Transcript Portal hypertention

Portal hypertention
‫ورید پورت از آناستوموز ‪‬‬
‫‪-1‬ورید مزانتریک فوقانی‬
‫‪-2‬ورید طحالی‬
‫‪‬‬

The portal vein is formed by the confluence
of the splenic and superior mesenteric veins.
The inferior mesenteric vein drains into the
splenic vein. The coronary (left gastric) vein
drains into the portal vein in the vicinity of
the confluence
‫فشار نرمال ورید پورت‪:‬‬
‫‪5-10 mmHg‬‬
‫ساده ترین گزینه ