Bronchite aiguë

La

bronchite aiguë

banale, bénigne.

est une maladie Son diagnostic est purement clinique.

Signes évocateurs de bronchite aiguë: -

toux, parfois précédée d'infection des voies respiratoires supérieures,

-

quelquefois accompagnée d'une sensation de brûlure rétrosternale fièvre inconstante, généralement peu élevée

-

auscultation normale ou signes bronchiques diffus (ronflants et/ou sibilants)

Bronchite aiguë

ETIOLOGIE Bronchite aiguë

:

chez le sujet sain

– virale dans près de 90 % des cas (rhinovirus surtout) ; – quelquefois due à

Mycoplasma Pneumoniae

ou

Chlamydia Pneumoniae )

– Surinfection (fumeur +++) : -pneumocoque

Bronchite aiguë

ANATOMO-PATHOLOGIE

État inflammatoire aigu (souvent descendant : rhino pharingo-laryngo trachéo-bronchique) de la muqueuse des voies aériennes, de la trachée aux bronchioles qui se traduit :

au niveau des bronches

• larges destructions épithéliales pouvant aller jusqu'à l'ulcération de la membrane basale • hypersécrétion séro-muqueuse • œdème inflammatoire avec infiltration de polynucléaires • restitution

ad integrum

dans pratiquement tous les cas, mais en quelques semaines

Bronchite aiguë

ANATOMO-PATHOLOGIE au niveau des bronchioles

• -obstruction liée à difficultés d'épuration de sécrétions visqueuses • -œdème inflammatoire

Bronchite aiguë : conséquences pratiques

• -augmentation de la sensibilité bronchique aux agressions extérieures, en particulier bactériennes, avec risque de surinfection • -augmentation de la réactivité bronchique - râles sibilants surtout chez l'enfant

Bronchite aiguë

•

FORMES CLINIQUES

-les

bronchites aiguës

phases surviennent plutôt au printemps ou en automne, en cas isolés ou en petites épidémies commencent le plus souvent par une atteinte des voies aériennes supérieures puis "descendent sur les bronches" évoluent habituellement en deux A. La phase sèche, initiale:

1.

signes généraux

fièvre (> 38°C) constante si virus grippal rhinovirus céphalées ; -myalgies ; malaise général ou adénovirus, rare si

Bronchite aiguë

A. La phase sèche, initiale: • 2.

signes fonctionnels respiratoires

– toux sèche, quinteuse, quelquefois épuisante (insomniante) – dyspnée – douleurs rétro-sternales à type de brûlures, exagérées par la toux • 3.

signes physiques

: • -rares, quelquefois des râles sibilants;

Bronchite aiguë

B. La phase humide: • 1. disparition des signes généraux et de la dyspnée • 2. toux grasse avec expectoration séro-muqueuse puis quelquefois muco-purulente • 3. quelques râles ronflants ( ronchi ) •

BRONCHITE AIGUË

:

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : Habituellement aucun

• Radiographie thoracique – normale (bronchite pure) • Bactériologie inutile • Virologie n'a d'autre intérêt qu'épidémiologique • EFR : normale/réduction fréquente du VEMS; • hyper-réactivité bronchique se normalisant en 5 à 6 semaines

Bronchite aiguë

LE PROGNOSTIC:

– bon, mais il sont longues a guerir, surtout chez les tabagiques; – Elles peuvent par leur gravite et leur repetition, favoriser l’apparition d’une bronchite chronique.

ASTHME

L'asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes

. Cette inflammation -rend les

réactives voies aériennes sensibles

) froid ou l'exercice. (

hyper

à des stimuli tels que les allergènes, les irritants chimiques, la fumée de tabac, l'air -provoque des

épisodes récidivants

de

toux, sifflements,

thoracique, blocage (oppression)

difficultés respiratoires

.

ASTHME

Quand elles sont exposées à ces stimuli les voies aériennes peuvent – se

contracter

, – s'

œdématier

, – se

remplir de mucus

, et progressivement, – se

remodeler

ASTHME

• L'

obstruction bronchique

est

réversible

qui en résulte soit spontanément, soit avec un traitement.

• Quand le traitement de l'asthme est adéquat, l'inflammation peut être réduite dans le long terme, les symptômes peuvent habituellement être contrôlés et la plupart des problèmes liés à l'asthme prévenus.

ASTHME

Crise d'asthme simple (légère à modérée)

• Signes cliniques: TOUX SÈCHE -ESSOUFFLEMENT PAROXYSTIQUE -SIFFLEMENTS

ASTHME

Déroulement habituel de la crise • TOUX SÈCHE –DYSPNÉE, SIBILANTE TOUX GRASSE -EXPECTORATION (PERLEE) -FIN DE LA CRISE La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes.

