Transcript BPCO_FMC_ambroise_Pare

BPCO
FMC Ambroise Paré
EPIDEMIOLOGIE
• 44 millions de personnes dans le monde
• 2,6 millions de personnes en France (prévalence 4,5%)
• 6ème cause mondiale de décès en 1990
3ème
cause mondiale de décès et 5ème cause de handicap en
2020
• 100 000 insuffisants respiratoires chroniques
• 20 % de femmes en 1993
40 à 45 %aujourd’hui
INTERROGATOIRE
• Tabagisme:
- âge de début
-quantité: nb de paquets X années
- tabagisme passif
- cannabis
• ATCD familiaux respiratoires
• ATCD respiratoires dans l’enfance: asthme, bronchiolites,
infections pulmonaires
Professions à risque à rechercher
Excès de TVO
et/ou BC
Déclin accéléré
du VEMS
Relation dose-effet
mesurée ou évaluée
Excès de mortalité
par BPCO
Secteur minier
+++
+++
+++
++
Bâtiment – Travaux publics
++
+
+
+
Fonderie – Sidérurgie
++
++
+
+
Textile (coton)
+++
++
++
-
Milieu céréalier (silos)
++
++
++
-
Production laitière
++
++
+
-
Elevage de porcs
++
++
++
-
Travail du bois
+
+
+
-
Soudage
+
-
+
-
Cimenterie
+
+
+
-
Usinage métaux
+
+
+
-
Secteur professionnel
+++ Fort niveau de preuve : plusieurs études scientifiques de qualité, résultats concordants
++ Niveau de preuve modéré : études peu nombreuses, résultats concordants
+ Niveau de preuve limité : peu de données ou résultats contradictoires
- Pas de preuve : données négatives ou absence de données
Ameille J. et al. La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle : une maladie méconnue.
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S119-13S130
Signes cliniques
•
Toux et expectorations chroniques
•
Dyspnée d’effort
hyperinflation dynamique
myopathie ( sédentarité, dénutrition, corticothérapie
orale, stress oxydant)
HTAP
•
Déformation thoracique en tonneau, respiration lèvres
pincées, cyanose
•
Auscultation: diminution du murmure vésiculaire, crépitants
de début d’inspiration, ronchi et sibilants auscultatoires
Inspection
Comment évaluer le handicap chez le
BPCO ?
1. La dyspnée
2. La tolérance à l’effort
3. Le score BODE
Vous êtes essoufflé, mais comment ?
Echelle de Sadoul
A - 16
Dyspnée : mal corrélée au VEMS
140
120
VEMS (%)
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
GRADE MRC
4
5
Test de marche de 6 minutes
Méthode
Corridor
30 mètres
Consigne : Marcher pour parcourir la plus grande
distance possible en 6 min. Peut s’arrêter.
Pas d'encouragement mais temps indiqué chaque
min.
Résultats moyens
Homme 60 ans : 580 m ± 150 m
(6 km/h ± 1,5)
Femme 60 ans : 490 m ± 140 m
(5 km/h ± 1,4)

Sujet normal : 5 m/an
BPCO :
25-40 m/an
BODE Index




B
O
D
E
(TDM-6)
BMI
Obstruction bronchique
Dyspnée
Capacité d’Exercice
Celli et al., NEJM 2004
Cotation
BODE Index
Points
Items
0
B BMI (IMC) < 21
1
2
3
≥ 21
O
VEMS
≤ 65
50-64
36-49
≥ 35
D
MMRC
0-1
2
3
4
E
Distance
TDM6
≥ 350
250349
150249
≤ 149
BODE index et survie
Quartile 1 : score 0 à 2
Quartile 2 : score 3 à 4
Quartile 3 : score 5 à 6
Quartile 4 : score 7 à 10
Celli et al., NEJM 2004,350:1005-12
DEPISTAGE
Le PIKO 6 ou le NEO 6
– Mesure un rapport entre le volume expiré en 1
sec/ volume expiré en 6 sec, cela s’approche d’un
rapport VEMS/CVF
– bon moyen de dépistage de l’obstruction
bronchique
Le PIKO 6 ou le NEO 6
• Zone verte= VEMS/VEM6 > 80 % : pas
d’obstruction bronchique
• Zone jaune= VEMS/ VEM6 70 à 80 %: zone
douteuse
• Zone rouge= VEMS/VEM6 < 70 % : obstruction
bronchique
La spirométrie
Pléthysmographie
Spirométrie
La Spirométrie
1) Mesure de la capacité vitale lente
(CVL)
La Spirométrie
2) Le rapport de Tiffeneau: VEMS/CVL
– Définition de l’obstruction bronchique : Tiffeneau
< 70
La Spirométrie
• Le rapport de Tiffeneau: VEMS/CVL
– Définition de l’obstruction bronchique : Tiffeneau
< 70
– Etiologies du TVO:
•
•
•
•
Asthme (TVO réversible)
BPCO
DDB
Bronchiolites..
