Transcript TAP_HUAN_BUU_DIEN_01_2014

NỘI DUNG HƯỚNG DẪN
VỀ BHXH TỰ NGUYỆN, BHYT TỰ NGUYỆN
QUA HỆ THỐNG BƯU ĐIỆN
Hà Nội, ngày 22 tháng 01 năm 2014
BAN THU
NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Phần thứ nhất: Bảo hiểm xã hội tự nguyện
I. Về Thu BHXH tự nguyện;
II. Về Cấp sổ BHXH;
III. Các chế độ BHXH được hưởng

Phần thứ hai: Bảo hiểm y tế tự nguyện
I. Thu BHYT tự nguyện
II. Cấp thẻ BHYT
III. Khám chữa bệnh BHYT, mức hưởng BHYT

Phần thứ ba: Đại lý thu - Quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia
II. Một số lưu ý
Phần thứ nhất
Bảo hiểm xã hội tự nguyện
3
I. Về thu BHXH tự nguyện

Căn cứ pháp lý

1. Luật BHXH số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006
2. Nghị định 190/2007/NĐ-CP ngày 28/12/2007 của C.phủ
hg dẫn 1 số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện
3. Thông tư 02/2008/TT-BLĐTBXH ngày 31/01/2008 của
Bộ Lao động – Thương binh & xã hội hướng dẫn thực hiện
NĐ 190/2007 của CP
4. Quyết định 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam v/v ban hành Quy định Q.lý thu
BHXH, BHYT, Q.lý sổ BHXH, thẻ BHYT.



4
I. Về thu BHXH tự nguyện
1- Khái niệm:
 - BHXH tự nguyện là loại hình BH mà NTG có quyền tự
quyết định t/gia hay không t/gia; được lựa chọn mức
đóng, phương thức đóng, hưởng phù hợp theo các quy
định của Luật BHXH, các văn bản dưới Luật.


- Bắt đầu thực hiện từ 01/01/2008.
5
I. Về thu BHXH tự nguyện





2- Mục đích, ý nghĩa việc tham gia BHXH
TN:
2.1. Đảm bảo an sinh xã hội
- Là một trong những chính sách quan trọng
trong hệ thống an sinh xã hội của nước ta.
- Đảm bảo cuộc sống tốt hơn cho nông dân, LĐ
tự do; chỗ dựa cho người thu nhập thấp, cơ hội
hưởng “lương hưu” cho hàng triệu người không
thuộc diện bảo hiểmbắt buộc.
2.2. Mức phí phù hợp với khả năng đóng góp và
nguyện vọng thụ hưởng sau này của người tham
gia.
6
I. Về thu BHXH tự nguyện
2.3. Quỹ BHXH tự nguyện được Nhà
nước bảo trợ: Khi cần thiết, kể cả khi
đồng tiền có biến động thì NN vẫn sẽ có
trách nhiệm với người tham gia.
+ Tham gia BHXH tự nguyện được hưởng
lương hưu từ khi đủ điều kiện đến hết đời,
nhiều hơn tổng tiền đóng của người tham
gia  VD tại phần chế độ được hưởng
+ Chi phí quản lý không trích từ phần tiền
đóng của người tham gia;

7
I. Về thu BHXH tự nguyện







3- Đối tượng: (Điều 2- NĐ 190/2007/NĐ-CP
ngày 28/12/2007, Phần I - TT 02/2008/TTBLĐTBXH 31/1/2008)
3.1. Là công dân VN trong độ tuổi LĐ, không
thuộc đối tượng tham gia bắt buộc, bao gồm:
- NLĐ làm việc theo HĐLĐ thời hạn < 3thg
- Cán bộ không chuyên trách cấp xã
- Người tham gia các hđ SX, KD, DV; xã viên
không hưởng tiền lương, tiền công trong HTX.
- NLĐ tự tạo việc làm
- Người tham gia khác (nếu có). VD ng tàn tật.
8
I. Về thu BHXH tự nguyện
3.2. Trường hợp đã hết tuổi LĐ, muốn tham gia
BHXH tự nguyện phải có:
 - (t) đã tham gia BHXH đủ 15 năm trở lên (kể cả
bắt buộc, hoặc tự nguyện, hoặc cả BB + TN)
 - Chưa nhận trợ cấp BHXH 1 lần.
 VD1: những người bắt đầu tham gia BHXH tự
nguyện từ năm 2013: nam sinh năm 1968, nữ
sinh năm 1973 trở về sau thì khi hết tuổi LĐ
(nam 60t, nữ 55t) sẽ đủ điều kiện tiếp tục tham
gia BHXH tự nguyện để hưởng lương hưu hàng
tháng.

9
I. Về thu BHXH tự nguyện
- Tuy nhiên, những người sinh trước năm
1968 (nam) hoặc 1973 (nữ) vẫn nên tham
gia (vì năm 2014 Quốc hội sửa Luật
BHXH không giới hạn về đk tuổi tham gia
và mức đóng)
 4- Nơi tham gia: Tại nơi cư trú hoặc nơi
làm việc thông qua Đại lý thu hoặc trực
tiếp tại BHXH huyện.

I. Về thu BHXH tự nguyện
5- Mức đóng:
 Mức đóng = Tỷ lệ x Thu nhập
 5.1- Tỷ lệ:
 Từ T1/2008 – 12/2009: 16%
 Từ T1/2010 – 12/2011: 18%
 Từ T1/2012 – 12/2013: 20%
 Từ T1/2014 trở đi:
22%

11
I. Về thu BHXH tự nguyện






5.2- Thu nhập
Thu nhập = Lương tối thiểu chung + m x 50.000đ
(hệ số m = 0, 1, 2… là mức người tham gia lựa
chọn)  Tóm lại:
- Mỗi mức thu nhập chênh nhau 50.000đ.
- Thu nhập thấp nhất = lương tối thiểu chung tại
thời điểm tham gia;
- Thu nhập cao nhất = 20 lần lương tối thiểu chung
tại thời điểm tham gia;
12
I. Về thu BHXH tự nguyện
 VD2: tại thời điểm tháng 5/2013:
 Thu nhập tối thiểu là 1.050.000đ, với m = 0;
 Thu nhập tối đa là
21.000.000đ, với m = 399.
 NTG chọn hệ số thu nhập (m=0)  số tiền đóng
1 tháng là: 1.050.000đ x 20% = 210.000đ
 Giả sử tháng 7/2013, NN nâng lương tối thiểu
chung lên 1.150.000đ, nếu người tham gia trên
không thay đổi hệ số thu nhập đã đăng ký (vẫn
chọn hệ số thu nhập m=0)  thu nhập =
1.150.000đ,  số tiền đóng 1 tháng = 230.000đ.
I. Về thu BHXH tự nguyện



6- Phương thức đóng:
6.1- Kỳ đóng: Người tham gia được lựa chọn
kỳ đóng (tính theo niên độ tài chính) để đăng
ký:
+ Đóng theo tháng;
+ Hoặc đóng theo quý;
+ Hoặc đóng 6 tháng/ 1 lần
6.2- Thời điểm đóng phí: Phải đóng vào nửa
đầu của kỳ đã đăng ký (15 ngày đầu tháng;
45 ngày đầu quý; 3 tháng đầu của 6 tháng).
14
I. Về thu BHXH tự nguyện

6.3- Lưu ý:
- Trường hợp đăng ký mới (lần đầu):
Không được truy đóng, chỉ được bắt đầu
đóng từ tháng làm thủ tục đăng ký tham
gia (tháng hiện tại).
 - Trường hợp đóng không đúng kỳ đã
đăng ký và không có đề nghị hưởng trợ
cấp BHXH 1lần (tạm dừng đóng), nếu tiếp
tục đóng thì phải đăng ký lại (về phương
thức đóng, mức thu nhập tháng làm căn
cứ đóng) và đăng ký vào tháng đầu quý.

