Transcript Controle de l`asthme
L’ Asthme : Le contrôle de la maladie
Introduction
L’asthme, un véritable problème de santé publique :
– Mortalité élevée dans de nombreux pays – Nombre élevé de consultations urgentes et
d’hospitalisations
– Absentéisme scolaire et professionnel important
La prise en charge des patients est souvent insuffisante :
– Traitement de fond insuffisant – Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée – Sous-estimation de la sévérité de la maladie
ASTHME
: CONSTATS
Augmentation de la prévalence de l’asthme - 300 millions de cas dans le monde
- 250.000 décès par an Demeure sous diagnostiqué et sous traité malgré les symptômes évocateurs.
Face au contrôle de l’asthme le constat est plutôt sévère.
ASTHME :Prévalence et Mortalité
Pathologies chroniques
Enquête nationale de santé 2005 (Tahina)
Tum eurs Ins uffis ance rénale chronique Lithias es rénales Epileps ie Hernies Affections congénitales Goitre Eczém as Lithias e vés iculaire Cardiopathies Maladies m entales Ulcères gas tro-duodénaux Handicape s ens oriels Bronchite chronique Diabète As thm e Rhum atis m es Hypertens ion artérielle 0,6 0,6 0,4 0,9 1,5 1,7 1,8 2,6 0,6 2,6 1,0 2,7 2,0 2,9 0,6 2,9 1,8 4 1,6 2,3 5,3 5,4 5,8 6,9 Mal chr ENS 2005 Mal Chr ENS 1990 6 4,7 6,1 6,2 6,9 7,9 8,7 10,1 11,1 12,1 4ème position en 2005 17,2 24,5 0 5 10 15 20 25 30
Pathologies chroniques dans le ménage selon l'âge ( enquête TAHINA )
Troubles du métabolismes Rhinites allergiques Autres path,SN Handicaps sensoriels Maladies mentales Autres path,CV Rhumatismes Asthme Diabete HTA 0,3 0,6 2,4 3,2 2,7 3,4 4,5 8,5 3,3 5,3 7,6 7,1 8,1 5,5 8,0 9,4 10,9 12,7 0 5 10 15 20 21,0 Adultes % Enfants % 25 25,9 30
Sous diagnostic de l ’asthme L’asthme est sous diagnostiqué chez l’enfant et chez l’adulte malgré des symptômes évocateurs
Momas et coll Pediatr Pulmonol 1998
Est-ce un asthme ?
Épisodes récurrents de sifflements.
Toux exacerbée la nuit.
Toux et sifflements après l’effort.
Toux , sifflements et oppression thoracique après exposition à des polluants environnementaux ou domestiques .
Définition de l’asthme
Maladie inflammatoire chronique des bronches Obstruction bronchique diffuse, variable, réversible Hyperréactivité bronchique Symptômes variables, diversement associés :
– Toux – Sifflements – Gêne respiratoire, oppression thoracique – Expectoration
Volontiers la nuit ou après facteurs déclenchants stéréotypés
Les symptômes de l’asthme ne sont pas spécifiques !
Deux caractères évocateurs
– Caractère récidivant de symptômes – Survenue dans conditions stéréotypées
Contact avec allergène,
Infection des voies aériennes
Inhalation substances irritantes,
Effort,
Rire…
R
ô
le de l'inflammation dans l'asthme
normal asthme Instabilit é de l’asthme ↑ Sympt ô mes ↑ Variabilit é du DEP Inflammation bronchique Hyperr é activit é bronchique
ASTHME: Diagnostic
Histoire de la maladie et signes cliniques.
Mesure de la fonction respiratoire: - spirométrie avec test de réversibilité - DEP.
Mesure de l’hyperréactivité bronchique.
Identification d’allergènes pour lutter contre les facteurs de risque.
Epreuves fonctionnelles respiratoires
Syndrome obstructif avec VEMS/CV < 70% La valeur du VEMS quantifie la s é v é rit é de l’obstruction
Mesure de l’hyperréactivité bronchique
Courbe d
é
bit volume
« Peak Flow » ou D é bit expiratoire de pointe (DEP)
V1/s DEM 75 DEM 50
N Le DEP est le d é bit instantan é maximal Sommet de la courbe d é bit-volume exp
Il est corr é l é au VEMS Le DEP peut ê tre peu diminu é Alors que le VEMS est nettement diminu é DEM 25 Noter l’aspect incurv é , tr è s é vocateur d’obstruction bronchique
Asthme
CVF V(1)
Le DEP DE REFERENCE
Classification stades de sévérité de l’asthme
Symptômes journaliers Exacerbations fréquentes Symptômes nocturnes fréquents Activité physique limitée Symptômes journaliers Exacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine Utilisation quotidienne de
2 CA Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jour Exacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil Symptômes nocturnes > 2 fois/mois Symptômes < 1 fois/semaine Asymptomatique entre les exacerbations Brèves exacerbations Symptômes noctures
2 fois/mois SEVERE PERSISTANT MODERE PERSISTANT LEGER PERSISTANT
INTERMITTENT
D’après GINA, 2002 .
