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Asthme et Allergie
Dr JM Perotin-Collard
Service des Maladies Respiratoires
Asthme: définition




Maladie inflammatoire chronique bronchique
 Mastocytes, éosinophiles, Lymphocytes T
Obstruction bronchique totalement réversible spontanément
ou sous traitement
Dyspnée expiratoire, sibilants, toux ou réveils nocturnes,
oppression thoracique
Hyper réactivité bronchique
Diagnostic


TVO (VEMS/CV <70%)
réversible par β2 agoniste
Tests de provocation bronchique:
Métacholine
Sévérité
Contrôle
Traitement
Asthmes difficiles

Asthmes difficiles à contrôler


Faux asthme?





corticothérapie orale > 6mois/an ou inhalée à forte dose
BPCO
Emphysème +/- déficit en α1anti-trypsine
Corps étranger
Insuffisance cardiaque
Facteurs de non contrôle?






Tabagisme
RGO
Rhinite et sinusite
Facteurs professionnels et environnementaux
Observance
Technique de prise des traitements inhalés
1- Immunothérapie sublinguale
2- Traitement anti IgE
3-Asthme professionnel
1- Immunothérapie sublinguale
Yohan, 22 ans
• Rhinoconjonctivite perannuelle
depuis 5 ans
• Depuis quelques mois
– toux nocturne
– opression thoracique
– sibilants à l'effort
– asthénie
• EFR normales
• Prick-tests:
– D pteronissinus et D
farinae
• IgE totales élevées
• Ttt symptomatique:
– Mesures d'éviction
– Corticothérapie nasale et
inhalée
– Antihistaminique
Yohan, 22 ans
• Réevaluation:
– Disparition des symptômes respiratoires
– Persistance d'une rhinoconjonctivite moins intense et de
l'asthénie
– Désensibilisation spécifique pour acariens D pter D farinae 50/50
par voie sublinguale
– Diminution progressive du traitement symptomatique
ITSL: Comment ça marche?
• But: induire une tolérance
spécifique à long terme par
l'utilisation de doses croissantes
d'allergènes
• Atopique: Réponse Th2 par les
LT CD4 spécifiques de
l'allergène
– Sécrétion d'IgE par les LB
– Recrutement des
mastocytes, basophiles et
éosinophiles
• Médiateursde
l'inflammation
• ITSL:
–  IgE,  IgG4 et IgA
 Inhibition de l'activation
cellulaire, compétition avec
IgE pour la fixation à
l'allergène
– Orientation LT  Treg
 Tolérance pour l'allergène
spécifique.
ITSL: Comment ça marche?
IT: Pourquoi?
• Prévalence élevée:
– Rhinite allergique: 31%, asthme 6,7%
• Recommendations:
– Eviction allergenique
– Traitement symptomatique
– Immunothérapie spécifique
•
Indication des IT:
– rhinoconjonctivite et asthme allergiques (acariens, pollens)
– Allergie systémique aux venins d'hyménoptères
• 3 à 5 ans
ITSL: Pourquoi?
• Voie sublinguale:
– Efficace
– Peu d’effets indésirables
– 70% des IT pour allergies respiratoires en France
– Observance
• Et dans l’asthme?
– Prévient le développement de nouvelles sensibilisations
– Prévient l’asthme chez les patients avec RA
– Diminution des symptômes de l’asthme et des traitements
– Amélioration fonctionnelle et de l’HRB
– Jusqu’à 4 à 5 ans après l’arrêt de l’ITSL
ITSL : En pratique?
• Présentation
– Solution (monodoses ou flacons doseurs)
– Comprimés à dissolution lente (1 à 2 minutes) en contact avec la
salive
• Pour 1 ou 2 allergènes principalement
– Possibilité de mélanges à la carte
• Dosage:
– Phase croissante 4 à 6 semaines
– Puis dose d’entretien = maximale tolérée.
• Durée:
– 3 à 5 ans
ITSL
• Meilleur rapport bénéfice / risque que ITSC
• Perspectives:
– formules mucoadhésives
– adjuvants
– antigènes recombinants
2- Traitement anti IgE
Place de l’Omalizumab
Jean-Pierre, 65 ans
• Diagnostic d’asthme à 34 ans
• Tabagisme sevré, RGO traité
• Sensibilisation aux acariens et
graminées
• 2000µg/j beclomethasone +
aérosols, bonne observance
• Nombreuses exacerbations
avec hospitalisations
• IgE 568UI/ml
• VEMS 70%
• Omalizumab 07/2007
– 750 mg/mois
• Tolérance correcte
– Céphalées
• À 16 semaines:
– Diminution de la
corticothérapie inhalée
1000µg/j
• À 2 ans : 1 exacerbation
Omalizumab (Xolair®)
DA Moneret-Vautrin
Omalizumab (Xolair®)
DA Moneret-Vautrin
Indications / Prescription
• Asthme persistant sévère
nécessitant de fortes doses de
corticoïdes inhalés
• Au moins 2 exacerbations
sévères dans l’année
• VEMS <80%
• Sensibilisation pour un
pneumallergène perannuel
• IgE tot >30 UI/ml
• Prescription initiale hospitalière
• Posologie en fonction du taux
d’IgE et du poids du patient
• Injection SC toutes les 2 ou 4
semaines
• Surveillance après chaque
injection
12 patients (2006-2009)
• 50 ans, Ratio H/F 0,5
• Facteurs de non contrôle:
•
•
•
•
RGO 42%
ORL 50%
Surpoids 50%
Terrain anxio-dépressif
58%
• Antécédents :
• asthme aigu grave 83%
(n=10)
• hospitalisation en
réanimation 25% (n=3)
• intubation trachéale 8%
(n=1)
• VEMS moyen 55%
• Asthme non contrôlé:
– >4 exacerbations / an
– Score de Juniper : 3,125
– Corticothérapie orale au long
cours: 1/3 patients
– Corticothérapie inhalée:
2716 μg/jour, 10 bouffées de
salbutamol par jour
Résultats
• Effets indésirables rares:
– céphalées (n=3)
– réactions au point
d'injection (n=2)
• Réponse objective sur le
contrôle :
– Score de Juniper
– Nombre d’exacerbations
– Posologie de corticothérapie
• Pas de modification du VEMS
• A 16 semaines :
– 50% patients : asthme
contrôlé ou partiellement
contrôlé
– 50% patients : asthme non
contrôlé
• A 32 semaines:
– 2 répondeurs tardifs
• Aucun facteur prédictif de
réponse objective au
traitement
Ac anti IgE
• Réponse clinique objective pour 67% des patients traités
à 32 semaines.
• Pas de bénéfice chez les non répondeurs au delà de 32
semaines.
• Répondeurs: traitement 3 à 5 ans. Persistance de la
réponse clinique à l’arrêt du traitement?
• Autres indications en étude
3-Asthme professionnel
Définition
Epidemiologie