I. Về thu BHXH tự nguyện





- Trường hợp muốn thay đổi phương thức đóng,
chỉ được thay đổi (đăng ký lại) sau 6 tháng kể từ
thời điểm đăng ký lần trước;
- Trường hợp NTG đăng ký đóng theo quý hoặc 6
tháng nhưng bắt đầu từ các tháng không phải đầu
kỳ, thì số thu kỳ đầu tiên chỉ thu đủ cho số tháng
còn lại của kỳ đó.
VD3: tháng 11/2012, bà Đỗ Thi A đến làm thủ tục
đăng ký tham gia BHXH TN theo phương thức
đóng 6 tháng/ 1 lần:
+ Số thu kỳ đầu tiên chỉ thu 2 tháng (tháng 11 và
tháng 12/2012).
+ Số thu kỳ tiếp theo (thu vào ngày 01/01 đến
31/3/2013) đóng cho 6 tháng đầu năm 2013.
16
I. Về thu BHXH tự nguyện
- Trường hợp đóng đúng kỳ đã đăng ký,
khi NN có thay đổi lương tối thiểu chung,
không phải đóng phần chênh lệch do thay
đổi lương tối thiểu chung;
 VD4: - NN quy định lương tối thiểu
chung từ 01/01/2012 đến 30/4/2012 là
830.000đ và từ 01/5/2012 tăng lên
1.050.000đ;
 - Người tham gia đăng ký đóng theo quý;
 - Mức thu nhập lựa chọn m = 0  thu
nhập làm căn cứ đóng tháng 4/2012 là
830.000, thg 5/2012 trở đi là 1.050.000đ.

17
I. Về thu BHXH tự nguyện
Giả sử tính đóng cho quý II/2012
 Có 3 trường hợp xảy ra:
+ Trường hợp 1: trong thg 4/2012 đã đóng
cho cả quý II/2012  số tiền phải đóng
quý II/2012 là:
830.000đ x 20% x 3thg = 498.000đ;
+ Trường hợp 2: nếu người tham gia đóng
trong khoảng từ ngày 01/5 – 15/5/2012
(vẫn đúng thời điểm đóng phí theo kỳ đã
đăng ký)  Số tiền phải đóng quý II/2012
là: 586.000đ, trong đó:


18
I. Về thu BHXH tự nguyện
Thg 4: 830.000đ x 20% x 1thg = 166.000đ
T5+6:1.050.000đ x 20% x 2 thg = 420.000đ
 Chênh lệch so với trg hợp 1 là 88.000đ
+ Trường hợp 3: nếu đóng sau ngày
15/5/2012 nhưng vẫn trong quý II/2012
(không đúng thời điểm theo kỳ đã đăng
ký)  phải đăng ký lại vào tháng 7/2012
và coi như tạm dừng đóng quý II/2012.
19
I. Về thu BHXH tự nguyện







7- Hồ sơ tham gia: (01 bộ)
7.1. Đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau
thời gian dừng đóng:
- Tờ khai tham gia BHXH TN (mẫu A02-TS)
- Sổ BHXH (đối với người đã tg trước đó)
7.2. Thay đổi mức đóng, phương thức đóng:
- Đơn đề nghị thay đổi mức đóng, phương
thức đóng (mẫu D01-TS).
- Sổ BHXH
20
I. Về thu BHXH tự nguyện



8- Hoàn trả:
8.1. Nguyên tắc: Chỉ được hoàn trả trong
trường hợp đã đóng đủ tiền theo phương thức
đã đăng ký mà chuyển sang t/gia BHXH BB
hoặc chết.
VD5: Ông Ngô Văn D đăng ký đóng theo
quý, tham gia từ tháng 01/2011 và đã đóng
hết quý II/2012 trong tháng 4/2012.

21
I. Về thu BHXH tự nguyện





Ngày 10/5/2012 người đó bị chết  được hoàn trả
phí đã đóng của tháng 5 + 6/2012; thời gian đã tham
gia từ tháng 01/2011 đến hết tháng 4/2012 được tính
hưởng trợ cấp tuất 1 lần.
8.2. Hồ sơ hoàn trả (01 bộ):
- Đơn đề nghị (mẫu D01-TS) của người tham gia
hoặc của thân nhân người tham gia trong trường
hợp người tham gia chết;
- Giấy tờ chứng minh đã tham gia BHXH BB hoặc
Giấy chứng tử (trường hợp người tham gia chết);
- Sổ BHXH.
22
II. Về cấp sổ BHXH






1. Cấp mới sổ BHXH:
Người tự nguyện tham gia BHXH lần đầu được
cấp sổ BHXH để ghi nhận thời gian đóng
BHXH, làm cơ sở hưởng chế độ BHXH sau này.
Hồ sơ gồm:
- Tờ khai tham gia BHXH (mẫu A02-TS)
- Hồ sơ nhân thân: Giấy khai sinh, Chứng minh
ND
Thời hạn cấp sổ BHXH: 10 ngày làm việc kể từ
ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
23
II. Về cấp sổ BHXH



2. Ghi tiếp thời gian tham gia BHXH:
Trường hợp người tự nguyện tham gia BHXH, nếu
đã có thời gian đóng BHXH bắt buộc, đã được cấp
sổ BHXH thì được dùng sổ BHXH bắt buộc để ghi
tiếp thời gian tham gia BHXH tự nguyện.
Trường hợp tham gia BHXH tự nguyện đã được
cấp sổ BHXH, sau đó tạm dừng không tham gia.
Khi tiếp tục tham gia BHXH (kể cả tự nguyện hoặc
bắt buộc) được dùng sổ BHXH đó để ghi tiếp quá
trình tham gia BHXH.
24
II. Về cấp sổ BHXH
3. Cấp lại sổ BHXH: Người tham gia BHXH tự
nguyện nếu bị mất sổ BHXH hoăc sổ BHXH bị rách,
hỏng không sử dụng được, hoặc do cải chính, thay
đổi nhân thân thì được cấp lại sổ BHXH. Hồ sơ cấp
lại sổ BHXH gồm:
 3.1. Trường hợp do mất hoặc bị rách, hỏng
 - Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS)
 - Các biên lai thu tiền, phiếu thu, giấy tờ chứng minh
đang tham gia BHXH tự nguyện;
 - Sổ BHXH (trong trường hợp rách, hỏng)

25
II. Về cấp sổ BHXH







3.2. Cấp lại sổ BHXH do thay đổi cải chính nhân thân:
- Đơn đề nghị
- Sổ BHXH
- Hồ sơ giấy tờ liên quan đến việc điều chỉnh nhân thân:
Bản chính Giấy khai sinh, Chứng minh nhân dân, Hộ
khẩu......
4. Dồn sổ: Người tham gia BHXH tự nguyện, nếu trước
đó có đóng BHXH ở nhiều đơn vị, được cấp từ 02 sổ
BHXH trở lên được cộng dồn thời gian tham gia BHXH
vào một sổ. Hồ sơ gồm:
- Đơn đề nghị của người tham gia
- Các sổ BHXH
26
III. Các chế độ BHXH
 Khi
tham gia BHXH tự nguyện và nếu
đủ điều kiện theo quy định, người tham
gia được giải quyết hưởng các chế độ:
◦ * Chế độ hưu trí:
◦ - Lương hưu hàng tháng;
◦ - Trợ cấp BHXH 1 lần.
◦ * Chế độ tử tuất:
◦ - Mai táng phí;
◦ - Trợ cấp tuất 1 lần
27
III. Các chế độ BHXH






1. Chế độ hưu trí:
1.1. Lương hưu hàng tháng
- Điều kiện hưởng:
+ Đk cần: có đủ 20 năm đóng BHXH trở lên;
+ Đk đủ: Nam đủ 60t, nữ đủ 55t.
- Mức hưởng lương hưu hàng tháng:
Lương hưu = Mức BQ thu nhập x Tỷ lệ
hàng tháng tháng đóng BHXH hưởng
28
III. Các chế độ BHXH
Trong đó:
Mức bình quân
thu nhập tháng
đóng BHXH TN
Tổng các mức thu nhập tháng đóng BHXH TN
= --------------------------------------------------------Tổng số tháng đóng BHXH TN

Tỷ lệ hưởng:

+ 15 năm đầu = 45%;
+ Từ năm thứ 16 trở đi: mỗi năm đóng tính thêm 2% đối
với nam, 3% đối với nữ,
+ Tối đa 75%.
- Được cấp thẻ BHYT khi đang hưởng lương hưu.



29
III. Các chế độ BHXH
- Tiền lương tối thiểu tăng lên theo từng
giai đoạn, mức đóng được điều chỉnh
tăng theo tỷ lệ và tiền lương hưu sẽ được
điều chỉnh tăng tương ứng.
 - Khi giải quyết chế độ, thu nhập tháng
đóng BHXH TN sẽ được điều chỉnh trên
cơ sở chỉ số giá sinh hoạt từng thời kỳ.
 - Nếu mức đóng cao thì lương hưu sẽ
cao.

30
III. Các chế độ BHXH



* Lưu ý:
- Trường hợp tham gia BHXH tự nguyện
không được giới thiệu đi giám định mức suy
giảm khả năng LĐ để hưởng lương hưu
trước tuổi (trừ trường hợp đã đóng BHXH
BB đủ 20 năm);
- Trường hợp tham gia BHXH tự nguyện đã
đóng BHXH BB đủ 20 năm, trong đó có 15
năm làm nghề hoặc công việc nặng nhọc,
độc hại, nguy hiểm hoặc nơi có PCKV >=
0,7) được giảm 5 tuổi;
31
III. Các chế độ BHXH

- Trường hợp đã có thời gian tham gia
BHXH BB đủ 20 năm trở lên, nếu mức
lương hưu hàng tháng thấp hơn mức
lương tối thiểu chung tại thời điểm hưởng
lương hưu thì được điều chỉnh bằng mức
lương tối thiểu chung.
III. Các chế độ BHXH



1.2. Trợ cấp BHXH 1 lần: thực hiện đối với người
không đủ đk hưởng lương hưu hàng tháng.
- Mỗi năm đóng BHXH bằng 1,5 tháng
Mức trợ cấp
Mức bình quân
Số năm
BHXH 1 lần = thu nhập tháng x đóng x 1,5
được hưởng
đóng BHXH
BHXH
- Trường hợp NTG có tg đóng BHXH chưa đủ 1
năm:
 Mức hưởng trợ cấp BHXH 1 lần = số tiền đã
đóng, tối đa bằng 1,5 tháng mức bình quân thu
nhập tháng đóng BHXH.
33
III. Các chế độ BHXH
 1.3.
Hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí
(hàng tháng và trợ cấp BHXH 1
lần):
- Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí của
người tham gia BHXH tự nguyện (mẫu số
12-HSB) hoặc đơn đề nghị hưởng trợ cấp
BHXH 1 lần (mẫu 14-HSB)
 - Sổ BHXH
 * Thời hạn giải quyết: 20 ngày

34
III. Các chế độ BHXH
 2. Chế độ tử tuất
 2.1- Mai táng phí
 - Điều kiện: đã đóng
BHXH tự
nguyện đủ 5 năm trở lên hoặc đang
hưởng lương hưu.
 - Mức hưởng: 10 tháng Lương tối
thiểu chung NN quy định tại thời
điểm người tham gia chết.
35
III. Các chế độ BHXH
 2.2.
Trợ cấp tuất 1 lần:
 - Điều kiện hưởng:
 + Người đang đóng BHXH TN
 + Người đang bảo lưu thời gian đóng
BHXH TN
 + Người đang hưởng lương hưu
Nếu bị chết thân nhân được hưởng
trợ cấp tuất 1 lần.
36
III. Các chế độ BHXH
- Mức hưởng
Mức trợ cấp
tuât 1 lần =
được hưởng

Mức bình quân
Số năm
thu nhập tháng x đóng x 1,5
đóng BHXH
BHXH
- Mức trợ cấp tuất 1 lần trong trường hợp NTG
đóng chưa đủ 1 năm: = số tiền đã đóng, tối đa
1,5 tháng mức bq thu nhập tháng đóng BHXH.
37
III. Các chế độ BHXH
- Trợ cấp tuất 1 lần đ/v thân nhân người
hưởng lương hưu chết:
 + Nếu chết trong 2 tháng đầu hưởng lương
hưu thì tính = 48 tháng lg hưu;
 + Nếu chết vào những tháng sau đó: cứ
hưởng thêm 1 tháng lương hưu thì mức
trợ cấp giảm đi 0,5 tháng lương hưu.

38
III. Các chế độ BHXH
* Lưu ý:
 - Trường hợp được giải quyết trợ cấp tuất
hàng tháng: chỉ thực hiện đối với trường
hợp người tham gia BHXH TN, nhưng
trong đó phải có đủ 2 điều kiện:
 + Đã có đủ 15 năm đóng BHXH BB
 + Thân nhân phải đủ điều kiện hưởng trợ
cấp tuất hàng tháng


39
III. Các chế độ BHXH





Thân nhân gồm:
+ Tứ thân phụ mẫu; vợ hoặc chồng; con;
+ Người khác mà khi còn sống người tham gia
phải trực tiếp nuôi dưỡng, có xác nhận của chính
quyền địa phương.
(VD:… )
- Trường hợp có thời gian đóng BHXH BB dưới
15 năm, khi chết thân nhân được hưởng trợ cấp
tuất 1 lần thấp nhất bằng 3 tháng mức BQ thu
nhập tháng đóng BHXH.
III. Các chế độ BHXH
 2.3.
Hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất:
 - Tờ khai của thân nhân người chết
(mẫu số 09A-HSB).
 - Giấy chứng tử
 - Sổ BHXH
 * Thời hạn giải quyết: 15 ngày.
41
III. Các chế độ BHXH







3. Cách tính thời gian tham gia BHXH
3.1- Tính tháng lẻ:
- Dưới 3 tháng không tính;
- Từ 3 tháng đến 6 tháng tính ½ năm;
- Từ 7 tháng trở lên tính 1 năm.
3.2- Tính tổng thời gian tham gia:
Trường hợp vừa có (t) tham gia BHXH BB, vừa
có (t) tham gia BHXH TN  được cộng dồn để
tính hưởng chế độ hưu trí hoặc tử tuất.
42
III. Các chế độ BHXH





