Transcript CAS CLINIQUE - promedecine

STAFF: JE SUIS ESSOUFFLÉ, JAI UNE
DYSPNÉE
Préparé par:
Encadré par:
DR Zedini Chekib
Kortas MEHDI Hamed
Zouari Dhouha
Hichri Hiba
CAS CLINIQUE N°1
Homme de 56ans, chauffeur routier, nous consulte pour
essoufflement d’apparition progressive sur 02 ans et
actuellement marqué par la montée de deux étages. S’y
associe une toux avec quelques expectorations matinales.
QUESTION1:
Quelle sera votre conduite anamnestique ?
• Antécédents personnels :
– Tabagisme quantifié en paquet-année, date de début, de fin,
consommation maximale, moyenne
– Médicaux, Chirurgicaux, Traumatiques
– Allergies, infection respiratoire chronique
• Antécédents familiaux (maladies cardiovasculaires, respiratoires, atopie)
• Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de début des
traitements)
• Activités professionnelles (expositions, date et durée)
• Habitat, animaux
• Loisirs et activités physiques
Sémiologie d ’une dyspnée:
• Type : chronique(apparition Ilya 02 ans)
• Quantification et suivi évolutif:
– Classifications de Sadoul et de la NYHA
– Échelle de Borg, Échelle visuelle analogique
– Questionnaires : Index de Mahler, SGRQ
• Circonstances de survenue :
– Permanente ou paroxystique
– Repos, effort
– Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée)
– Horaire : diurne, nocturne, saisonnier
– Facteurs déclenchant : Lieux (chambre, travail…), contact avec
animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et
leurs modifications (date par rapport aux symptômes)
• Signes fonctionnels associés :
– Généraux : Asthénie, amaigrissement ou prise
de poids
– Respiratoires :
• Douleur thoracique
• Toux, expectorations, hémoptysie
• Bruits respiratoires : sifflements, cornage
– Cardio-vasculaires
• Douleurs thoraciques, Palpitations, malaise,
vertiges
– ORL : Dysphonie, obstruction nasale...
– Digestifs : Dysphagie, troubles de déglutition
Pour notre patient:
Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans, des infections
respiratoires chroniques, une HTA modérée(équilibrée par
TENORMINE 50mg/j) depuis 3ans et une hypertriglycéridémie sous
régime seul.
Son père est mort d’emphysème et il a une fille asthmatique.
Il est sédentaire, il aurait bientôt pris 12 kg.
Il n’a pas de contact avec les animaux domestiques ;il n’a pas changé
de profil professionnel depuis plus que de 20 ans; cependant il
rapporte une exposition professionnelle(poussière, produits
chimiques)
Il décrit un essoufflement apparue il ya 02 ans
d’aggravation progressive; actuellement marquée par la
montée de deux étages le motivant à consulter ;pas de
facteurs déclenchant; cependant il se sent fatigué et il
devient anxieux .
Une toux matinale; des expectorations muqueuses de faible
abondance durant 6 semaines en moyenne,3x/an toujours
banalisés
Absence de douleur thoracique ou d’autres signes.
ÉCHELLE DE SADOUL
ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au niveau
souhaité.
La lecture s ’effectue au dos de la réglette
• Modes d'expression de la dyspnée
(par ordre de fréquence décroissante)
– Dyspnée (essoufflement)
– Fatigue
– Troubles du sommeil
– Irritabilité
– Anxiété
– Désintérêt
– Sensation d'abandon,
– Sensation de désespoir
– Troubles de mémoire
Dans notre cas:
Dyspnée chronique; installation progressive ;stade I de
SADOUL; associée à une fatigue et à une anxiété.
Un tableau de bronchopathie chronique
QUESTION 2
• Quel sont les éléments cliniques que vous
allez rechercher chez ce patient ?
• Examen général :
– Poids (obésité ou amaigrissement)
– Paramètres vitaux : pouls, tension artérielle,
saturation, fréquence respiratoire, température
• Examen thoracique :
– Inspection : coloration des téguments, distension
thoracique; déformations thoraciques, hippocratisme
digital, syndrome cave, mécanique ventilatoire ++
debout et allongée (asynchronisme thoraco abdominal)...
– Auscultation : normale, sibilant ,crépitant ,silence
auscultatoire
– Recherche des signes d ’IVD, d ’ IVG.
• Examen cardiovasculaire :
– Inspection : signes d ’IVD, d ’IVG.
– Palpation et auscultation des pouls
périphériques