2 à 15% des asthmes sont d’origine professionnelle

200 cas/an indemnisés au régime général
70 cas/an indemnisés au régime agricole

Non déclaration ++

Métiers à risque
Métiers à risque

Boulanger/Patissier: 20% des asthmes prof


Santé : 10%


Isocyanates
Travailleurs du bois: 5%


Persulfates alcalins
Peintres: 8%


Latex, aldéhydes
Coiffeur: 8%


Farine de blé, seigle, enzymes
Bois sensibilisant, isocyanates des vernis, formaldéhyde
Agent d’entretien: 5%

Acariens, latex, amoniums quaternaires des détergents
Facteurs de risque

Niveau d’exposition



Agent sensibilisant



Sensibilisation aux allergènes de HPM: céréales,, enzymes, latex
naturel, animaux de laboratoire
Boulanger++
Rhinite professionnelle


Animaliers, isocyanates, sels de platine, fabrication lessive
Terrain atopique


Niveau moyen d’exposition
Pics d’exposition intense
Précède asthme
Tabagisme

Sels de platine (x5)
Diagnostic

Est-ce un asthme?

Quel agent potentiellement responsable?

Responsabilité de cet agent?
Est-ce un asthme?


Asthme?
 Signes cliniques
 Facteurs de risque
 HRB (EFR, TPB Métacholine)
Asthme professionnel?
 Délai entre l’exposition et les symptômes
 Aggravation sur le lieu de travail
 DEP :
 6 mesures par jour au travail et en dehors
 >15 jours
Quel agent potentiellement
responsable?

Poste de travail

Substances utilisées

Environnement professionnel proche

Prélèvements sur le lieu de travail
Responsabilité de cet agent?
• Tests cutanés
– Extraits natifs ou
commerciaux
– Substances animales ou
végétales de HPM
– Sensibilisation!!
• Dosages IgE spécifiques
– Latex, céréales, alpha-amylase,
ammoniums quaternaires,…
Responsabilité de cet agent?

Test de provocation bronchique spécifique

Non obligatoire ++
 Réalisé en cabine, conditions
strictes de sécurité
 Exposition progressive,
surveillance 8 heures après test
 Positif si
 chute du VEMS >20%
 chute du DEP >50%
 élévation des résistances
bronchiques >100%
Orientation de l’adolescent asthmatique
Orientation de l’adulte asthmatique
Cas cliniques
Femme 29 ans






Tabac 15 cig/j
Pas atcd atopique
Employée chez un fournisseur de fleurs
Éternuements, rhinite, toux, sifflements, dyspnée lors
du nettoyage des œillets dans le magasin de fleurs
Pas de symptômes avec les autres fleurs.
Pas de symptômes en vacances.
Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.

Test Métacholine HRB+

Extrait de pétale et de tiges (fleurs fraîches)




Tests cutanés par prick test +
IgE spécifiques +
Test de provocation spécifique avec l’extrait +
Diagnostic d’asthme professionnel lié aux œillets.
Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.
Homme 27 ans


Apprenti boulanger depuis l’âge de 16 ans, artisan depuis 3
ans dans un petit village
Terrain atopique:





rhinite
sensibilisation aux chats et acariens
atopie familiale
Pas de tabagisme
Depuis 5 à 6 ans modification des symptômes:
 majoration de la rhinite
 apparition d’une conjonctivite
 Toux et oppression thoracique depuis quelques mois



Facteurs favorisants:
 Atopie: risque de sensibilisation à la farine et alpha
amylase
 Tabac: controversé
Exposition:
 Boulangerie artisanale > boulangerie modernes
Produits utilisés nombreux
Bilan chez un boulanger

Allergologique





Batterie standard de terrain atopique
Systématiquement: farine de blé, amylase fongique
Selon les cas: acariens de stockage, proteines de lait, œuf,
saccharomyces, blattes, ephestia, souris, charançon, penicillium, autres
farine et graines (seigle, fève, soja, sarrasin, sésame, lupin)
Prick test > IgE spécifiques
Respiratoire:



Rx thorax
Examen ORL
EFR avec réversibilité
Homme 27 ans


RX thorax normale
EFR:



Tests cutanés:




VEMS 75% de la théorique
gain de 15% après ventoline
+ à D pter, D far, pollens de graminées
+ farine de blé et farine de seigle
+ alpha amylase
IgE spécifiques


35.2U farine de blé
20.6 alpha amylase
 Sensibilisation
farine de blé et alpha amylase
Asthme allergique professionnel par sensibilisation à la
farine de blé et à l’alpha-amylase fongique