La Spirométrie
• Et le DEP?
– Mesure un débit, ne permet pas de diagnostiquer
l’obstruction bronchique
La Pléthysmographie
La Pléthysmographie
• Mesure les volumes non mobilisables
– CPT, VR ( + CVL, CRF, VRE, VRI…)
• Permet de définir
– Le trouble ventilatoire restrictif: CPT < 80%,
Tiffeneau conservé
– La distension : CPT > 120%, et VR/CPT> 30%
Trouble ventilatoire restrictif
CPT diminuée
• Aspect de la courbe débit-volume
Trouble ventilatoire restrictif
CPT diminuée
Pb de Paroi:
Pb de Poumon:
• Exérèse
• Cyphoscoliose
• Atteinte neuromusculaire (pneumonectomie..)
• Pneumopathie
(paralysie phrénique…)
interstitielle (Fibrose
• Epanchement pleural
pulmonaire
• Douleur
idiopathique…)
• Obésité…
• Le trouble ventilatoire mixte: TVO+TVR
• Le trouble ventilatoire mixte: TVO+TVR
– Tiffeneau <70, CPT< 80%
– Par exemple:
• BPCO et pneumonectomie
• Asthme et sarcoïdose…
Quand faire des EFR?
•
•
•
•
Bilan de toux chronique
Bilan de dyspnée d’effort
Bronchites à répétition
Anomalies auscultatoires
Et tabagisme > 20 PA
Intérêt des EFR
•
•
•
•
Diagnostic
Diagnostic de sévérité
Pronostic
Suivi évolutif
Test de réversibilité
Réalisation d’une spirométrie, inhalation d’un bronchodilatateur puis contrôle de la
spirométrie minutes après.
Réversibilité = augmentation du VEMS de 12 % par rapport à la valeur théorique
ou de 200 ml = ASTHME
Autres examens
• RP:
– recherche de signes de BPCO: distension
thoracique, hyperclarté des apex, sd bronchique,
parfois normale
– recherche d’une autre pathologie: opacité
pulmonaire suspecte, sd interstitiel, anomalie
pleurale (épanchement, pneumothorax),
cardiomégalie, anomalie médiastinale
Imagerie thoracique
• TDM thorax:
– Recherche d’une embolie pulmonaire si dyspnée
ou douleur thoracique brutale
– Anomalie suspecte sur la RP
– Discordance dyspnée/EFR
– Symptôme respiratoire inhabituel (hémoptysie,
douleur thoracique inexpliquée…)
Imagerie thoracique
• Bilan cardio: signes d’insuffisance cardiaque droite, recherche
d’HTAP
• TM6
• Epreuve d’effort cardiorespiratoire
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge thérapeutique de la BPCO
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
I : légère
II : modérée
III : sévère
IV : très sévère
VEMS ≥ 80%
50% ≤ VEMS < 80%
30% ≤ VEMS < 50%
VEMS < 30%
Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation
+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ bronchodilatateur à longue durée d’action
+ association de 2 BD
+ réhabilitation
+ corticoïde inhalé
La classification nécessite
la pratique d’une EFR
associé à un bêta-2-agoniste
de longue durée d’action
si exacerbations répétées
DOCUMENT
USAGE
INTERNE
Société de Pneumologie de Langue Française. Recommandations
2009A pour
la prise
en charge de la
UNIQUEMENT
NE
PAS
DIFFUSER
bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir. 2010;22:522–48
- ± OLD
si insuffisance
respiratoire
- Envisager les
traitements
chirurgicaux
Traitement : l’arrêt du tabac
• Seule mesure permettant l’arrêt du déclin du
VEMS
•  significative de l’excès de mortalité après 10
ans de sevrage continu
1.
Le sevrage tabagique : une priorité
OBJECTIFS (1, 2) :
• Interrompre la progression
de l’obstruction bronchique
• Retarder l’apparition de l’insuffisance
respiratoire
• Prévenir et contrôler les symptômes
• Réduire la fréquence et la sévérité
des exacerbations
• Améliorer la qualité de vie
• Améliorer la tolérance à l’effort
et à l’exercice
Déclin « naturel » du VEMS dans la BPCO (courbe de Fletcher) (3)
Modalités du sevrage tabagique (2)
→
Proposer un accompagnement psychologique
→
Intérêt éventuel des thérapies cognitivo-comportementales
→
En cas d’échec, proposer une réduction progressive de la consommation de tabac
→
Faire intervenir d’autres spécialistes (tabacologue, diététicien, autres)
→
Orientation éventuelle vers un réseau de soins en addictologie
1) D’après la SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour 2009). Rev Mal Respir 2010;27;supplément 1. 2) HAS. Guide du
parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012. 3) Rennard SI, Vestbo J. Natural Histories of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2008;5:878–883.