VÍ DỤ 6
- Chị Nguyễn Thị A –Sinh ngày 15/7/1978;
- Bắt đầu tham gia BHXH tự nguyện từ
tháng 10/2011 đến hết tháng 7/2033 (cho đến
khi đủ 55 tuổi)  thời gian đóng là 21 năm
10 tháng;
- Chị A lựa chọn mức hệ số thu nhập m = 0;
- Giả sử mức lương tối thiểu là 830.000đ và
không thay đổi trong toàn bộ quá trình tham
gia BHXH tự nguyện
43
III. Các chế độ BHXH
1- Số tiền chị A phải đóng đến 55 tuổi như sau:
Năm 2011: 3 tháng 10, 11, 12/2011:
830 000đ x 18 % = 149.400đ/1thg x 3thg = 448.200 đ
 Năm 2012-2013: 24 tháng
830 000đ x 20 % = 166.000đ/1T x 24 T = 3.984.000đ
 Năm 2014 - hết T7/2033: 19 năm 7 tháng =
235tháng
830.000đ x 22 % = 182 600đ/1T x 235 T =42.911.000
đ

-------------------------- Cộng tiền đóng cả 21năm 10thg = 47.343.200 đ


44
III. Các chế độ BHXH






2- Lương hưu: tháng 8/2033 chị A đủ 55 tuổi, có
21 năm 10 tháng đóng BHXH TN  đủ điều kiện
được hưởng lương hưu
Chị A đóng được 21 năm 10 tháng  làm tròn 22
năm.
 Tiền lương hưu hàng tháng tính như sau:
- Tỷ lệ hưởng:
+ 15 năm đầu
= 45%;
+Từ năm thứ 16 đến năm thứ 22 là 7 năm = 21%
 Tỷ lệ hưởng là 66%
(Nếu là nam thì tỷ lệ hưởng: 59%)
45
III. Các chế độ BHXH
Do cả quá trình đóng theo m = 0 và lương
tối thiểu chung là 830.000đ  Mức bình
quân thu nhập tháng đóng BHXH =
830.000đ
  Tiền lương hưu chị A được hưởng:
 830.000đ x 66% = 547.800đ/ 1 tháng
 - Đồng thời, hàng năm chị A được cấp thẻ
BHYT miễn phí đến khi qua đời.

46
III. Các chế độ BHXH
 Tiền lương hưu 1 năm = 547 800 x 12T
= 6.573.600, đ
 - Thẻ BHYT được cấp trị giá
448.200đ/năm
 Như vậy, tiền lương hưu và BHYT chị A
hưởng trong 6 năm 9 tháng =
47.397.200 đ (tương đương số tiền đã
nộp) chưa kể chi phí khám chữa bệnh
BHYT nếu bị ốm đau được quỹ BHYT
thanh toán.

47
III. Các chế độ BHXH
 Từ năm sau đó trở đi đến khi chết, chị
Nguyễn Thị A được Nhà nước trả lương
hưu, cấp thẻ BHYT miễn phí và chi phí
khám chữa bệnh BHYT (nếu có). (VD
trường hợp bị bệnh hiểm nghèo chi phí
KCB rất lớn.)
 - Ngoài ra, khi chị A chết, thân nhân được
thanh toán mai táng phí = 10 tháng lương
tối thiểu và hưởng trợ cấp tuất.

48
III. Các chế độ BHXH




(Trường hợp là nam: Số tiền được lĩnh trong
7 năm 6 tháng = 47.434.500đ tương đương
số tiền đã nộp)
- Mức đóng cao được hưởng lương hưu cao
+ VD mức đóng gấp đôi ví dụ trên thì lương
hưu sẽ cũng gấp đôi số tiền lương hưu ở trên
+ Mức cao nhất được đóng là gấp 20 lần
mức trên; lương hưu sẽ gấp 20 lần mức ví dụ
trên.
49
III. Các chế độ BHXH
4. Hành vi bị nghiêm cấm theo Điều 14
Luật BHXH
 - Gian lận, giả mạo hồ sơ
 - Kê khai không đúng sự thật hoặc sửa
chữa tẩy xóa làm sai lệch nội dung liên
quan đến việc đóng, hưởng BHXH tự
nguyện
 - Làm giả các văn bản để đưa vào hồ sơ
hưởng BHXH

50
Phần thứ hai
Bảo hiểm y tế tự nguyện
I. Về thu BHYT tự nguyện
 Căn cứ pháp lý
 1. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;
 2. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính
phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật bảo hiểm y
tế;
 3. Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8
năm 2009 của Liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực
hiện bảo hiểm y tế;
 4. Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ
Y tế hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;
 5. Quyết định số 1071/QĐ-BHXH ngày 1/9/2009 của Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam ban hành mẫu và mã thẻ BHYT.
52
I. Về thu BHYT tự nguyện
 1- Mục đích, ý nghĩa:
 - Để đảm bảo an sinh xã hội;
 - Có sự chia sẻ cộng đồng (mình vì mọi
người, mọi người vì mình);
 - Mức đóng như nhau, nhưng quyền lợi
được hưởng khi đi KCB là theo bệnh tật.
 Riêng đối tượng tham gia BHYT tự
nguyện thì mức đóng thấp hơn so với
NLĐ đang tham gia BHYT bắt buộc,
nhưng quyền lợi hưởng như nhau.