– Auscultation cardiaque
• Pathologie rythmique
• Pathologie valvulaire
• Examen ORL et thyroïdien:
– Examen de l ’oropharynx et du
nasopharynx à la recherche de :
• Obstruction nasale : polype, déviation septale
• Obstruction pharyngée : tumeur …
• Examen des nerfs crâniens
• Examen des aires ganglionnaires
– Palpation de la thyroïde : goitre compressif?
• Examen neuromusculaire :
– Recherche d ’une amyotrophie musculaire
globale ou systématisée (myopathies,
SLA, SEP …dénutrition), de pseudo
hypertrophie (myopathies)
– Recherche d’un déficit sensitivomoteur(
neuropathies périphériques)
• Examen psychologique :
– Anxiété
– Hyperventilation fluctuante...
Questionnaire de Nijmegen
• L ’examen général note : Poids : 89 kg, Taille 172cm,
IMC=30, Pouls 62/min, TA 13/6, FR 12/min
• L’examen clinique retrouve un thorax normal, avec à
l’auscultation une diminution globale des murmures
vésiculaires; des râles bronchiques diffus associées à
quelques râles sibilants en fin d ’expiration, des bruits du
cœur réguliers sans signe d ’insuffisance cardiaque.
le reste de l’examen clinique est sans particularité.
QUESTION 3
• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
à ce stade de la consultation ? Argumentez
Dans le cas présent:
1. CANCER BRONCHOPULMONAIRE:
• AGE
• TABAC: 36PA
• TOUX+EXPECTORATIONS
2.BRONCHOPATHIE CHRONIQUE:
• Tabagisme
• Toux chronique avec expectorations évoluant depuis 02 ans associé à des
épisodes bronchitiques
3.DDB:
AGE
TOUX+EXPECTORATION
INFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUE
Eléments contre: expectorations de faible abondance muqueuses.
4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET /OU
Ischémique:
AGE
HTA
TABAGISME
Dyslipidémie
Obésité
5. ASTHME DU SUJET Agé:
Terrain d’atopie
Antécédent familial d’asthme
Eléments contres: rareté de survenue de la première
épisode à cet âge.
6. Obésité dans le cadre de SAOS
QUESTION 4
• Quel bilan para clinique prescrivez-vous ?
BILAN PARA CLINIQUE
(I)
• Orienté en priorité par la clinique +++
– Radiographie thoracique
– ECG
– Épreuves fonctionnelles respiratoires de repos
– GDSA
–bilan biologique : glycémie ,bilan lipidique
• Radiographie thoracique
• ECG
Épreuve fonctionnelle respiratoire de repos :
– Mesure du débit expiratoire
pointe
– Spirométrie +++
+/- Pléthysmographie
+/- Recherche d’une réversibilité
après
Bronchodilatateurs
Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
– Il est « effort dépendant »
– dans les troubles ventilatoires
obstructifs
􀃔
– dans les troubles ventilatoires 􀃔
restrictifs
– On peut avoir un DEP quasi normal
avec un VEMS
– Surtout utile pour le suivi
DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire
Obstructif:
VEMS < 80 %
et
VEMS/CV < 70 %
PLÉTHYSMOGRAPHIE
Mesure de tous les volumes
pulmonaires : CV, VR, CRF,
CPT
Distension thoracique
CRF
VR
VR/CPT
Syndrome restrictif
CV
CPT+++ VEMS/CV normal
CRF
EFR DE REPOS
RECHERCHE D’UNE RÉVERSIBILITÉ AUX
BRONCHODILATATEURS (BD)
INHALÉS (Β2-ADRÉNERGIQUES ET/OU
ANTICHOLINERGIQUES)
ΔVEMS ≥ 20 % vs VEMS initial
ou
ΔVEMS ≥ 12 % vs VEMS théorique
et
ΔVEMS ≥ 200 ml
• GDSA
Valeurs normales à 60 ans
pH : 7,40 ± 0,2
PaO2 : 80 ± 5 mm Hg (10,6± 0,8
kPpa)
PaCO2 : 40 ±2 mm Hg (5 - 5,6
kPpa)
Voici les résultats de l’EFR et des gaz du sang artériel
CVF = 1,81 l (60 % valeur prédite)
VEMS = 0,68 l (30 % valeur prédite)
VEMS/CV = 38 %
Le test de réversibilité de l’obstruction bronchique par les
bronchodilatateurs inhalés ( β2-adrénergique et/ou anticholinergiques) montre:
CVF = 1,9 l (63 % valeur prédite) = + 5 %
VEMS = 0,72 l (32 % valeur prédite) = + 6 %
VEMS/CV = 38 %
CPT = 5 l (90 % valeur prédite)
Gaz du sang:
pH = 7,39; PaCO2= 50 mm Hg;
PaO2= 62 mm Hg; HCO3-= 30mmoles/l
Glycémie=5,1mmoles/l
NFS: Hb= 12,2g/dl; GB=5500elts/mm plq=150000/mm
Bilan lipidique: cholestérol=4,2mmoles/l;
triglycérides=2,9mmoles/l
QUESTION 5
• Quelle synthèse faite-vous des examens
complémentaires ?
Rxd thorax: normal
 ECG: RRS à 62bpm, pas de signes d’ischémie
 Trouble ventilatoire obstructif irréversible après
bronchodilatateur
 GDSA: acidose respiratoire compensée avec
Hxémie ; Hcapnie

