Transcript CAS CLINIQUE - promedecine

STAFF: JE SUIS ESSOUFFLÉ, JAI
UNE DYSPNÉE
Préparé par:
Encadré par:
DR Zedini Chekib
Kortas Hamed
Zouari Dhouha
Hichri Hiba
CAS CLINIQUE N°1
Homme de 56ans, chauffeur routier, nous consulte
pour essoufflement d’apparition progressive sur
02 ans et actuellement marqué par la montée de
deux étages. S’y associe une toux avec quelques
expectorations matinales.
QUESTION1:
Quelle sera votre conduite anamnestique ?
• Antécédents personnels :
– Tabagisme quantifié en paquet-année, date de début, de fin,
consommation maximale, moyenne
– Médicaux, Chirurgicaux, Traumatiques
– Allergies, infection respiratoire chronique
• Antécédents familiaux (maladies cardiovasculaires, respiratoires,
atopie)
• Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de
début des traitements)
• Activités professionnelles (expositions, date et durée)
• Habitat, animaux
• Loisirs et activités physiques
Sémiologie d ’une dyspnée:
• Type : chronique(apparition Ilya 02 ans)
• Quantification et suivi évolutif:
– Classifications de Sadoul et de la NYHA
– Échelle de Borg, Échelle visuelle analogique
– Questionnaires : Index de Mahler, SGRQ
• Circonstances de survenue :
– Permanente ou paroxystique
– Repos, effort
– Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée)
– Horaire : diurne, nocturne, saisonnier
– Facteurs déclenchant : Lieux (chambre, travail…), contact avec
animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et
leurs modifications (date par rapport aux symptômes)
• Signes fonctionnels associés :
– Généraux : Asthénie, amaigrissement ou
prise de poids
– Respiratoires :
• Douleur thoracique
• Toux, expectorations, hémoptysie
• Bruits respiratoires : sifflements, cornage
– Cardio-vasculaires
• Douleurs thoraciques, Palpitations,
malaise, vertiges
– ORL : Dysphonie, obstruction nasale...
– Digestifs : Dysphagie, troubles de déglutition
Pour notre patient:
Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans, des infections
respiratoires chroniques, une HTA modérée(équilibrée par
TENORMINE 50mg/j) depuis 3ans et une hypertriglycéridémie
sous régime seul.
Son père est mort d’emphysème et il a une fille asthmatique.
Il est sédentaire, il aurait bientôt pris 12 kg.
Il n’a pas de contact avec les animaux domestiques ;il n’a pas changé
de profil professionnel depuis plus que de 20 ans; cependant il
rapporte une exposition professionnelle(poussière, produits
chimiques)
Il décrit un essoufflement apparue il ya 02 ans
d’aggravation progressive; actuellement marquée
par la montée de deux étages le motivant à
consulter ;pas de facteurs déclenchant; cependant
il se sent fatigué et il devient anxieux .
Une toux matinale; des expectorations muqueuses
de faible abondance durant 6 semaines en
moyenne,3x/an toujours banalisés
Absence de douleur thoracique ou d’autres signes.
ÉCHELLE DE SADOUL
ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
Le patient évalue son essoufflement en plaçant le
curseur au niveau souhaité.
La lecture s ’effectue au dos de la réglette
• Modes d'expression de la dyspnée
(par ordre de fréquence décroissante)
– Dyspnée (essoufflement)
– Fatigue
– Troubles du sommeil
– Irritabilité
– Anxiété
– Désintérêt
– Sensation d'abandon,
– Sensation de désespoir
– Troubles de mémoire
Dans notre cas:
Dyspnée chronique; installation progressive ;stade
I de SADOUL; associée à une fatigue et à une
anxiété.
Un tableau de bronchopathie chronique
QUESTION 2
• Quel sont les éléments cliniques que vous
allez rechercher chez ce patient ?
• Examen général :
– Poids (obésité ou amaigrissement)
– Paramètres vitaux : pouls, tension artérielle,
saturation, fréquence respiratoire, température
• Examen thoracique :
– Inspection : coloration des téguments,
distension thoracique; déformations thoraciques,
hippocratisme digital, syndrome cave, mécanique
ventilatoire ++ debout et allongée
(asynchronisme thoraco abdominal)...
– Auscultation : normale, sibilant ,crépitant
,silence auscultatoire
– Recherche des signes d ’IVD, d ’ IVG.
• Examen cardiovasculaire :
– Inspection : signes d ’IVD, d ’IVG.
– Palpation et auscultation des pouls
périphériques
– Auscultation cardiaque
• Pathologie rythmique
• Pathologie valvulaire
• Examen ORL et thyroïdien:
– Examen de l ’oropharynx et du
nasopharynx à la recherche de :
• Obstruction nasale : polype, déviation
septale
• Obstruction pharyngée : tumeur …
• Examen des nerfs crâniens
• Examen des aires ganglionnaires
– Palpation de la thyroïde : goitre
compressif?
• Examen neuromusculaire :
– Recherche d ’une amyotrophie musculaire
globale ou systématisée (myopathies,
SLA, SEP …dénutrition), de pseudo
hypertrophie (myopathies)
– Recherche d’un déficit sensitivomoteur(
neuropathies périphériques)
• Examen psychologique :
– Anxiété
– Hyperventilation fluctuante...
Questionnaire de Nijmegen
• L ’examen général note : Poids : 89 kg, Taille 172cm,
IMC=30, Pouls 62/min, TA 13/6, FR 12/min
• L’examen clinique retrouve un thorax normal, avec à
l’auscultation une diminution globale des murmures
vésiculaires; des râles bronchiques diffus associées à
quelques râles sibilants en fin d ’expiration, des bruits
du cœur réguliers sans signe d ’insuffisance
cardiaque.
le reste de l’examen clinique est sans particularité.
QUESTION 3
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
à ce stade de la consultation ? Argumentez
Dans le cas présent:
1. CANCER BRONCHOPULMONAIRE:
• AGE
• TABAC: 36PA
• TOUX+EXPECTORATIONS
2.BRONCHOPATHIE CHRONIQUE:
• Tabagisme
• Toux chronique avec expectorations évoluant depuis 02 ans
associé à des épisodes bronchitiques
3.DDB:
AGE
TOUX+EXPECTORATION
INFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUE
Eléments contre: expectorations de faible abondance
muqueuses.
4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET
/OU Ischémique:
AGE
HTA
TABAGISME
Dyslipidémie
Obésité
5. ASTHME DU SUJET Agé:
Terrain d’atopie
Antécédent familial d’asthme
Eléments contres: rareté de survenue de la
première épisode à cet âge.
6. Obésité dans le cadre de SAOS
QUESTION 4
• Quel bilan para clinique prescrivez-vous ?
BILAN PARA CLINIQUE
(I)
• Orienté en priorité par la clinique +++
– Radiographie thoracique
– ECG
– Épreuves fonctionnelles respiratoires de repos
– GDSA
–bilan biologique : glycémie ,bilan lipidique
• Radiographie thoracique
• ECG
Épreuve fonctionnelle respiratoire de repos :
– Mesure du débit expiratoire
pointe
– Spirométrie +++
+/- Pléthysmographie
+/- Recherche d’une
réversibilité après
Bronchodilatateurs
Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
– Il est « effort dépendant »
– dans les troubles ventilatoires
obstructifs
􀃔
– dans les troubles ventilatoires􀃔
restrictifs
– On peut avoir un DEP quasi normal
avec un VEMS
– Surtout utile pour le suivi
DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire
Obstructif:
VEMS < 80 %
et
VEMS/CV < 70 %
PLÉTHYSMOGRAPHIE
Mesure de tous les
volumes pulmonaires :
CV, VR, CRF, CPT
Distension thoracique
CRF
VR
VR/CPT
Syndrome restrictif
CV
CPT+++ VEMS/CV normal
CRF
EFR DE REPOS
RECHERCHE D’UNE RÉVERSIBILITÉ AUX
BRONCHODILATATEURS (BD)
INHALÉS (Β2-ADRÉNERGIQUES ET/OU
ANTICHOLINERGIQUES)
ΔVEMS ≥ 20 % vs VEMS initial
ou
ΔVEMS ≥ 12 % vs VEMS théorique
et
ΔVEMS ≥ 200 ml
• GDSA
Valeurs normales à 60 ans
pH : 7,40 ± 0,2
PaO2 : 80 ± 5 mm Hg (10,6± 0,8
kPpa)
PaCO2 : 40 ±2 mm Hg (5 - 5,6
kPpa)
Voici les résultats de l’EFR et des gaz du sang
artériel
CVF = 1,81 l (60 % valeur prédite)
VEMS = 0,68 l (30 % valeur prédite)
VEMS/CV = 38 %
Le test de réversibilité de l’obstruction bronchique par
les bronchodilatateurs inhalés ( β2-adrénergique
et/ou anti- cholinergiques) montre:
CVF = 1,9 l (63 % valeur prédite) = + 5 %
VEMS = 0,72 l (32 % valeur prédite) = + 6 %
VEMS/CV = 38 %
CPT = 5 l (90 % valeur prédite)
Gaz du sang:
pH = 7,39; PaCO2= 50 mm Hg;
PaO2= 62 mm Hg; HCO3-= 30mmoles/l
Glycémie=5,1mmoles/l
NFS: Hb= 12,2g/dl; GB=5500elts/mm
plq=150000/mm
Bilan lipidique: cholestérol=4,2mmoles/l;
triglycérides=2,9mmoles/l
QUESTION 5
• Quelle synthèse faite-vous des examens
complémentaires ?
Rxd thorax: normal
 ECG: RRS à 62bpm, pas de signes d’ischémie
 Trouble ventilatoire obstructif irréversible après
bronchodilatateur
 GDSA: acidose respiratoire compensée avec
Hxémie ; Hcapnie

QUESTION 6
QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS?
Il s’agit d’un tableau de broncho-pneumopathie
obstructive chronique post tabagique devant:
 Facteurs de risque: tabac; exposition professionnelle
aux polluants; âge.
 Dyspnée chronique d’aggravation progressive
actuellement stade I de SADOUL.
 Tableau de bronchite chronique: toux matinal+
expectorations muqueuses de faible abondance
durant 6 semaines au moyenne 3x/an.
 Trouble ventilatoire obstructif irréversible.
QUESTION7
COMMENT PEUT ON LE CLASSER?
CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES
DE GRAVITÉ: CLASSIFICATION DE GOLD
Stades Caractéristiques
0 : à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration.
VEMS/CV ≥ 70 %.
I : BPCO peu sévère VEMS/CV < 70 %.
VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes
chroniques (toux, expectoration).
II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV < 70 %.
30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite.
IIA: 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite.
IIB: 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite avec ou sans
symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée).
III : BPCO sévère VEMS/CV < 70 %.
VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur
prédite en présence d’insuffisance respiratoire
(PaO2 < 60 mm Hg) ou de signes cliniques d’insuffisance
cardiaque droite.
BPCO moyennement sévère stade II B de la
classification de GOLD
QUESTION8
Quelle sera votre conduite thérapeutique?
TABL. - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDÉ D’APRÈS
GOLD
stade
caractéristiques
tous
Ttt recommandé
Éviction des facteurs de risque
Vaccination antigrippale
0
Symptômes chroniques
EFR normales
1 BPCO légère
VEMS/CV < 70 %
VEMS ≥ 80 % prédictif
Bronchodilatateurs courte
action à la demande
2 BPCO modérée
VEMS/CV < 70 %
30 < VEMS
< 70 % prédictif
Un ou plusieurs bronchodilatateurs
en traitement prolongé
Corticothérapie inhalée si patient
symptomatique,
réponse fonctionnelle respiratoire
ou exacerbations répétées.
Réhabilitation respiratoire
3 BPCO sévère
VEMS < 30 %
ou insuffisance respiratoire +
ou insuffisance cardiaque
droite
Même traitement que pour BPCO
modérée
traitement des complications
oxygénothérapie de longue durée
si insuffisance respiratoire
traitement chirurgical à discuter
•L’arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d’interrompre
la progression de l’obstruction bronchique et de retarder
l’apparition de l’insuffisance respiratoire, est un objectif
prioritaire, quel que soit le stade de la maladie.
•Les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique
sont recommandées.
•Les B bloquants et les diurétiques sont contre indiqués chez les
malades atteints de BPCO; chez ce patient il est recommandé de
substituer son traitement de HTA par IEC ou ARAII .
•La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise
en charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et
intolérants à l’effort. Elle améliore la qualité de vie.
•Les bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatique
des BPCO
•La voie inhalée est la voie d’administration privilégiée car elle a le
meilleur rapport efficacité tolérance
• Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont les bêta-2
mimétiques et les anti cholinergiques, existant sous forme
courte et longue durée d’action
•Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les
symptômes et des effets secondaires.
•Les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques de longue
durée d’action ont une efficacité bronchodilatatrice supérieure
aux bronchodilatateurs de courte durée d’action , mais avec
un bénéfice clinique inconstant sur la dyspnée et la tolérance à
l’effort.
•La posologie moyenne des bêta-2 mimétiques de courte durée d’action
est de 2 inhalations 3 à 4 fois par jour et celle des bêta-2 mimétiques
longue durée d’action de 1 à 2 inhalations deux fois par jour.
• La posologie des anti cholinergiques à courte durée d’action est, en
moyenne, de 2 bouffées 3 à 4 fois par jour.
• La durée de l’effet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique
LA) est de l’ordre de 24 heures et sa posologie est d’une bouffée par
jour.
• Les formes combinées de bêta-2 mimétiques et d’anti cholinergiques
de courte durée d’action, comparées à chacun des produits
pris séparément à même posologie, améliorent l’efficacité
sur les débits expiratoires sans bénéfice démontré sur les
symptômes.
• Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent que
les patients de stade III et les patients avec exacerbations
répétées malgré une prise en charge par ailleurs optimale.
•Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés au long
cours car ils induisent des effets secondaires trop importants.
•Une OLD est indiquée chez les patients BPCO lorsque deux mesures
des gaz du sang artériel en air ambiant à au moins trois semaines
d’intervalle ont montré une PaO2 diurne ≤ 55 mm Hg ou si PaO2 diurne
comprise entre 56 et 59 mm Hg et HTAP ou désaturations nocturnes
(SpO2 < 90 % plus de 30 % du temps d’enregistrement) ou à l’effort,
polyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) .