C'est pourquoi la toux sèche, quinteuse, paroxystique peut être une crise d'

asthme

.

ASTHME

Crise d'asthme sévère

malade gêné pour se lever ou parler, avec orthopnée, -mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ; fréquence respiratoire supérieure à 25/mn fréquence cardiaque supérieure à 110/mn ; débit de pointe inférieur à 40% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue du malade (150L/mn chez l'adulte si le meilleur n'est pas connu).

ASTHME

Evolution

• On distingue 2 types d'évolution

Type 1

: -progression lente (> 6h ; habituellement sur plusieurs jours) ; -80-90 % des cas , souvent d'origine infectieuse (voies aériennes supérieures) ; réponse progressive au traitement ; -inflammation dominante.

ASTHME

Évolution Type 2 :

- progression rapide (< 6h) ; - 10-20 % des cas ; - souvent d'origine allergique ; souvent sévère ; réponse rapide au traitement ; - bronchospasme dominant.

ASTHME

ETIOLOGIE • Asthme allergique • Asthme non-allergique – 25 asthme professionnel – 50 asthme nécessitant de fortes doses de corticothérapie inhalée. Inflammation à neutrophiles observée après stimulation virale, bactérienne, (par endotoxines ), sérum salé hypertonique, ozone, fumée de cigarette, irritants professionnels et autres polluants.

ASTHME

PRONOSTIC

• Chez l’enfant : environ 50% des enfants asthmatiques voient leur

asthme

disparaître à la puberté ; en fait, la majorité de ces

asthmes

disparaît vers l'âge de 7 à 8 ans.

• Chez l’adolescent et l’adulte jeune (13-44 ans) : les ¾ des adolescents asthmatiques qui ont peu de symptômes restent dans la même situation ou voient disparaître leur

asthme

à l’âge adulte ; à l’inverse 70% de ceux qui ont un un

asthme asthme

permanent restent asthmatiques à l’âge adulte. • Au delà : le taux de guérison diminue avec l'âge pour atteindre moins de 1 % par an, plutôt chez ceux qui ont léger et qui ont arrêté de fumer.

ASTHME

Le diagnostic doit être

-

évoqué devant les symptômes :

sifflements aigus

antécédents

toux (aggravée la nuit) sifflements récurrents difficultés respiratoires récurrentes blocages respiratoires récurrents

ASTHME

contexte d'apparition des symptômes -

exercice -infection virale -irritants (tabac, produits chimiques) -changements climatiques - rires ou pleurs violents -stress

-examen clinique

habituellement normal en état stable; - en crise: le thorax est distendu, comme bloque en inspiration forcee; -de nombreux rales sibilant, diffus dans les deux champs, de temps essentiallement expiratoire.

ASTHME

Étayé par les examens complémentaires

Biologiques: éosinophiles sanguins ou dans l'expectoration (asthme allergique) -neutrophiles sanguins et VSH acc élerée (observée après stimulation virale, bactérienne) VEMS : la mesure des débits bronchiques :VEMS <80%,VEMS/CV <70%.

mesuré après bronchodilatateur et rapporté à la valeur théorique (la vérification de la réversibilité bronchique) VEMS=normal.

ASTHME

Étayé par les examens complémentaires

Imagerie thoracique: -poumon normal (entre les crises) -poumon distendu (au moment de la crise) -elargissement des espaces intercostaux; -abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques; -augmentation de la tranparence pulmonaire.

Bilan allergologique : voir recherche des facteurs d'entretien et d'aggravation;

ASTHME

• Radiographie thoracique – poumon distendu

ASTHME

ASTHME

Diagnostic positif A/ La reconnaître

Retrouver de la toux sèche Dyspnée Sibilante

B/ Évaluer la gravité

(clinique, débit-métrie, gazométrie)

C/ Rechercher un facteur déclenchant/aggravant de la crise

(clinique, radiologie, biologie)

ASTHME

Diagnostic différentiel

La question se pose surtout devant la première apparition d'une manifestation évoquant une crise d'asthme.

A/ Dyspnées paroxystiques non bronchiques

-OAP (Asthme cardiaque) -Embolie pulmonaire -Pathologie des cordes vocales Anxiété, attaques de panique, syndrome d'hyperventilation

ASTHME

Diagnostic différentiel B/ Dyspnées bronchiques avec paroxysmes possibles

• Obstruction localisée corps étrangers intra-bronchiques compressions et tumeurs trachéales sténose post-chirurgicale • Obstruction diffuse bronchite aiguë, bronchiolite (enfants) -exacerbation de bronchite chronique -dilatation des bronches (DDB)

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

D éfinition

La dilatation des bronches (bronchectasies ; DDB) est une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches sous-segmentaires.

Il s'agit donc d'un diagnostic morphologique.