Classification stades de sévérité de l’asthme
Symptômes sévères DEP <60% Variabilité>30% SEVERE PERSISTANT Symptômes modérés DEP =60-80% Variabilité >30% Symptômes bénins DEP>80% Variabilité 20-30% Symptômes intermittents DEP>80% Variabilité <20 % MODERE PERSISTANT
LEGER PERSISTANT INTERMITTENT
D’après GINA, 2002 .
Stades de sévérité de l’asthme Recommandations GINA 2002 Adaptation au Traitement de fond
Asthme intermittent
– Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine – Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois – VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
Asthme persistant léger
– Symptômes > 1 fois / semaine mais < 1 fois / jour – Les symptômes peuvent affecter les activités et le
sommeil
– Asthme nocturne > 2 fois / mois – VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
Stades de sévérité de l’asthme Recommandations GINA 2002 Adaptation au Traitement de fond
Asthme persistant modéré
– Symptômes > 1 fois / jour – Asthme nocturne > 1 fois / semaine – VEMS ou DEP 60 - 80% théorique, variabilité DEP > 30%
Asthme persistant sévère
– Symptômes permanents, aggravations fréquentes – Activités physiques limitées par les symptômes de l ’asthme – Asthme nocturne fréquent – VEMS ou DEP < 60 % théorique, variabilité DEP > 30%
Objectifs du traitement de l'asthme
Peu ou pas de symptômes "diurnes et nocturnes"
Crises d'asthme et exacerbations rares
Absence de consultation en urgence
Recours minimum ou nul aux
2 CA
Absence de limitation des activités y compris l'exercice
EFR normales ou optimales
Effets secondaires absents ou minimes
Stratégie thérapeutique dans l'asthme Stade de s é v é rit é Traitement de fond Traitement Sympt ô mes et de la crise Intermittent L é ger Persistant Mod é r é S é v è re N é ant ß 2 Cortico ï des inhal é s Longue action ± cortico ï de oral ß 2 courte action à la demande
Intérêt des corticoïdes inhalés -> Base du traitement de fond
Réduction / contrôle des symptômes Prévention des exacerbations Amélioration de la fonction pulmonaire
Potentialisation effet des ß2 agonistes Réduction de l’HRB +++ -> Relation dose – effet
Conséquences en terme de santé publique
– Diminution de la morbidité (hospitalisations, absentéisme
scolaire ou professionnel)
– Diminution de la mortalité
+++ Leur posologie est adaptée à la sévérité de l’asthme
Traitement anti inflammatoire par palier de l’asthme en long cours
Adaptation par pallier Corticoide inhal é 2000µg/j Prednisolone ?
Corticoide inhal é 1000µg/j Corticoide inhal é 500µg/j
Persistant S é v è re Persistant Mod é r é Persistant B é nin
Intérêt des β2 + Longue durée action -> Bronchodilatateurs prioritaires du TT de fond puissants Durée d’action 12 h → 2 prises /j Bonne tolérance Ne constituent pas le traitement de la crise traitement anti inflammatoire Une association avec une dose faible à moyenne de corticoïde inhalés produit un contrôle plus corticoïdes inhalés seuls
Adaptation du Traitement de fond au stades de sévérité de l’asthme - GINA 2002
Asthme intermittent : Pas de traitement de fond
– Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine – Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois – VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
Asthme persistant léger : institution d’un Tt de fond
– Corticoïdes inhalés à "faibles doses" < 800 – 1000 µg/j –
± Bronchodilatateurs
– ß2+ LD d’action, surtout en cas de symptômes
nocturnes, toujours associés aux corticoïdes inhalés,
Adaptation du Traitement de fond au stades de sévérité de l’asthme - GINA 2002
Asthme persistant modéré : Tt de fond intense
– Corticoïdes inhalés à "fortes doses" jusqu'à 2 000 µg/j – + ß2 agonistes LD
± anticholinergiques
Asthme persistant sévère
– Corticoïdes inhalés à « doses maximales" 1500 - 2 000
µg/j
– + ß2 agonistes LD systématiques
± théophylline, anticholinergiques
– Corticothérapie orale en cas de nécessité
Mesures environnementales systématiques
Eviction des allergènes à chaque fois que possible
– modifications de l’habitat, élimination des réservoirs
d’acariens (literie +++)
– Eventuellement associée à l’utilisation de bombes
acaricides, de matelas imperméables,
– Problème des animaux domestiques… – Allergènes professionnels +++ latex, coiffure…
Lutte contre le tabagisme actif mais aussi passif Lutte contre l'empoussiérage professionnel .
Contrôle des facteurs favorisants
Arrêt d’un traitement contre-indiqué
– ß bloquants, même en collyre, AINS – aspirine si
intolérance, ß lactamines si allergie...).
Traitement des foyers infectieux
– ORL (sinusites ), surinfections bronchiques.
Traitement d'un RGO le plus souvent médical.
Traitement d’une rhinite allergique systématique
– corticoïdes locaux + antihistaminiques, il permet en outre
une certaine réduction l'HRB.
La désensibilisation a des indications limitées
– chez le sujet jeune monosensibilisé, lorsque l’éviction
parait impossible, elle est plus efficace chez l'enfant.