QUESTION 6
QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS?
Il s’agit d’un tableau de broncho-pneumopathie obstructive
chronique post tabagique devant:
 Facteurs de risque: tabac; exposition professionnelle aux
polluants; âge.
 Dyspnée chronique d’aggravation progressive actuellement
stade I de SADOUL.
 Tableau de bronchite chronique: toux matinal+
expectorations muqueuses de faible abondance durant 6
semaines au moyenne 3x/an.
 Trouble ventilatoire obstructif irréversible.
QUESTION7
COMMENT PEUT ON LE CLASSER?
CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE
GRAVITÉ: CLASSIFICATION DE GOLD
Stades Caractéristiques
0 : à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration.
VEMS/CV ≥ 70 %.
I : BPCO peu sévère VEMS/CV < 70 %.
VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes
chroniques (toux, expectoration).
II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV < 70 %.
30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite.
IIA: 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite.
IIB: 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite avec ou sans
symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée).
III : BPCO sévère VEMS/CV < 70 %.
VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur
prédite en présence d’insuffisance respiratoire
(PaO2 < 60 mm Hg) ou de signes cliniques d’insuffisance
cardiaque droite.
BPCO moyennement sévère stade II B de la classification
de GOLD
QUESTION8
Quelle sera votre conduite thérapeutique?
TABL. - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDÉ D’APRÈS
GOLD
stade
caractéristiques
tous
Ttt recommandé
Éviction des facteurs de risque
Vaccination antigrippale
0
Symptômes chroniques
EFR normales
1 BPCO légère
VEMS/CV < 70 %
VEMS ≥ 80 % prédictif
Bronchodilatateurs courte action à
la demande
2 BPCO modérée
VEMS/CV < 70 %
30 < VEMS
< 70 % prédictif
Un ou plusieurs bronchodilatateurs
en traitement prolongé
Corticothérapie inhalée si patient
symptomatique,
réponse fonctionnelle respiratoire
ou exacerbations répétées.
Réhabilitation respiratoire
3 BPCO sévère
VEMS < 30 %
ou insuffisance respiratoire +
ou insuffisance cardiaque droite
Même traitement que pour BPCO
modérée
traitement des complications
oxygénothérapie de longue durée
si insuffisance respiratoire
traitement chirurgical à discuter
•L’arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d’interrompre
la progression de l’obstruction bronchique et de retarder
l’apparition de l’insuffisance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel
que soit le stade de la maladie.
•Les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique
sont recommandées.
•Les B bloquants et les diurétiques sont contre indiqués chez les malades
atteints de BPCO; chez ce patient il est recommandé de substituer son
traitement de HTA par IEC ou ARAII .
•La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise
en charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à
l’effort. Elle améliore la qualité de vie.
•Les bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatique
des BPCO
•La voie inhalée est la voie d’administration privilégiée car elle a le meilleur
rapport efficacité tolérance
• Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont les bêta-2
mimétiques et les anti cholinergiques, existant sous forme
courte et longue durée d’action
•Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les symptômes et
des effets secondaires.
•Les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques de longue
durée d’action ont une efficacité bronchodilatatrice supérieure
aux bronchodilatateurs de courte durée d’action , mais avec
un bénéfice clinique inconstant sur la dyspnée et la tolérance à l’effort.
•La posologie moyenne des bêta-2 mimétiques de courte durée d’action est de 2
inhalations 3 à 4 fois par jour et celle des bêta-2 mimétiques longue durée
d’action de 1 à 2 inhalations deux fois par jour.
• La posologie des anti cholinergiques à courte durée d’action est, en moyenne, de
2 bouffées 3 à 4 fois par jour.
• La durée de l’effet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est
de l’ordre de 24 heures et sa posologie est d’une bouffée par jour.