La dilatation des bronches ou bronchectasie appartient au champ des maladies broncho-pulmonaires obstructives

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Anatomo-pathologie

La dilatation des bronches (

bronchectasie

) porte sur les bronches de diamètre > 2mm.

Elle se traduit par : -destruction de l'armature fibro-cartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique réaction inflammatoire du chorion avec épaississement et infiltration cellulaire néovascularisation angiomateuse

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Anatomo-pathologie TOUTES CES LÉSIONS ÉVOLUENT

: La destruction bronchique est un processus

DYNAMIQUE

• Après la lésion bronchique initiale: baisse des défenses immunitaires de l'appareil respiratoire de la capacité de drainage bronchique augmentation de la sensibilité des bronches aux infections colonisation bactérienne répétition des infections bronchiques développement progressif de lésions permanentes du tissu élastique de la paroi bronchique

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Étiologie:

1.Mécaniques Corps étranger Tumeur bénigne Compression ganglionnaire 2.Séquelles d'infections pulmonaires localisées (tuberculose) 3.Pachypleurite

5.Inhalation de produits toxiques 6.Maladies génétique

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Circonstances de découverte -

toux grasse récidivante (90% des patients)

-

bronchorrhée purulente (80% des patients)

-

hémoptysies (50 à 70% des patients) -infections broncho-pulmonaires repetees (

Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, branhamella catarrhalis, staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa

) dyspnée -douleur thoracique : atteinte pleurale

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Histoire clinique

bronchorrhée purulente chronique ancienne fréquence et gravité des épisodes d'exacerbation pneumopathies traînantes ou récidivantes asthme difficile à équilibrer

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Examen clinique

Expectoration : volume, aspect, viscosité Râles bronchiques : sous-crépitants, ronchus, sibilants Signes de retentissement : hippocratisme digital , (IRC) Signes ORL : sinusites chroniques Recherche de foyers infectieux bucco dentaires

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Bilan complémentaire

Imagerie (+++)

Radiographie thoracique :

-rarement normale syndrome bronchique : épaississements bronchiques trouble de ventilation : atélectasies ; atteinte pleurale témoin d'une complication images kystiques •

T.D.M.

: examen de

référence

• -topographie forme: localisée unilatérale ou diffuse, bilatérale Formes: CYLINDRIQUES VARIQUEUSES (moniliforme, en grappe) SACCULAIRES (ampullaire) ou PSEUDOKYSTIQUES

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Séméiologie radiologique thoracique Dilatation du calibre bronchique : bronchectasie

Epaississement des parois bronchiques 1 Bronche en incidence axiale : image en cocarde (ici accolée à l'opacité arrondie d'un vaisseau : image en "canon de fusil") 2 Les bronches sont perpendiculaires au rayon : opacités linéaires qui bifurquent

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Bronchographie

aujourd'hui : examen ancien qui n'est plus pratiqué Formes CYLINDRIQUES VARIQUEUSES (fusiformes) (moniliforme, en grappe) SACCULAIRES (ampullaire, sacciforme) ou PSEUDOKYSTIQUES

Exploration fonctionnelle respiratoire

(EFR) spirométrie -syndrome ventilatoire obstructif ± syndrome restrictif (territoires atélectasiés) -gaz du sang hypoxémie ± hypercapnie

•

DDB cylindriques

DDB sacculaires

DDB variqueuses

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

• • • Examen Cyto-Bactériologique des Crachats ( ECBC + champignons) • Numération, formule : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles • Bilan aspergillaire : sérologie, RAST aspergillaires • Electrophorèse des protides, dosage des immunoglobulines et des sous-classes • Dosage de l' a1-antitrysine ANCA Test de la sueur (

mucoviscidose ?

)

Dilatations des bronches D.D.B. ou Bronchectasies

Diagnostics différentiels

asthme : épisodes sibilants -bronchite chronique / BPCO -toux/expectoration chronique -tuberculose

Évolution

-est variable avec une perte moyenne annuelle de VEMS estimée à 50 mL/an.

-les co morbidités cardiaques sont fréquentes.

la survie après un premier épisode avec passage en soins intensifs est estimée à 60 % à 4 ans

BRONCHIQUE CHRONIQUE

DEFINITION une affection caractérisée par

hypersécrétion muqueuse, -

survenant

la plupart des jours

,

au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives

BRONCHIQUE CHRONIQUE

• Les symptômes de la bronchite chronique ne prédisent pas le déclin du VEMS qui conduit à la

BPCO on distingue

: • Bronchite chronique

simple

• Bronchite chronique

avec syndrome v éntilatoire obstructif

: bronchite chronique avec obstruction permanente des voies aériennes (

VEMS/CVF < 70 % en état stable

), réversible ou pas • Bronchite chronique obstructive

avec insuffisance respiratoire

: bronchite chronique obstructive avec hypoxémie de repos persistante.