L’observance du traitement constitue un probl è me majeur, surtout chez l’adolescent, souvent sous estim é e -> int é r ê t de la simplification des traitements % de malades observants 70 60 50 40 30 20 10 0 Exacerbation asthme contr ô l é Non compliance and treatment failure in children with asthma. H. Milgrom et coll. J Allergy Clin Immunol 1996
Définition du contrôle de l’asthme
Contrôle optimal GINA 2002
– Absence de symptômes diurnes et noctunes – Pas de consommation de β2 agonistes CA – Activités normales y compris l’effort – Fonction pulmonaire optimale
Contrôle acceptable Consensus Canadien 1999
– Symptômes diurnes ≤ 4 fois / semaine, réveil < 1 fois /
semaine
– Consommation β2 agonistes CA ≤ 4 fois / semaine – Activité physique normale – VEMS ou DEP > 85% optimale – Variation DEP < 15%
Critères du contrôle de l’asthme (GINA 2006)
Pas ou peu (<2/semaine) de symptômes diurnes Pas de limitations des activités .
Pas de symptômes nocturnes.
Pas ou peu de recours aux traitement de secours .
Bonne fonction respiratoire.
Pas d’exacerbations.
Niveaux de contrôle de l’asthme
Contrôlé Partiellement contrôlé.
Non contrôlé
Caractéristiques contrôlé partiel incontrôlé
Symptômes diurnes Limitation des activités 0 ou < 2/sem 0 Symptômes nocturnes 0 >2/ sem Oui Oui 3 ou plus des critères de contrôle partiel Besoin de TTT de secours O ou < 2/sem >2/ sem DEP ou VEMS Normal <80% Exacerbations 0 >1/an 1 / semaine plusieurs fois par an
Niveau de contr ô le contr ô l é Partiellement contr ô l é Incontr ô l é Exacerbation Traitement Maintenir et trouver la plus faible dose assurant le contr ô le Envisager l’ é tape suivante pour contr ô ler Traiter l’ exacerbation REDUIRE ETAPE 1 ETAPES DU TRAITEMENT ETAPE ETAPE ETAPE 2 3 4 AUGMENTER ETAPE 5
Eduquer le patient pour développer un partenariat dans la prise en charge thérapeutique
INFORMER LE MALADE Expliquer les composantes de la maladie Inflammation Bronchospame
Expliquer le caractère fluctuant de la maladie
Expliquer le mode d’utilisation des aérosols
ENCOURAGER LE PARTENARIAT
Doctor and nurse Patient and/or family LISTEN INFORM TEACH TECHNIQUES Compliance to long term treatment and adaptation by the patient
ASSURER UN SUIVI AU LONG COURS
Des visites régulières (à des intervalles de 1 à 6 mois selon les cas) sont primordiales, même après l’obtention du contrôle de l’asthme.
Revoir, à chaque visite, les questions du contrôle de l’asthme .
L’observance et l'adhérence aux plans de traitement de l’asthme est bonne lorsque les patients ont la possibilité de parler de leurs problèmes, de leurs angoisses et des attentes liées à leur asthme.
Le journal de l’asthme SAMEDI DIMANCHE LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI
SYMPTOMS Jour/ Nuit Jour /Nuit Jour/ Nuit Jour/ Nuit Jour/ Nuit Jour/ Nuit Jour /Nuit
Essoufflement Toux Respir.sifflante
Oppression thoracique
Jour /Nuit Jour/ Nuit Jour / Nuit Jour / Nuit Jour / Nuit Jour / Nuit Jour/ Nuit
/// J’ai manqué le travail / l’école Consulté un médecin Je suis allé à l’urgence
LECTURE DU DÉBIT DE POINTE Jour / Nuit Jour/ Nuit Jour/ Nuit Jour/ Nuit Jour /Nuit Jour/ Nuit Jour/ Nuit
500 400 300 200 100 0
MÉDICAMENTS CONTRE l’asthme
plan d’action contre l’asthme
Mon asthme est contrôlé SYMPTÔMES
Ma respiration est normale.
Je n’ai pas de difficulté à dormir.
Je n’ai pas de toux ni de respiration sifflante.
Je peux faire toutes mes activités habituelles.
DÉBIT DE POINTE à:
( 80 % à 100 % de votre meilleur résultat
QUE DEVRAIS-JE FAIRE?
Je devrais continuer de prendre mes médicaments habituels tels que prescrits par mon médecin et mesurer mon débit de pointe semaines/mois.
Médicament Dose À prendre quand?
plan d’action contre l’asthme
Mes symptômes d’asthme s’aggravent.
J’ai de la difficulté à respirer.
Ma respiration est souvent sifflante lorsque je suis au repos.
J’ai de la difficulté à marcher et/ou à parler.
Mes lèvres et/ou les bouts de mes doigts sont bleuâtres ou grisâtres.
Ma pompe de secours ne soulage pas mes symptômes après 10 minutes OU je dois l’utiliser toutes les 4 heures ou moins.
• QUE DEVRAIS-JE FAIRE? • Médicament Dose À prendre quand?
Succ
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