53
I. Về thu BHYT tự nguyện
 - Mức đóng hiện tại khi tham gia BHYT tự nguyện
là 4.5% mức lương tối thiểu chung (621.000đ/năm)
như nhau.
 - So với NLĐ đang đóng BHYT BB thì mức đóng là
4.5% mức lương theo ngạch bậc, theo hợp đồng.
VD1: Giả sử anh Trần Văn B mới đi làm, tiền lương
3.000.000đ/tháng  tiền BHYT phải đóng là:
3.000.000đ x 4,5% x 12 tháng = 1.326.780đ
(Nếu tiền lương càng cao thì mức đóng cao hơn tự
nguyện nhiều).
54
I. Về thu BHYT tự nguyện
 2- Đối tượng: (Theo quy định Luật BHYT, NĐ 62/2009/
NĐ-CP ngày 27/7/2009 của CP, TT 09/2009/ TTLT-BYTBTC ngày 14/8/2009 của Bộ y tế - Bộ Tài chính.
 Từ 01/01/2012 đối tượng tự nguyện tg BHYT gồm:
 2.1. Thân nhân của NLĐ có trách nhiệm nuôi dưỡng &
cùng hộ gđ.
 2.2. Xã viên HTX, hộ KD cá thể
 2.3. Lưu học sinh nước ngoài tự túc tại VN
 2.4. Trẻ em đã đủ 72 tháng tuổi chưa đi học (đang đề nghị
sửa đổi Luật BHYT)
 2.5. Các đối tượng khác nếu có phát sinh
55
I. Về thu BHYT tự nguyện
 3- Mức đóng:
 Mức đóng = Lương tối thiểu chung tại thời
điểm đóng x 4,5% (Từ 1/1/2010 – đến nay).
 Riêng đối với người cận nghèo chỉ phải tự
đóng 30%, được Ngân sách Nhà nước hỗ trợ
70%.
 Theo Luật BHYT tỷ lệ tham gia BHYT tối đa
là 6%.
56
I. Về thu BHYT tự nguyện
 Trường hợp tham gia theo hộ gia đình (có trong
cùng hộ khẩu) được giảm trừ mức đóng như sau:
 - Người thứ nhất = 100%
 - Người thứ hai, ba, tư = 90%, 80%, 70%
 - Từ người thứ năm trở đi = 60% mức đóng.
57
I. Về thu BHYT tự nguyện
 4- Nơi đóng: Tại nơi cư trú hoặc nơi làm việc,
thông qua Đại lý thu (UBND xã, phường, thị
trấn) hoặc trực tiếp tại BHXH huyện.
 5- Phương thức đóng: 6 tháng hoặc 1 năm/1
lần;
 Trường hợp đóng đúng kỳ đã đăng ký, khi NN
có thay đổi Lương tối thiểu không phải đóng
phần chênh lệch do thay đổi Lương tối thiểu
chung;
58
I. Về thu BHYT tự nguyện
 VD2 : Bà A đang tham gia BHYT TN, thẻ có GTSD đến
30/4/2012.
 Ngày 19/6/2013 bà A đóng tiền (trước khi thẻ cũ hết hạn
SD 10 ngày) cho kỳ tiếp theo có GTSD từ 01/7/2013 –
30/6/2014.
  Số tiền phải đóng:
 1.050.000đ x 4,5% x 12T = 567.000đ.
 Nếu sang tháng 7/2013 bà A mới đóng tiền thì số tiền
phải đóng là:
 1.150.000đ x 4,5% x 12 thg = 621.000đ
 Và thẻ có GTSD sau 30 ngày kể từ ngày bà A đóng
tiền
59
I. Về thu BHYT tự nguyện
 - Đối với Đại lý thu: nếu đã thu tiền của NTG nhưng
không nộp về cq BHXH đúng hạn quy định, phải nộp
bổ sung phần chênh lệch khi NN thay đổi Lương tối
thiểu chung).
 VD3: Ông B đóng BHYT TN cho Đại lý ngày
29/6/2013
+ Nếu Đại lý nộp cho cq BHXH trước ngày 03/7/2013
 Tiền Lmin chung được tính là 1.050.000đ.
 + Nếu Đại lý nộp cho cq BHXH từ ngày 03/7/2013
 Tiền Lmin chung được tính là 1.050.000đ; Đại
lý phải nộp bs phần chênh lệch lương tối thiểu là
100.000đ/người/1tháng do nộp về cq BHXH không
đúng thời hạn quy định.
60
I. Về thu BHYT tự nguyện
 6- GTSD thẻ: Thẻ BHYT có thời hạn sử dụng
(6 tháng hoặc 12 tháng) tương ứng với số tiền
đóng BHYT.
 Tham gia lần đầu hoặc không liên tục, thẻ có
GTSD sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền (ngày
nghi trên Biên lai thu tiền).
 - Lưu ý: Trường hợp tham gia từ lần thứ hai trở đi,
muốn thẻ có GTSD liên tục phải đóng tiền chậm
nhất trước 10 ngày khi thẻ cũ hết thời hạn sử
dụng.
61
I. Về thu BHYT tự nguyện
 VD: Bà B đã tham gia BHYT từ 01/4/2012 đến
31/3/2013;
 Muốn thẻ có GTSD liên tục từ 01/4/2013 thì bà B
phải đóng tiền trước ngày 22/3/2013.
 Trường hợp bà B lại đóng tiền từ ngày 22/3/2013
trở đi thì thẻ có GTSD sau 30 ngày kể từ ngày bà
B đóng tiền BHYT.
I. Về thu BHYT tự nguyện
 7- Hồ sơ tham gia (1 bộ):
 - Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS)
 - Bản sao giấy tờ chứng minh được hưởng
quyền lợi cao hơn (thương binh,…)
 - Bản sao hộ khẩu hoặc giấy đk tạm trú với
trường hợp t/gia theo hộ gđ được giảm mức
đóng.
63
I. Về thu BHYT tự nguyện
 8- Hoàn trả:
 8.1. Nguyên tắc:
 Chỉ được hoàn trả trong trường hợp đã đóng đủ
tiền theo phương thức đã đăng ký mà chuyển
sang tham gia BHYT bắt buộc, hoặc bị chết
trước khi thẻ BHYT có GTSD.
64
I. Về thu BHYT tự nguyện
 8.2. Hồ sơ (1 bộ):
 a- Trường hợp NTG BHYT đã đóng tiền nhưng bị
chết trước khi thẻ BHYT có GTSD:
 - Đơn của thân nhân NTG (mẫu D01-TS)
 - Giấy chứng tử của NTG
 b- Trường hợp NTG đã đóng tiền, sau đó được
tham gia theo nhóm đối tượng khác:
 - Đơn của NTG (mẫu D01-TS)
 - Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (nếu đã được cấp).
 - Giấy tờ chứng minh đã tham gia đối tượng khác 65
II. Về cấp thẻ BHYT
 1. Giới thiệu về thẻ BHYT
 Theo Quyết định số 1071/QD-BHXH ngày 1/9/2009 của
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành mẫu và mã thẻ
BHYT.
 - Mã thẻ BHYT đối với các trường hợp tham gia liên tục không
thay đổi khi không thay đổi địa chỉ cư trú, nơi làm việc…
 - Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 06 ô:
GD
7
01
02
001
00001
66
II. Về cấp thẻ BHYT
67
II. Về cấp thẻ BHYT
GD
7
01
02
001
00001
 Ô 1: Là mã đối tượng .Ví dụ trên đối tượng hưởng là:
 + GD : Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp,
lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp tự nguyện tham
gia BHYT
 + TL: Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1,
Điều 12 Luật BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc
chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc
chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách
nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình (từ 2014).
 + XV: Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể (từ 2014)
68
II.Về cấp thẻ BHYT
Ô 2: Quy định mức hưởng BHYT: Ký hiệu bằng số
(từ 1 đến 9)
Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được mức
hưởng BHYT có ký hiệu số 7, cụ thể:
 - Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí
khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí khám
bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu
(trừ trường hợp KCB trái tuyến, vượt tuyến);
 - Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo quy định;
69
II.Về cấp thẻ BHYT
 - Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khi
sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn,
nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu
cho một lần sử dụng dịch vụ (nếu đã có thời gian
tham gia BHYT từ đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ
BHYT có GTSD).
 (Cụ thể về mức hưởng BHYT và ví dụ được nêu rõ
ở mục III Khám chữa bệnh BHYT)
70
II. Về cấp thẻ BHYT
 Ô thứ 3: Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu
bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT (theo
mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số
124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng
Chính phủ và công văn số 628/TCTK-PPCĐ ngày
06/8/2009 của Tổng cục Thống kê).
 Ô thứ 4: Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 4): được ký hiệu
bằng số (từ 01 đến 99) là mã quận, huyện, thị xã, thành
phố trực thuộc tỉnh, nơi quản lý đầu mối của người
tham gia BHYT (theo thứ tự huyện quy định tại Quyết
định số 124/2004/QĐ-TTg và công văn số 628/TCTKPPCĐ). Riêng đối tượng do tỉnh trực tiếp thu có ký hiệu
00.
71
II. Về cấp thẻ BHYT
 Ô thứ 5: Ba ký tự tiếp theo (ô thứ 5): được ký
hiệu bằng số (từ 001 đến 999) là mã đơn vị quản
lý, theo địa giới hành chính và theo loại đối tượng.
Trong đó, đối tượng do xã quản lý (bao gồm cả
người lao động làm việc trong tổ hợp tác, hộ sản
xuất kinh doanh cá thể), lấy ký tự đầu ký hiệu
bằng số 9 (901, 999).
 Ô thứ 6: Năm ký tự cuối (ô thứ 6): được ký hiệu
bằng số (theo số tự nhiên từ 00001 đến 99999), là
số thứ tự của người tham gia BHYT trong 01 đơn vị.
72
II. Về cấp thẻ BHYT
 2. Nguyên tắc chung khi cấp thẻ BHYT
 2.1- Về nhân thân:
 2.1.1- Căn cứ cấp thẻ BHYT: Nhân thân trong thẻ
BHYT phải khớp đúng với nhân thân trong hồ sơ
tham gia BHXH, BHYT của NTG;
 2.1.2- Thẻ BHYT phải cấp theo ngày, tháng, năm sinh
cụ thể. Trường hợp cá biệt không có ngày sinh, lấy
theo ngày 01; không có ngày, tháng sinh lấy theo ngày
01/01.
73
II. Về cấp thẻ BHYT
 2.1.3- Trường hợp hồ sơ tham gia sai lệch với hồ sơ
tư pháp:
 + Trường hợp NTG kê khai hồ sơ tham gia BHXH
TN, BHYT TN không đúng với hồ sơ tư pháp thì phải
có đơn đề nghị điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH,
BHYT kèm theo hồ sơ tư pháp nộp cho đại lý thu
hoặc cơ quan BHXH huyện nơi đăng ký tham gia.
 Lưu ý: NTG kê khai nhân thân đúng với CMND
74
II. Về cấp thẻ BHYT
 3. Nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu :
 - Nơi đăng ký KCB ban đầu (quy định tại Điều 26,
Chương V, Luật Bảo hiểm y tế): Cơ sở y tế tuyến
huyện và tương đương trở xuống có ký HĐ với cơ
quan BHXH (trừ trường hợp được đăng ký tại cơ
sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế).
 - Đổi nơi đăng ký KCB ban đầu: Thực hiện trong 10
ngày đầu quý;
75
II. Về cấp thẻ BHYT
 3. Nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu
(tiếp) :
 - Thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại một cơ sở y tế,
trong trường hợp bệnh nặng, vượt quá khả năng
chuyên môn sẽ được sẽ được cơ sở y tế đó chuyển lên
các bệnh viện tuyến trên. Khi đó, người tham gia
BHYT vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo
quy định hiện hành.
 Quy định chuyển tuyến theo Thông tư số 10/2009/TTBYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng
ký KCB BD và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh
BHYT.
76
II. Về cấp thẻ BHYT