• •

Qu'appelle t-on emphysème Augmentation de taille, au-dessus de la normale, des espaces aériens distaux au delà de la bronchiole terminale, soit par dilatation, soit par rupture alvéolaire

.

• • Lorsque l'on parle de lentement

broncho-pneumopathie chronique obstructive progressives

(

BPCO

), on fait référence à un ensemble de maladies respiratoires chroniques, , qui se caractérisent par

1/ Clinique

toux expectoration dyspnée et/ou antécédents d'exposition aux facteurs de risque de la maladie (tabac) •

2/ EFR

• trouble ventilatoire obstructif incomplètement réversible

VEMS/CVF < 70 %

(

après bronchodilatateur

l'exercice ) perturbation des échanges gazeux. • à cela s'ajoute la distension avec augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle, qui s'aggrave à

•

BPCO Conséquences physio-pathologiques

• Avec l'aggravation de l'obstruction bronchique, le temps expiratoire ne permet plus une expiration normale. Cela conduit à une augmentation du volume résiduel et de la capacité résiduelle fonctionnelle, et à l'hyperinflation encore augmentée à l'exercice ; c'est l'hyperinflation dynamique.

• • • •

BPCO Épidémiologie et facteurs de risque Pathologie fréquente , souvent ignorée Morbidité importante Mortalité notable

l'environnement

Facteurs de risque connus

liés à • Le d'un stress oxydatif dont les conséquences sont une augmentation de tabac qui contient une forte concentration d'oxydants à l'origine la transcription des gènes de l'inflammation l'activité protéase la sécrétion muqueuse Les polluants professionnels (poussières minérales, végétales, gaz, produits chimiques) La pollution atmosphérique liés à l'hôte Les croissance pulmonaireLe taux de tabagisme fournit une méthode utile pour estimer la prévalence actuelle des sans données objectives.

facteurs génétiques

BPCO

La dans les pays

•

BPCO Tableau évolutif / histoire naturelle des BPCO

• On peut considérer qu'on arrive au stade

BPCO

par 2 évolutions différentes qui peuvent se retrouver simultanément chez le même malade : - la voie bronchique par la bronchopathie chronique issue essentiellement du tabac la voie parenchymateuse par l'emphysème dans lequel les facteurs génétiques jouent un rôle important.

• Au total, les 2 évolutions conduisent à l'Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC).

• • •

BPCO BPCO en état stable Diagnostic 1/ DIAGNOSTIC POSITIF Il doit

être précoce, devancer l'appel du malade

dépistage

être envisagé devant toute personne présentant les symptômes évocateurs et avec des antécédents d'exposition aux facteurs de risque connus, au premier rang desquels le tabac même si cela n'est pas la demande directe du malade, à l'occasion d'une infection broncho-pulmonaire, d'un traumatisme ou de toute autre consultation être dit et expliqué être confirmé par une spirométrie (démonstration objective de l'obstruction bronchique)

•

Il repose sur

interrogatoire : recherche les éléments de la définition toux : chronique, la plupart des jours, généralement matinale au début ("toilette bronchique matinale du fumeur") puis apparaissant dans l'ensemble de la journée expectoration : chronique, le plus souvent muqueuse, quelquefois muco purulente ou purulente ; jamais très abondante dyspnée : persistante, progressive, aggravée pendant les infections respiratoires recherche des facteurs de risque : tabac surtout antécédents épisodes répétés de "bronchite aiguë" familiaux de

BPCO

ou autres maladies respiratoires co morbidités traitements pris (sont ils adaptés ?) soutien social et familial examen physiqueauscultation (ronchus)

•

2/ DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ interrogatoire

: morbidité

évaluation de la dyspnée

exacerbations ou hospitalisations antérieures pour cause respiratoire (nombre et durée des exacerbations), qualité de vie : retentissement de la maladie sur la vie quotidienne et professionnelle (activités ; charge économique ; absences au travail ; anxiété ; dépression ; entourage) • •

examen clinique

inspection : aspect général du malade : Blue bloater hippocratisme digital ; distension ; Pink puffer muscles respiratoires accessoiresauscultation : ; cyanose ; ; mode ventilatoire ; tirage ; • baisse du MV, ronchus, sibilants • examen cardio-vasculaire : signes d'IVD (cliniques, ECG)

•

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

asthme vieilli : mais symptômes apparus dans l'enfance, variables d'un jour à l'autre, avec manifestations allergiques dilatation des bronches dans la vie tuberculose bronchiolite oblitérante ans fumeurs ( : quantité plus importante d'expectoration purulente ; souvent un début précoce insuffisance cardiaque gauche les maladies qui font tousser les hommes de plus de 40 cancer bronchique souvent, de faire la différence. ) L'histoire clinique respiratoire du malade permet, le plus