• Les formes combinées de bêta-2 mimétiques et d’anti cholinergiques
de courte durée d’action, comparées à chacun des produits
pris séparément à même posologie, améliorent l’efficacité
sur les débits expiratoires sans bénéfice démontré sur les
symptômes.
• Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent que
les patients de stade III et les patients avec exacerbations
répétées malgré une prise en charge par ailleurs optimale.
•Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés au long cours
car ils induisent des effets secondaires trop importants.
•Une OLD est indiquée chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du
sang artériel en air ambiant à au moins trois semaines d’intervalle ont montré une
PaO2 diurne ≤ 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et
HTAP ou désaturations nocturnes (SpO2 < 90 % plus de 30 % du temps
d’enregistrement) ou à l’effort,
polyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) .
2ÈME CAS CLINIQUE
Patiente A.S âgée de 24 ans consulte aux urgences
vers 23h du soir pour dyspnée aigüe
QUESTION 1:
Quels éléments anamnestiques rechercheriez-vous
pour votre orientation diagnostique?
Mode d’installation: progressif ou brutal
Quantification et suivi évolutif:
– Classifications de Sadoul et de la NYHA
Circonstances de survenue :
– Permanente ou paroxystique
– Repos, effort
– Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée)
– Horaire : diurne, nocturne, saisonnier
– Facteurs déclenchants : Lieux (chambre, travail…), contact avec
animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et leurs
modifications (date par rapport aux symptômes),
Habitudes de vie: tabac, conditions environnementaux , et socioeconomique
ATCDS personnels et familiaux: terrain d’atopie
Signes associés (+++signes de gravité: douleur thx, sueur, tirage …)
Dans notre cas :
Atcds fx: sœur rhinite allergique
Atcds pls: Asthme depuis l’enfance, traitée par salbutamol en
aérosol doseur à la demande, avec de temps en temps du
budésonide 200 μg lorsqu’elle se sent gênée.
Atcds d’hospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave.
Tabagisme depuis 8 mois, 5 à 10 cigarettes par jour.
HMA: depuis 2 semaines installation d’une toux sèche
spasmodique, dyspnée paroxystique sibilante à prédominance
nocturne nécessitant l’inhalation pluriquotidienne de salbutamol
et de corticoïde inhalé, réveil nocturne plusieurs fois par
semaine.
Difficultés à monter les escaliers ( 1er étage): Stade 2
classification de Sadoul.
Notion d’absentéisme scolaire .
QUESTION 2
Quels signes de gravité rechercheriez-vous à
l’examen physique?
Critères de gravité d’une crise d’asthme
Paramètres
Légère
Modérée
Sévère
Dyspnée
A la marche, peut
s’allonger
En parlant assis.
Au repos, penché en
avant
Parle avec
Phrases
Morceaux de phrases
Mots
Neurologique
Peut être agité
Souvent agité
Souvent agité
F Respiratoire
Augmentée
Augmentée
> 30
Mise en jeux muscles
respi accessoires
Non
Oui
Oui
Mvts paradoxaux
thoraco-abdo
Sibilants
Modérés, expiratoires
Bruyant
Bruyants
Absence
F Cardiaque
<100
100-120
>120
Bradycardie
DEP après bronchodilatateur (%prédit ou
>80%
60-80%
<60% (<100L/min
adultes) ou réponse
dure moins de 2h.
PaO2 et/ou
PaCO2
Normal (test non
nécessaire)
<45mmHg
> 60mmHg
< 45mmHg
<60mmHg
cyanose possible
>45mmHg
SpO2%
>95
91-95
<90
du record perso)
Arrêt
imminent
respi
Confus
À l’entrée, la patiente est consciente, répond aux
questions en reprenant sa respiration à chaque
phrase.
Apyrétique
Pas de cyanose, ni de sueur
FR: 22 c/min
Pas de tirage costal
Auscultation: râles sibilants diffus aux 2 poumons
FC: 110 b/min
DEP : 270 l/min
La SpaO2 est à 91%
QUESTION 3
Quel est votre diagnostique à l’admission aux
urgences?
Exacerbation d’asthme conduisant à une crise
d’asthme aigue de sévérité « modérée »
 Facteurs de gravité : polypnée , troubles de la
parole, tachycardie
 Mais pas extrême gravité : car peut prononcer
des phrases, DEP > 60 %, SpO2 > 90%, et
absence de troubles neurologiques
QUESTION 4
Quels sont les Facteurs favorisants?
Exposition aux allergènes (poussière, pollèn,
phanères d’animaux)
 Tabac
 Mal observance
 Virose
 Aliments, médicaments
 Stress psychologique…
 exercice