4. Thẻ BHYT cấp mới, cấp hàng năm:
4.1. Cấp mới
Hồ sơ gồm:
- Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS)
- Bản sao Sổ hộ khẩu hoặc Giấy đăng ký tạm trú, trong
trường hợp tham gia theo Hộ gia đình được giảm trừ
mức đóng.
 - Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi cao hơn
(nếu có)
 Thời hạn cấp: 10 ngày làm việc kể từ ngày đóng tiền và
nộp hồ sơ hợp lệ cho cơ quan BHXH.
77
II. Về cấp thẻ BHYT
 4. Cấp thẻ BHYT (tiếp)
 4.2. Cấp tiếp thẻ BHYT:
 Trước khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng ít nhất 10
ngày, người tự nguyện tham gia BHYT phải đóng tiền
cho đại lý thu hoặc trực tiếp cho cơ quan BHXH để
được cấp tiếp thẻ BHYT và được tính thời gian tham
gia BHYT liên tục.
78
II. Về cấp thẻ BHYT
 5. Đổi, cấp lại thẻ BHYT
 5.1. Nguyên tắc:
 Thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp bị mất; được đổi





trong trường hợp bị rách, hỏng, thay đổi quyền lợi BHYT, thay
đổi nơi KCB ban đầu, thông tin ghi trên thẻ không đúng, điều
chỉnh mức hưởng.
- Thẻ BHYT cấp lại do mất, rách, hỏng: phải nộp phí theo quy
định; thời hạn sử dụng ghi như thẻ đã mất, đổi:
+ Cấp lại do mất: Phí 4.000đ
+ Cấp lại do rách, hỏng: Phí 2.000đ
+ Sai sót do cq BHXH: không phải nộp phí.
- Trường hợp mất cấp lại thẻ BHYT chỉ được được điều
chỉnh nhân thân hoặc đổi nơi đăng ký KCB ban đầu sau 12
tháng kể từ ngày cấp lại.
79
II. Về cấp thẻ BHYT