1.
La recherche d’autres facteurs de risque
OBJECTIFS (2) :
• Rechercher et éliminer
une exposition
respiratoire,
professionnelle ou non,
aux autres polluants
• Interrogatoire patients
• Identification de :
→ Silice
→ Poussières de charbon
→ Poussières végétales et
moisissures
• Recherche de :
→ Usage de cannabis
2) HAS. Guide du parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012.
2.
Traitement médicamenteux
les principaux objectifs du
traitement pharmacologique
(1)
• Prévention et contrôle des
symptômes
• Réduction de la fréquence et de
la sévérité des exacerbations
• Amélioration de la qualité de
vie
• Amélioration de la tolérance à
l’exercice
l’efficacité connue des
bronchodilatateurs (1, 12)
• Amélioration des symptômes
• Amélioration de la capacité
inspiratoire
• Réduction de la distension au
repos et à l’effort
• Amélioration de la tolérance à
l’exercice
• Réduction des exacerbations
1) D’après la SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour 2009). Rev Mal Respir 2010;27;supplément 1.
12) GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2013.
Traitements bronchodilatateurs
Béta 2 mimétiques
• CDA
– Ventoline (salbutamol)
– Bricanyl (terbutaline)
• LDA
– Foradil (formotérol) 2 prises/j
– Sérévent (salmétérol) 2
prises/j
– Onbrez/oslif (indacatérol) 1
prise/j
Antichinergiques
• CDA
– Bronchodual/combivent
(ipiatropium)
• LDA
– Spiriva (tiotropium)
– Seebri (glycopyrronium)
Traitements bronchodilatateurs
• Indications:
– dès le stade II de BPCO chez des patients
symptomatiques (dyspnée, toux)
– En commençant par une des 2 classes
– Associer la 2 ème si l’efficacité clinique est
insuffisante
– Au long cours
Et les corticoïdes inhalés ?
• En association avec un bronchodilatateur de
langue durée d’action si
– BPCO sévère
– ET exacerbations fréquentes
• 2 molécules ayant l’AMM
– SERETIDE 500 X 2/jour ( VEMS < 60 %)
– SYMBICORT 400 X 2/jour ( VEMS < 50 %)
Vaccinations
• Vaccination anti-grippale annuelle
• Vaccination anti-pneumococcique (pneumo 23)
Le vaccin recommandé reste le vaccin polyosidique non conjugué 23valent.
Il n'existe pas actuellement de données permettant de recommander la
pratique de revaccinations ultérieures par le vaccin 23-valent
Recommandations HAS 2013
Comment améliorer le handicap du
BPCO?
 En « traitant » le VEMS
Indispensable mais efficacité moyenne
 En améliorant le BODE
 dyspnée,  tolérance à l’effort
Correction IMC
La réhabilitation : définition
La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensé
au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe
transdisciplinaire.
 Elle a pour objectifs de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions
physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de santé par une stabilisation
des manifestations systémiques de la maladie.
Nici…Prefaut et al ATS/ERS recommandations 2006
Équipe U1046
«Muscle et Pathologies»
Maladie respiratoire
Dyspnée
(part respiratoire)
Déconditionnement
/Myopathie
Régression
Voie mét.aérobie
Aggravation Dyspnée
(part musculaire)
Objectifs
physiopathologiques
et cliniques du
réentraînement à
l’effort
 Développer la voie métabolique aérobie
 Pour :
 Diminuer la dyspnée (part musculaire).
 Augmenter la tolérance à l’effort.
 Accroître la qualité de vie
Comment améliorer Dyspnée et Tolérance à
l’exercice ?

L’indispensable
 ½ heure de marche normale x 5 jours/semaine
 ou 20 minutes de marche rapide x 5 jours/semaine
 en plus des activités de la vie quotidienne.
 Possibilité de fractionnement par 10 minutes.
 Si malade sévère
Programme complet de réhabilitation respiratoire
 Activité physique aérobie + renforcement musculaire
 Psychosocial : éducation pour la santé
Surface du Quadriceps, VEMS, et survie
Survie à 5 ans
Probability of surviving
1.0
0.9
VEMS < 50%
Surf.Quad.> 70cm2
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
VEMS < 50%
Surf.Quad.< 70cm2
0.3
0
500
1000
1500
2000
Time (days)
142 BPCO
Marquis et al. AJRCCM 2002
CONCLUSION
• Dépister
– Piko 6 / spiro
• Evaluer la sévérité
–
–
–
–
EFR
IMC
Dyspnée
Tolérance à l’exercice
• Traiter
– Sevrage tabagique
– Traitement inhalé (bronchodilatateurs +++)
– Encourager à bouger
• Prévenir
– Vaccinations
– Traitement des exacerbations