QUESTION 5
Quels sont les examens à demander dans
l’immédiat?
Radiographie de Thorax
inspiration
expiration
Interprétez!!!
PH : 7.38 (VN: 7.4 ± 0.02)
PaO2: 80 mmHg (VN: 90 ± 5mmHg)
PaCO2: 36 mmHg (38 - 42 mmHg)
SpO2 :91% (85- 100%)
HCO3: 30mmol/l (VN: 23 - 27 mmHg)
Interprétez la GDS!!!
Autres:
Ionogramme sanguin ( risque d’hypokaliémie avec
β2 mimétiques)
NFS , CRP ( syndrome infectieux) (pas de
fièvre!!)
QUESTION 6
Comment qualifieriez vous le contrôle de l’asthme
de Mademoiselle A.S.au cours des semaines qui
précèdent son admission aux urgences ?
Asthme non contrôlé car présence de plus de
trois caractéristiques de «contrôle partiel »
de l’asthme :
> 2 épisodes de symptômes diurnes / semaine
 présence d’une limitation des activités
 présence de symptômes nocturnes
 nécessité d’un recours à traitement de secours
(β2 agonistes) >2 fois / semaine

CRITÈRES DE CONTRÔLE DE L’ASTHME SELON GINA
2006
Caractéristiques
Contrôlé
Partiellement
contrôlé
Symptômes
journaliers
Aucun
(≤2/semaine)
Limitation des
activités
Aucune
Présente
Symptômes
nocturnes
Aucuns
Présents
Nécessité d’un
recours au
traitement de la
gène
Aucun
(≤2/semaine)
> 2/Semaine
Incontrôlé
≥ 3 manifestations
d’asthme
partiellement
contrôlé dans une
semaine
> 2/Semaine
Fonction
respiratoire (VEMS
ou DEP)
Normal
< 80% de la valeur
prédite ou de la
valeur
maximale
personnelle atteinte
Exacerbations
Aucune
≥1/an
Une dans une
semaine
QUESTION 7
Quels traitements proposez vous aux urgences?
Oxygène (le but est d’atteindre une SpO2 ≥ 95%)
6 à 8l/mn (masque)
β2 agonistes inhalés d’action rapide (terbutaline/
salbutamol) à dose adéquate, administrés par
nébulisations répétées ( 1ml = 5mg de salbutamol/4cc de
SG + O2 6l/ mn en 15mn) ou(0.5ml = 2mg de terbutaline/
4cc de SG + O2 6l/ mn en 15mn)
Glucocorticostéroïdes oraux/ injectables
(0,5 à 1 mg/kg d’équivalent prednisone / 24h)
Anticholinergiques en nébulisations (ne sont à ajouter
qu’en 2ème intention)
QUESTION 8
Quels sont les éléments à surveiller aux urgences?
Ils sont avant tout cliniques, et associent l’évaluation des
symptômes
 mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
 fréqu. respiratoire
 fréqu. cardiaque
 auscultation
 élocution (capable de prononcer des phrases, des morceaux
de phrases, des mots)
 cyanose
 la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP)
 DEP théorique « moyen » (H 500-600 L/min ; F 400-500
L/min)
 le monitorage de la SpO2
 gaz du sang uniquement chez patients en
hypoventilation/épuisés/détresse sévère/DEP à 30-50%
prédit