5.2. Hồ sơ cấp lại thẻ:
5.2.1. Cấp lại do mất:
- Đơn đề nghị của người tham gia
* Lưu ý: Thẻ BHYT được cấp lại do mất chỉ được thực hiện
cấp lại theo đúng thông tin trên thẻ cũ đã có trong cơ sở
dữ liệu, không được đổi lại thông tin trên thẻ
 5.2.2. Cấp lại do rách, hỏng, đổi nơi đăng ký KCB ban đầu
 - Đơn đề nghị của người tham gia
 - Thẻ BHXH
80
II. Về cấp thẻ BHYT
 5.2.3. Cấp lại do thay đổi thông tin
 - Đơn đề nghị của người tham gia
 - Thẻ BHYT
 - Hồ sơ cá nhân người tham gia: Chứng minh
nhân dân hoặc Giấy khai sinh, ...........
81
II. Về cấp thẻ BHYT
 6. Xác nhận thời gian tham gia BHYT:
 Trường hợp đối tượng vừa có thời gian tham
gia BHYT BB, vừa có thời gian tham gia
BHYT tự nguyện, được tính xác nhận thời gian
tham gia BHYT liên tục nếu thẻ BHYT có giá
trị sử dụng liên tục.
82
II. Về cấp thẻ BHYT
 7. GTSD thẻ: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng
tương ứng với số tiền đóng BHYT.
 Tham gia lần đầu hoặc không liên tục, thẻ có
GTSD sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền (ngày
nghi trên Biên lai thu tiền).
 - Lưu ý: Trường hợp tham gia từ lần thứ hai trở đi,
muốn thẻ có GTSD liên tục phải đóng tiền chậm
nhất trước 10 ngày khi thẻ cũ hết thời hạn sử
dụng.
83
III. Về KCB BHYT
 1. Thủ tục đi khám chữa bệnh
 Trách nhiệm của người có thẻ BHYT tự nguyện khi đi khám
chữa bệnh:
 - Tại đúng nơi đăng ký KCB ban đầu;
 - Hoặc trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB
BHYT;
 - Trong trường hợp KCB trái tuyến, vượt tuyến
 Đều phải Xuất trình thẻ BHYT còn hạn sử dụng cùng với
giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ.
 Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến dưới
chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, ngoài các giấy tờ trên người
bệnh có trách nhiệm trình giấy giới thiệu chuyển viện.
84
III. Về KCB BHYT
 2. Phạm vi chi trả chi phí KCB BHYT
 Khám và điều trị bệnh:
 1- Chi phí: Xét nghiệm, thăm dò chức
năng và chẩn đoán hình ảnh
 2- Chi phí: Thủ thuật, phẫu thuật trong
chẩn đoán và điều trị
 3- Chi phí: DVKT trong phục hồi chức
năng (Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày
14/8/2009 của Bộ Y tế)
85
III. Về KCB BHYT
4- Thuốc, hóa chất, dịch truyền có trong DM thuốc của
CS KCB có trong DM thuốc ban hành kèm theo TT
31/2011/TT-BYT
5- Thuốc ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài DM
6- Máu và chế phẩm máu
7- Vật tư tiêu hao, vật tư thay thế (trừ VTYT đã tính
trong cơ cấu giá)
8- Khám thai định kỳ và sinh con
9- Chi phí DVKT cao chi phí lớn
86
III.Về KCB BHYT
Lưu ý:
- Đối tượng tự nguyện (mã GD) được hưởng DVKT cao khi
thời gian tham gia BHYT liên tục đủ 150 ngày trở lên kể từ
ngày thẻ BHYT có giá trị SD đến ngày sử dụng dịch vụ.
- Mức hưởng Không quá 40 tháng lương tối thiểu: 42.000.000đ
Ví dụ: Phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng:
+ Tiền phẫu thuật: 2.250.000 đ
+ Tiền khớp háng: 46.000.000 đ
+ Tổng thanh toán: 48.250.000 đ
+ Đối tượng được hưởng 80% (HC, HS,GD...)
48.250.000 x 80% = 38.600.000đ
87
III. Về KCB BHYT
VD: Phẫu thuật Tim
+ Tiền phẫu thuật: 2.250.000 đ
+ Tiền VTYT: 96.000.000 đ
+ Tổng thanh toán: 98.250.000 đ
+ Đối tượng được hưởng 80% (HC, HS,GD...): 98.250.000
x 80% = 78.600.000đ
Số tiền 78.600.000 đồng > 42.000.000 (40 tháng lương tối
thiểu)  bệnh nhân được hưởng 42.000.000đ.
Trong một đợt điều trị, bệnh nhân được chỉ định 2 hoặc nhiều
DVKT cao khác nhau thì mỗi DVKT cao đều được hưởng
BHYT, nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu.
88
III. Về KCB BHYT
Lưu ý (tiếp):
- Quỹ BHXH thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung
thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của
Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo
chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh
tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên tính đến
ngày sử dụng thuốc.
89
III. Về KCB BHYT
3- Quyền lợi KCB được hưởng: (Mã quyền lợi 7)
 - 80% CP KCB theo quy định
 - 80% CP KCB theo quy định nhưng <= 40 tháng
Lmin chung ( 42.000.000đ) khi sử dụng DV kỹ thuật
cao hoặc CP lớn.
 - Chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí KCB < 15%
Lmin chung thì được thanh toán 100%.
 * Trường hợp có huân, huy chương kháng chiến
được hưởng quyền lợi 2: 100%.
90
III. Về KCB BHYT
4. Khám chữa bệnh trái tuyến:
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc
khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ
thuật do Bộ trưởng Bộ y tế quy định (trừ trường hợp cấp
cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại
Điều 21 Luật bảo hiểm y tế như sau:
- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và
không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
91
III. Về KCB BHYT
- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn
hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu
cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí
lớn;
- 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn
hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật
cao, chi phí lớn.
92
III. Về KCB BHYT
5. Các trường hợp không được hưởng BHYT:
 (quy định tại Điều 23, Luật BHYT)
1- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21
đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3- Khám sức khỏe.
4- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều
trị.
5- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa
gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình
chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay
của sản phụ.
93
III. Về KCB BHYT
6- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
 8- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả,
mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện
trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục
hồi chức năng.
9- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với
bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
94
III. Về KCB BHYT
10- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây
thương tích.
11- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu
hoặc chất gây nghiện khác.
12- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh
thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
13- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp
y tâm thần.
14- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
95
III. Về KCB BHYT
6. Về Thanh toán trực tiếp: Quy định tại Khoản 2,
Điều 9, Chương III, Thông tư số 09/TTLTBYT_BTC ngày 14/8/2009 của Liên tịch Bộ Y tế, Bộ
Tài chính.
- Các trường hợp được thanh toán trực tiếp:
+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
+ Đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng không đủ
thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều
28 Luật BHYT:
96
III. Về KCB BHYT
+ Người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cq
BHXH để thanh toán.
- Mức được thanh toán
Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp,
tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ
hợp lệ, cq BHXH thanh toán cho người bệnh theo chi
phí thực tế, nhưng mức tối đa không vượt quá mức
quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 ban hành kèm theo TT
số 09/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Liên tịch
Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
97
III. Về KCB BHYT
Phụ lục 02
Mức chi phí bình quân tại các
tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng
thanh toán trực tiếp cho người
bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế.
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số
09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8
năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính)
III. Về KCB BHYT
Loại hình
khám, chữa bệnh
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Chi phí bình
quân
(đồng)
1. Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng và không xuất trình
thẻ BHYT
a) Ngoại trú
(một đợt điều trị)
b) Nội trú
(một đợt điều trị)
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống
55.000
Bệnh viện Hạng II
120.000
Bệnh viện Hạng I, Hạng Đặc
biệt
340.000
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống
450.000
Bệnh viện Hạng II
1.200.000
Bệnh viện Hạng I, Hạng Đặc
biệt
3.600.000
2. Khám chữa bệnh ở nước ngoài
4.500.000
III. Về KCB BHYT
 4.6. Qui Định xử phạt đối với hành vi vi phạm Luật
BHYT:
 Điều 21 Nghị định 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011
của Chính phủ qui định về xử phạt vi phạm hành chính
trong lĩnh vực BHYT: Hành vi cho người khác mượn
thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của
người khác trong khám bệnh, chữa bệnh.
 1. Phạt tiền theo các mức sau:
 a) Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với trường
hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT;
 b) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với
trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT.
100
Phần thứ ba
Đại lý thu – Quyền và nghĩa vụ
của các bên tham gia
101
I. Quyền, nghĩa vụ của các bên tham gia
 1- Người tham gia
 1.1. Quyền lợi:
 - Được cấp sổ BHXH (BHXH TN); thẻ BHYT
(BHYT TN)
 - Nhận lương hưu, trợ cấp BHXH đầy đủ, kịp thời,
thuận tiện và được hưởng chế độ KCB BHYT theo
quy định
 - Yêu cầu cq BHXH cung cấp thông tin về việc
đóng, hưởng, thủ tục thực hiện BHXH, BHYT.
 - Khiếu nại, tố cáo với CQNN có thẩm quyền khi
quyền lợi hợp pháp của mình bị vi phạm

102
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 - Ủy quyền cho người khác nhận lương hưu, trợ cấp BHXH
tự nguyện theo quy định.
 1.2. Trách nhiệm:
 - Đóng BHXH TN, BHYT TN theo phương thức và mức
đóng đã lựa chọn theo quy định.
 - Thực hiện quy định về việc lập hồ sơ BHXH TN, BHYT
TN.
 - Khi nhận sổ BHXH, thẻ BHYT phải kiểm tra ngay phần
thông tin về nhân thân, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu, mã đối tượng và mã quyền lợi ghi trên thẻ. Nếu có sai
sót phải yêu cầu đại lý thu làm thủ tục điều chỉnh.
 - Bảo quản sổ BHXH, thẻ BHYT, lưu giữ Biên lai thu tiền.
103
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia




