.favorisants
Fact.prédisposants
• 1.Atopie:aptitude à produire une quantité
anormale d’AcIGE en reponse à
• une exposition à des allergènes de
l’environnement.
• Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3
fois sup.d’avoir un enfant asthmatique.
• Influence du sexe:G sup.F(age de 10 ans)et la
femme à la ménopause
• Racial
Fact.favorisants
• Pneumoallergènes domestiques:Acariens;origine
animale(chat,chien,rongeurs);moisissures
• Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence
saisonnière.
• Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière
de bois ou mec.irritatif:désinfectants
• Alimentaire:conservateurs,colorants
• Medicamenteux:Aspirine
• Reflux GO
Fact.aggravants
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-tabagisme
-pollution domestique:cuisson,chauffage
-infections virales
-poids de naissance inf.à 2,5 Kg
-pollution atmosphérique industrielle
L’asthme au quotidien: 3 situations
• La crise: qqes minutes à qqes heures
• L’après-crise (phase post-critique): le malade est sorti
de la crise mais n’a pas retrouvé son état de base;
qqes heures à qqes semaines
• L’état stable (phase intercritique): pendant lequel le
malade n’est pas en crise;EFR normale
• Pour apprécier la gravité d’un asthme, il faut connaître:
– La fréquence et la sévérité des crises
– L’état clinique et fonctionnel lors de l’état stable
La crise d’asthme
• Signes cliniques:
– Dyspnée (= essoufflement)
– Toux sèche
– Sifflements (sibilants) intra-thoraciques
• Déroulement habituel de la crise
toux sèche
dyspnée sibilante
toux grasse
expectoration perlée
fin de crise
Elements:caractère récidivant ET fact.déclenchants
stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections
Asthme aigü grave (état de mal
asthmatique)
• Crise d’asthme sévère si:
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Malade gêné pour parler, se lever
Orthopnée
Fréquence respiratoire > 25/mn
Fréquence cardiaque > 110/mn
Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires), cyanose, sueurs
– Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire
– DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)
Critères d’asthme instable
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-augmentation de la fréquence des crises
-moindre sensibilité des crises au ttt
-grande variation diurne de l’obstruction br.
-aggravation au petit matin
-augmentation progressive de la
consommation de beta2 agonistes
Diagn.différentiel
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1.oedeme pulmonaire
2.exacerbation d’une BPCO:TVO fixée
3.dyspnée laryngée ou trachéale
4.autres:sarcoidose,pneumopathie
d’hypersensibilité,parasitose
Classification de la sévérité
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-fréquence des symptomes
-la consommation médicamenteuse
-la fonction pulm.de base
-la variabilité dans le mois précédent
Niveau 1:Asthme intermittent
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-symptomes brefs:inf.a 1/semaine
-asthme nocturne:inf.a 2/semaine
-asymptomatique entre les crises
-VEMS ou DEP:sup.à 80%
-variabilité inf.à 20%
Niveau 2:Asthme persistant léger
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-symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour
-affectent les activites et le sommeil
-asthme nocturne sup.à 2/mois
-VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité 2030%
Niveau3:asthme persistant modéré
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-symptomes sup.à 1/jour
-affectent les activités et le sommeil
-asthme nocturne sup.1/semaine
-VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité
sup.à 30%
Niveau4:Asthme persistant sévère
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-symptomes permanents
-asthme nocturne fréquent
-activités physiques limitées
VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité
sup.à 30%
Traitement de fond
• -après contrôle des facteurs favorisants et
déclenchants
• -la cible est l’inflammation et la
bronchoconstriction des voies aériennes
Le contrôle des facteurs favorisants
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-éviction des allergènes
-lutte contre le tabac
-arrét d’un ttt.contre-indiqué:beta bloquant,AINS)
-ttt.des foyers infectieux:ORL,sinus,bronchique
-ttt.d’un RGO
-désensibilisation
-les antihistaminiques:pour les manifestations
atopiques genantes
• -ttt.local d’une rhinite allergique
Médicaments
1.Anti-inflammatoires inhalés:
• -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour
• -corticoides
inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone
).HRB!
2.Bronchodilatateurs
• -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue
durée(salmeterol,formoterol)
• -théophylline à libération prolongée
• -anticholinergiques(atrovent)
3.corticothérapie orale
Traitement de la crise d’asthme
• Crise sans signes de gravité:
– Bronchodilatateur béta-2 agoniste de
courte durée d’action: salbutamol
(ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*)
– Si insuffisant: le patient doit consulter son
médecin traitant
• Pour traitement: cortisone / antibiotiques..
• Pour éventuelle hospitalisation si signes de
gravité
Traitement de la crise d’asthme
• Crise avec signes de gravité:
– Oxygène
– Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée
d’action: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline
(BRICANYL*) par voie d’aérosol (nébulisation)
– Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium
(ATROVENT*)
– Corticostéroïdes injectables ou per os
– Prise en charge du facteur déclenchant (infection)
L’asthme en état stable:
les stades de sévérité clinique (GINA)
Sévère:
Symptômes quotidiens jour + nuit
VEMS < 60%
Modéré:
Symptômes quotidiens
+1 réveil nocturne/semaine
VEMS entre 60 et 80%
Intermittent:
< 1 /sem
Crise brève
VEMS > 80%
Léger:
< 1 /jour
+ 2 réveils nocturnes/mois
VEMS > 80%
Variabilité du DEP > 20%
L’asthme en état stable: le traitement
• Le traitement non médicamenteux
– Prévention des facteurs aggravants:
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Tabac, irritants
Éviction des allergènes
Éviction de AINS si nécessaire
Traitement du RGO et de la sinusite
– Education thérapeutique
• Apprentissage des sprays, DEP
• Gestion de la crise
L’asthme en état stable: le traitement
• Traitement médicamenteux
– Corticoïdes inhalés: traitement de
référence de l’asthme
– Broncho-dilatateurs: de courte et longue
durée d’action
– Anti-leucotriènes
– Cromones et théophylline: moins souvent
utilisés
Niveaux de controle
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-symptomes diurnes
-limitation des activités
-symptomes nocturnes,réveils
-consomation de ttt de secours
-fonction pulmonaire
-exacerbations
Asthme:controlé,partiellement controlé et non
controlé(3 caracteristiques)
Atteindre et maintenir le contrôle
• 1.Controlé:trouver la plus faible charge
thérapeutique
• 2.Partiellement controlé:envisager
d’augmenter la charge therapeutique pour
ameliorer le controle
• 3.Non controlé:augmenter la charge
thérapeutique jusqu’au contrôle
• 4.exacerbation:traiter l’exacerbation