 En
raison de la bonne réponse au traitement et d’un
entourage familial attentif, la sortie de Mademoiselle A.S.
a été autorisée au bout de 6 heures
 avec un rendez-vous de consultation à J6
 et une ordonnance pour le traitement suivant :
 corticothérapie orale pour 6 jours
 budésonide 200 μg, deux bouffées deux fois par jour
 et salbutamol à la demande.
 Elle est revue six jours plus tard en consultation, elle vous
dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que d’une
toux sèche peu invalidante.
 Son examen clinique est normal.
QUESTION 9
Quel traitement lui proposez vous dans les mois à
venir?

Arrêt du tabac (travail sur la motivation) car induit une corticorésistance de l’asthme

Prescription
1. d’un corticoïde inhalé à faible dose associé à un β2-agonistes
longue durée d’action = choix préférentiel. A prescrire matin et
soir.
alternatives :
 corticoïde inhalé à moyenne ou forte dose seul (pulmicort,
symbicort, flixotide…)
 ou corticoïde inhalé à faible dose associé à un inhibiteur des
leucotriènes.
2. d’un β2-agoniste d’action rapide en cas de gène respiratoire
Éducation thérapeutique :
 apprentissage de l’utilisation de différents systèmes d’inhalation
 information concernant l’éviction allergénique
 donner un numéro de tel de recours
 rappel si ne vient pas en consultation


Mademoiselle A S … est revue 6 mois plus tard.

Elle prend son traitement à doses faibles de corticoïdes inhalés
matin et soir associé à un β2-agoniste de longue durée d’action.

Elle présente 2 à 3 gênes nocturnes par mois et a recours au
salbutamol 2 à 4 fois par mois.

Le VEMS est mesuré à 2,7 L.
Comment évaluer le contrôle et la sévérité
de son asthme?
Asthme contrôlé
Asthme persistant léger
Classification de Sévérité selon GINA 2006
Stades
Symptômes
EFR
Intermittent
 < 1 fois par semaine
 exacerbations brèves
 VEMS>80% ou DEP >80%
 Variabilité du DEP <20%
Persistant léger
 < 1 fois par jour
 exacerbations affectant le
sommeil > 2 fois / mois
 VEMS ou DEP >80%
 variabilité du DEP < 20-30%
Persistant modéré
 symptômes quotidiens
 exacerbations affectant
l’activité ou le sommeil > 1
fois / sem
 utilisation quotidienne de B2
courte durée d’action
 VEMS ou DEP entre 60-80%
 Variabilité du DEP >30%
Persistant sévère
 symptômes quotidiens
 exacerbations fréquentes
 symptômes nocturnes
fréquents
 activités physiques limitées
 VEMS ou DEP < 60%
 Variabilité du DEP >30%
Vous êtes le médecin de garde à l' hôpital de
circonscription de kalaa kebira.
 Un homme de 60 ans est amené par ses enfants à
23h pour sensation d’étouffement avec toux
depuis une heure

QUE RECHERCHER VOUS À L’ANAMNÈSE?
LES ÉLÉMENTS RECUEILLIES DE L’ANAMNÈSE
 Age:
60 ans
 Fume 20 cigarettes /jour depuis 30 ans
 Retraite anticipée à l’âge de 50 ans suite un
accident de travail ; il a gardé une parésie du
membre inf G réduisant ainsi son activité
physique
 Diabète découvert depuis 5ans sous glucophage
2cp/j bien équilibré, bilan de retentissement
fait il y a 2mois normal, HBA1C=7%
 HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cp/j
+LOPRIL25 1*2/j