2- Cơ quan BHXH
2.1. BHXH tỉnh
2.1.1. Trách nhiệm:
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nhân viên bưu điện
đã được đào tạo, bồi dưỡng; cấp thẻ nhân viên
ĐLT nếu đủ đk.
 - Quy định việc cấp mã đại lý, thống nhất QL mã
đại lý toàn tỉnh.
104
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 2.1.1. Trách nhiệm (tiếp):
 - Tổ chức triển khai công tác thu BHXH tự
nguyện, BHYT tự nguyện qua hệ thống bưu
điện trên địa bàn tỉnh.
 - Báo cáo Tỉnh uỷ, Uỷ ban nhân dân tỉnh chủ
trương của Chính phủ về việc thực hiện thí
điểm thu BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện
trên địa bàn tỉnh qua hệ thống bưu điện.
105
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 2.2. BHXH huyện
 2.2.1. Trách nhiệm:
 - Phối hợp với Bưu điện huyện tổ chức triển khai
cung ứng dịch vụ thu BHXH tự nguyện, BHYT tự
nguyện qua hệ thống bưu điện.
 - Theo dõi, đôn đốc Bưu điện nộp hồ sơ, số tiền đã
thu cho cơ quan BHXH; trả sổ BHXH, thẻ BHYT,
thông báo cho người tham gia biết trước đến hạn
phải đóng tền.
106
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 2.2.1. Trách nhiệm (tiếp):
 - Cấp quyển Biên lai thu tiền theo mẫu C68-HD (ban hành
theo TT số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ tài
chính), đóng dấu giáp lai trước khi cấp cho Đại lý thu. Quản
lý việc sử dụng biên lai thu tiền theo quy định về chứng từ
kế toán.
 - Kiểm tra, giám sát hoạt động của các Điểm thu; cùng Bưu
điện huyện hỗ trợ, giải quyết kịp thời các vướng mắc, tuyên
truyền, vận động; thu đúng đối tượng, đúng mức đóng; lập
DS, ghi chép đúng quy định; ghi biên lai, nộp tiền về cq
BHXH đúng quy định, đúng thời gian.
107
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 2.2.1. Trách nhiệm (tiếp):
 - Nhận, kiểm tra hồ sơ của người tham gia từ Bưu điện
huyện; hướng dẫn Bưu điện nộp tiền tại ngân hàng, kho bạc
hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH và thực hiện ghi giấy
hẹn.
 - Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT giao kịp thời cho Bưu điện
huyện sau khi đã nhận đủ tiền và hồ sơ của người tham gia.
 - Giải quyết chế độ BHXH, BHYT cho NTG theo quy định.
 - Trả sổ BHXH trong thời hạn 07 ngày; trả thẻ BHYT trong
thời hạn 04 ngày cho Bưu điện huyện kể từ ngày nhận đủ
tiền và hồ sơ hợp lệ.
 - Giải quyết chế độ BHXH, BHYT cho NTG theo quy định.
108
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 2.2.1. Trách nhiệm (tiếp):
 - Trước ngày 15 hằng tháng, cung cấp danh sách đối tượng
tham gia BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện đến hạn phải
đóng (mẫu D08a-TS) cho Bưu điện để tuyên truyền, vận
động và đôn đốc người tham gia đóng tiền.
 - Hằng tháng, căn cứ bảng đối chiếu biên lai thu tiền (mẫu
C17-TS), đối chiếu, xác nhận bảng kê thu BHXH tự
nguyện, BHYT tự nguyện qua Bưu điện, gửi Bảo hiểm xã
hội tỉnh để làm căn cứ thanh toán phí dịch vụ.
 - Hết tháng, thông báo kết quả đóng BHXH tự nguyện (mẫu
C14-TS) chi tiết từng điểm thu và danh sách giảm đối
tượng tham gia BHXH tự nguyện nếu có (mẫu D06a-TS) để
gửi Bưu điện huyện.
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 3- Đại lý thu (ĐLT)
 3.1. Nhân viên bưu điện tại Điểm thu
 - Tiếp nhận hồ sơ, tờ khai của người tham gia, kiểm tra, đối
chiếu và hướng dẫn người tham gia kê khai tờ khai tham gia
BHXH tự nguyện (mẫu A02-TS) đối với người tham gia
BHXH tự nguyện, tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS)
đối với người tham gia BHYT tự nguyện.
 - Lập danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (mẫu
D05-TS), người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS), tính số
tiền phải nộp theo phương thức đã đăng ký, thu tiền, cấp
biên lai thu tiền cho người tham gia theo mẫu quy định.
110
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 - Nộp hồ sơ, số tiền đã thu cho Bưu điện huyện.
 - Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT từ Bưu điện huyện trả cho
người tham gia.
 - Nhận danh sách đối tượng tham gia BHXH tự nguyện,
BHYT tự nguyện đến hạn phải đóng (mẫu D08a-TS) gửi
đến người tham gia để tuyên truyền, vận động người tham
gia tiếp tục tham gia BHYT và đôn đốc người tham gia
BHXH tự nguyện đóng tiền theo phương thức đăng ký.
 - Hằng tháng, đối chiếu biên lai thu tiền và số tiền đã thu
với Bưu điện huyện (mẫu C17-TS).
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia
 3.2. Bưu điện huyện
 Tổ chức triển khai cung ứng dịch vụ thu BHXH tự nguyện,
BHYT tự nguyện.
 - Nhận, tổng hợp hồ sơ, số tiền đã thu từ các nhân viên bưu
điện tại Điểm thu nộp cho BHXH huyện trong thời hạn 03
ngày làm việc tính từ ngày nhân viên bưu điện tại Điểm thu
thu tiền của người tham gia.
 - Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT từ BHXH huyện chuyển cho
các nhân viên bưu điện tại Điểm thu để trả người tham gia
trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận tại cơ quan
BHXH.
112
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 Nhận danh sách đối tượng tham gia BHXH tự nguyện,
BHYT tự nguyện đến hạn phải đóng (mẫu D08a-TS) từ
BHXH huyện chuyển cho nhân viên bưu điện tại Điểm thu
để gửi đến người tham gia đôn đốc đóng tiền trong thời hạn
05 ngày làm việc kể từ ngày nhận tại BHXH huyện.
 - Nhận thông báo kết quả đóng BHXH tự nguyện (mẫu
C14-TS) và danh sách giảm đối tượng tham gia BHXH tự
nguyện nếu có (mẫu D06a-TS) từ BHXH huyện để đối
chiếu, theo dõi.
 - Nhận thông báo kết quả đóng BHXH tự nguyện của năm
trước (mẫu C13-TS) của người tham gia BHXH tự nguyện
trên địa bàn chuyển cho Điểm thu để gửi người tham gia.
113
I. Quyền và nghĩa vụ của các bên tham
gia
 3.3. Bưu điện tỉnh
 - Chịu trách nhiệm toàn diện việc cung ứng dịch vụ thu
BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện qua hệ thống bưu điện
trên địa bàn tỉnh.
 - Giao chỉ tiêu phát triển người tham gia cho các đơn vị trực
thuộc Bưu điện tỉnh trên cơ sở kế hoạch BHXH tỉnh giao và
điều kiện thực tế của từng huyện, xã.
 - Hướng dẫn, kiểm tra, giám sát các Điểm thu thực hiện quy
trình nghiệp vụ cung ứng dịch vụ thu BHXH tự nguyện,
BHYT tự nguyện.
114
Xin trân trọng cám ơn!
115