Transcript Asthme de l`enfant Programme de l`ECN : Q 226

Asthme
Objectifs pédagogiques
Collège des professeurs de pneumologie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Connaître la définition (Clinique et fonctionnelle)
Argumenter le caractère inflammatoire de l’asthme, faisant
intervenir essentiellement les lymphocytes T, les éosinophiles et
les mastocytes.
Connaître les principales composantes de l'obstruction
bronchique (oedème, spasme, bouchons muqueux
Faire le diagnostic d'un asthme, en fonction des critères
cliniques évocateurs, et des éléments de confirmation.
Connaître les principaux diagnostics différentiels.
Décrire l'asthme en fonction de la sévérité (intermittent,
permanent léger, modéré et sévère).
Définir le contrôle de l’asthme, objectif principal du traitement.
Objectifs pédagogiques
Collège des professeurs de pneumologie
8.
Définir les crises (symptômes de brève durée), et les exacerbations
(symptômes de longue durée).
9.
Décrire l'asthme aigu grave et son traitement.
10. Connaître les arguments en faveur de l’origine allergique d’un asthme et
en déduire les conséquences thérapeutiques sur le contrôle de
l’environnement personnel et professionnel.
11. Citer les facteurs déclenchants / étiologiques.
12. Mettre en place le traitement de fond
1. Définir les objectifs du traitement
2. Argumenter les principes thérapeutiques et de la surveillance
3. Prescrire les corticoïdes inhalés en fonction de la sévérité
4. Prescrire les ß2 mimétiques
5. Prescrire les médicaments anti-allergiques et les autres antiasthmatiques
6. Connaître les médicaments contre indiqués chez l’asthmatique
13. Savoir assurer le suivi, en se fondant sur les symptômes, le débit
expiratoire de pointe (DEP), le journal de bord.
14. Connaître les principes de l’éducation thérapeutique de l’asthme et les
plans d’action.
15. Citer, sans les décrire, les causes de non réponses au traitement.
QUESTION 1: Pourquoi asthme
professionnel?
•
ASTHME car: épisodes dyspnéiques répétés;
crises, soulagées par β2 mimétiques de courte
durée d’action + terrain atopique
•
PROFESSIONNEL car: - RYTHMICITE:
semaine de travail, fin de journée de travail
- GENE sur le poste
professionnel
Définition de l’asthme
Maladie chronique inflammatoire des voies
aériennes associée à une hyperréactivité
bronchique se traduisant par des
symptômes respiratoires et/ou un trouble
ventilatoire obstructif réversible
Inflammation des voies aériennes
• Infiltration de la muqueuse bronchique par des
cellules inflammatoires et vasodilatation au sein
de la muqueuse
–
–
–
–
Contraction du muscle lisse bronchique
Œdème de la muqueuse bronchique
Production anormale de mucus
Remaniement cicatriciel
• Rend les bronches sensibles aux différents
stimuli  hyperréactivité bronchique
QUESTION 2: principaux
allergènes en cause?
•
TRAVAIL de BOULANGER, exposition à de
nombreux allergènes :
•
•
•
•
FARINE
ACARIENS de la FARINE
ADJUVANTS: enzymes (alpha-amylase…)
Contaminants de la farine (charançons,
blattes…)
Facteurs de risque
• Individu
• Environnement
– Prédisposition
génétique
= Atopie
• Persistance de l’asthme
• Asthme de la petite
enfance
– Hyperéactivité
bronchique
– Sexe
– Allergènes
domestiques
– Allergènes extérieurs
– Professionnel
– Tabac
– Pollution
– Infections virales
Interaction génétique-environnement
QUESTION 3: Mécanismes
d’action de ces allergènes?