le régime recommandé par son médecin est
respecté sauf pendant les fêtes.
 Il
présente depuis 1 mois une toux
persistante quinteuse surtout nocturne
pour laquelle il a consulté son médecin qui
lui a prescrit : vibra+bisolvan sans
amélioration
 Depuis 1 heure: étouffement + toux
mousseuse
+ gêne respiratoire lorsqu'il s’allonge
sur le dos
QUE RECHERCHER VOUS À L’EXAMEN
PHYSIQUE ?
DONNÉES DE L’EXAMEN PHYSIQUE
Température: Apyrétique
 TA=24/11 des deux bras
 Tachycardie à 110 rythme régulier
 Râles crépitant en regard des bases pulmonaires
 FR : 30 cycles par minute, pas de signes d’insuffisance
cardiaque ni signes de gravité

QUEL DIAGNOSTIC À RETENIR?
SELON HAS
Éléments cliniques évocateurs d’ Œdème aigu
pulmonaire
- Orthopnée
- Crépitant bilatéraux
Sibilants bilatéraux
chez le sujet âgé chez lequel l’OAP peut prendre la
forme clinique atypique d’« asthme cardiaque »
- Bruit de galop à l'auscultation

Peuvent être associés :
- Reflux hépato-jugulaire ou turgescence jugulaire
spontanée
- Hépatomégalie
- Œdème bilatéral des chevilles ou des membres inférieurs

ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUE DE L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)
Critères majeurs
- Dyspnée nocturne paroxystique
- Turgescence jugulaire spontanée
- Râles crépitant
- Cardiomégalie à la radiographie thoracique
- Œdème pulmonaire radiologique
- Bruit de galop à l'auscultation
- Reflux hépato-jugulaire
-Perte de poids > 4,5 kg en 5 jours sous traitement
Critères mineurs
- Œdème bilatéral des chevilles
- Toux nocturne
- Dyspnée lors d'exercices modérés
- Hépatomégalie
- Épanchement pleural
- Diminution de plus de 33 % de la capacité vitale théorique
- Tachycardie (fréquence cardiaque > 120/minute)
QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITÉ À
RECHERCHER?
SIGNES DE GRAVITÉ DE L’OAP(HAS)
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Détresse respiratoire aiguë
Fréquence respiratoire > 30/minute
Tirage
Sueurs profuses (signes d’hypercapnie)
Cyanose
Fréquence cardiaque > 150/minute
• Épuisement
Fréquence respiratoire avec aggravation de la cyanose
Fréquence respiratoire < 12/minute avec signes d’OAP persistants
Confusion
• Signes de choc
Pression artérielle systolique < 85/90 mm Hg ou Pression artérielle de 30 mm Hg par
rapport à
la TA habituelle
Troubles de conscience
Marbrures
• Syndrome coronarien aigu
Douleur thoracique
Surélévation du segment ST à l’ECG (ECG ST+)et rythme cardiaque < 40/minute
LES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES À ÉVOQUER?
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Les principales étiologies :
Ischémie aiguë du myocarde,
Poussée d'hypertension artérielle,
Rétrécissement mitral ou aortique,
Insuffisance aortique ou mitrale aiguë,
Rupture septale ischémique,
Cardiomyopathie dilatée compliquée d'ischémie ou de trouble du rythme.
Les facteurs favorisants ou déclenchant :
IDM
Tachyarythmie
Anémie
Embolie pulmonaire
Infection (endocardite)
Aggravation d'une insuffisance rénale,
Hyper- et hypothyroïdie
Remplissage excessif
Ecart de régime
Facteurs médicamenteux (corticoïdes, anti arythmiques, bêta bloquants,
inhibiteurs calciques).
VOTRE CONDUITE PRATIQUE?
TRAITEMENT DE L’OAP SANS CHOC EN
AMBULATOIRE
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2VVP
Position semi-assise
Oxygène au masque à haute concentration si
disponible 9-12 L/mn
Faire un ECG
Diurétiques de l’anse
Furosémide 40 mg (Lasilix* injectable , ampoule
de 20 mg dans 2 ml)
intraveineux, renouvelable
ou plus si traitement préalable par diurétiques de
l’anse
RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD
PUIS IV lente 1mg/heure PSE
Surveillance Scopique
Surveillance TA/5 mn
Traitement du facteur déclenchant