1. Pour les allergènes: hypersensibilité de type 1
ou immédiate, médiée par les IgE, fixation des
IgE sur les cellules de l’inflammation
(mastocytes et basophiles), activation de ces
cellules
2. Pour les Enzymes: liaison entre molécules de
bas poids moléculaires et protéine pour
engendre une réponse immunitaire (haptène)
IL-2
IFN-
TH1
Allergène
IL-12
TH0
TH2
IL-4
CPA
IL-3
IgE
Mastocyte
Basophile
Histamine
Protéases
IL-4, IL-13
B
IL-5
IgE
Eosinophile
Protéine Basique majeure
Protéine éosinophile cationique
PGE2
LTB4
INFLAMMATION
Formes cliniques
• Asthme induit par
l’exercice
– Survient à l’arrêt de
l’effort
• Toux sèche
– Équivalent d’asthme
– Déclenchée par l’effort
ou le rire
– Améliorée par les
Bronchodilatateurs
• Asthme du nourrisson
– 3 épisodes de
dyspnée sifflante
• Asthme de
l’adolescent
– Difficulté de prise en
charge
• Asthme du sujet âgé
– Diagnostic difficile
Facteurs d’entretien ou
d’aggravation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Allergènes +++
ORL
Tabac
Exercice
Infection
Médicaments B-bloquants, AINS
Reflux gastro-oesophagien
Professionnels
Facteurs hormonaux
Maladies systémiques : Churg et Strauss
Psychologique
QUESTION 4: RT normale, EFR
suivants (cf cas clinique):
interprétation?
•
Interprétations de ces EFR: ssi réalisés en état
stable !
•
Sd obstructif (VEMS/CVF < 70%), modéré
(50% < VEMS théo < 80%)  ASTHME
PERSITANT MODERE
DISTENSION (VR augmenté de 21%) +
obstruction distales modérée (DEM 25-75 à 50%
de la théo)
Réversibilité du VEMS après inhalation de
VENTOLINE
•
•
Etat stable
• Interrogatoire
– ATCD personnels
– ATCD familiaux
• Atopie
• Evènements
respiratoires de la petite
enfance
• Eczéma, Rhinite
• Signes fonctionnels
respiratoires
–
–
–
–
Crise de sifflements
Toux nocturne
Oppression thoracique
Facteurs déclenchants
• Saisonnier
– Atteinte du nez
– Amélioration sous
traitement éventuel
+ Mesure fonctionnelle respiratoire
Débimètre de pointe (DEP)
• Simple, robuste et peu coûteux
• Mais :
– Sensibilité 90% - Spécificité 80%
– Interprétation selon âge, taille, sexe
Ne remplace pas la spirométrie ++
EFR
débit
DEM25-75
DEP
DEM75
(2)
expiration
DEM50
(1) : avant bronchodilatateur
(2) : après bronchodilatateur
(1)
DEM25
25%
50%
75%
inspiration
CVF
Si EFR normales
Recherche d’une HRB
volume
Courbe débit-volume
Elle permet de mesurer
• le Volume Expiratoire Maximum par Seconde (VEMS), indice de
référence de l'obstruction bronchique
• les débits expiratoires maximaux instantanés
le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) est le débit instantané maximum
• les Débits Expiratoires Maximaux Moyens (DEMM)
le DEMM 25/75 est le débit moyen réalisé entre 25 et 75 % de la CVF ; il
permet de détecter une obstruction distale débutante si le VEMS est
normal.
• Les débits inspiratoires devraient aussi être mesurés ; ils permettent
de confirmer une obstruction extra-thoracique par l'aspect en plateau de la
courbe inspiratoire
Elle permet de définir
• le syndrome obstructif : VEMS/CVF < 70 %
• la réversibilité de l'obstruction
• la réactivité bronchique
Evaluation de la sévérité de
l’asthme
Asthme
I
Intermittent
II
Persistent léger
III
Persistent
modéré
IV
Persistent
Sévère
<1fois/semaine
>1fois/semaine
<1fois/jour
Quotidiens
Quotidiens
Exacerbations
brèves
Retentissement
sur activité et
sommeil
Retentissement
sur activité et
sommeil
Fréquent
Signes
nocturnes
<2/mois
>2/mois
>1/sem
Fréquent
quotidien
quotidien
Symptômes
B2 CA
VEMS-DEP (%
théorique)
>=80%
>=80%
60-80%
<=60%
Variabilité
DEP-VEMS
<20%
20-30%
>30%
>30%
Au TOTAL,
QUESTION 5: Autres
investigations pour le diagnostic?
•
Pour l’asthme: le dg est clinique (association
SPR et SFR)
•
Pour l’aspect professionnel: interrogatoire+
chronologie des symptômes (déjà faits)
•
Pour l’étiologie: bilan immuno-allergique (pricktests cutanés +/- dosage des IgE spé)
QUESTION 6: Reconnaissance
en pathologie professionnelle?
•
Eléments figurant au « Tableau 66 » des
maladies professionnelles
•
« Asthme objectivé par EFR, récidivant en cas
de nouvelle exposition au risque ou confirmé par
test »
•
Tout cela a été fait ici, dc pas besoin de test
supplémentaire.
QUESTION 7: Conditions
administratives?
•
•
•
•
Salarié du Régime Général
Respect du délai de prise en charge
Profession appartenant à la « liste limitative des
travaux susceptibles de provoquer ces
maladies », ici « Broyage des grains de céréales
alimentaires, ensachage et utilisation de
farines »
Déclaration faite par lemalade en joignant le
certificat médical stipulant le lien entre l’asthme
et l’activité prof »
QUESTION 8: Mesures
thérapeutiques? Justifiez.
1. Traitement de l’asthme persistant modéré:
- TTT à la demande par β2 mimétiques d’action
rapide
- Corticothérapie inhalée (dose moyenne)
- Bronchodilatateurs de longue durée d’action
inhalés
2. Prise en charge de la composante
professionnelle:
- Mesures de précaution au poste de travail; éviction
des allergènes responsables
QUESTION 8: Mesures
thérapeutiques? Justifiez.
2. Prise en charge de la composante
professionnelle:
- Mesures de précaution au poste de travail;
éviction des allergènes responsables
- Changement de poste de travail si possible
- Réorientation professionnelle sinon
La crise d’asthme
Situations possibles
Etat clinique
Crise d’asthme
Etat stable
Symptômes
de brève durée
Dyspnée
Toux
Crise
heures
Symptômes de longue durée
Instabilité
Attaque
AAG
Exacerbations
jours
Aigu
Crise d’asthme
• Dyspnée
paroxystique
• Toux sèche quinteuse
• Sifflements
Exacerbation
• Plus prolongée que la
crise
• Aggravation aigue
ou subaigue de la
maladie
• Facteur déclenchant
Asthme aigu grave :
mis en jeu du pronostic vital
Asthme aigu grave
• Contexte
–
–
–
–
–
ATCD de crise sévère
Situation défavorisée
Mauvaise observance
Tabac +++
Mauvais percepteur
(symptômes)
• Survenue brutale
• Ou après aggravation
d’une exacerbation
• Examen clinique
–
–
–
–
–
–
–
–
Impossibilité de parler
FR>30/mn
Pouls>120/mn
Mise en jeu des muscles
accessoires
DEP non mesurable ou
<150 L/mn
Silence auscultatoire
Troubles de la conscience
GDS : normo ou
hypercapnie
Signes cliniques de gravité immédiate
Respiratoires
Dyspnée de repos
Cyanose
Fréquence respiratoire > 25/min
Usage des muscles respiratoires accessoires
Respiration abdominale paradoxale
Toux inefficace
Saturation au doigt (SpO2) <90%
DEP<100l/mn ou 60% de la valeur habituelle
Cardio-vasculaires
Tachycardie > 110/min
Hypotension
Troubles du rythme
Marbrures
Œdème des membres
inférieurs
Neurologiques
Agitation
Confusion
Obnubilation
Asterixis
Coma
Crise d’asthme
• Rechercher systématiquement les signes
de gravité
• La présence de signes de gravité impose
l’hospitalisation en urgence avec transport
médicalisé +++
Complications de la crise d’asthme
• Asthme aigu grave
• Pneumothorax
• Pneumomédiastin
Radiographie thoracique
Permet de confirmer le diagnostic
Prise en charge de la crise
d’asthme sévère
• Domicile
• Hôpital
• Appel SAMU
• Procédure identique
• O2 : SaO2 >90%
• Nebulisation
• Unité soins intensifs
– Salbutamol
– Terbutaline
• Corticoïdes IV 12mg/Kg/J
Contrôle de l’asthme
Définition :
Le contrôle de l'asthme apprécie l'activité de la maladie sur
quelques semaines
(1 semaines à 3 mois)
Critères de contrôle :
inacceptable : non-satisfaction d'un ou plusieurs critères de
contrôle adapter le traitement
acceptable : tous les critères sont satisfaits
optimal : normalité de tous les critères ou meilleur compromis
pour le patient entre le degré de contrôle, l'acceptation du
traitement, la survenue d'effets secondaires.
Contrôle de l’asthme (ANAES)
Paramètres
Fréquence sur la période
Symptômes diurnes
<4 journées/semaine
Symptômes nocturnes
<1 nuit/semaine
Activités physiques
normales
Exacerbations
Légères (gérées par le
patient)
aucun
Absentéisme scolaire ou
professionnel
Utilisation de B2 CA
<4 doses/semaine
VEMS ou DEP
>85% meilleure valeur
personnelle
<15%
Variation du DEP
Critères
A. contrôlé
A. partiellement
contrôlé
Diurnes
0
>2 fois/semaine
Limitations des
activités
Réveils
Nocturnes
Besoin en
traitement de
secours
0
+
0
+
0
>2 fois/semaine
VEMS ou DEP
Normal
<80%
Exacerbations
0
>1/an
A. Non
contrôlé
3 critères ou
plus/semaine
>1/semaine
GINA, 2006
Prise en charge de l’asthme basée
sur l’évaluation du contrôle
Contrôlé
Réduire
Niveau de contrôle
Augmenter
Exacerbation
Maintenir le TTT et trouver la dose
minimale efficace
Remonter d’un niveau
Partiellement contrôlé
Non contrôlé
Stratégie thérapeutique
Remonter le TTT jusqu’à obtention
du contrôle
TTT l’exacerbation
Réduire
Niveau 1
Niveaux de TTT
Niveau 2
Niveau 3
Augmenter
Niveau 4
Niveau 5
Education
Contrôle des facteurs environnementaux
B2 CA àld
B2 Courte durée d’Action à la demande
Choisir 1 option
Choisir 1 option
CSI faibles doses
CSI faibles doses
+ B2LA
CSI doses
moyennes ou
fortes + B2LA
CS oraux
Anti Leucotriènes
CSI doses
moyennes ou
fortes
Anti Leucotriènes
TTT anti-IgE
CSI faibles doses
+ Anti
Leucotriènes
Théophylline
Options
thérapeutiques
CSI faibles doses
Ajouter 1 ou plus
Ajouter 1 ou les
deux
Diagnostic différentiel
Sifflements
• Dysfonction des
cordes vocales
• OAP
• Embolie pulmonaire
• BPCO
Toux chronique
• RGO
• ORL
• Médicament (IEC)
Education thérapeutique +++
•
•
•
•
•
Ecoles de l’asthme
Information sur les facteurs de risque
Information sur l’asthme
Formation sur la prise des inhalateurs +++
Reconnaissance des exacerbations et le
recours au médecin
• Information sur le suivi
Les dispositifs
Les dispositifs
• 49-76% d’erreurs
dans la prise du
traitement
Efficacité du TTT
Compromise
 Savoir se servir de
son dispositif
 Lire la notice
d’utilisation
 Savoir revenir vers
 Médecin traitant
 Pneumologue
 Pharmacien
 Kiné respiratoire
Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath
A, Moore N. J Aerosol Med. 2003
Les points-clés
1. L’asthme est une maladie fréquente et sous-diagnostiquée
2. Le diagnostic clinique ne suffit pas et repose sur l’EFR
3. Il faut systématiquement interroger le patient sur les facteurs
environnementaux
4. Education du patient +++
Références
• Collège des enseignants de pneumologie
(www.respir.com)
• Pneumologie, Collection Réussir l’internat
Editions Ellipses JM Tunon de Lara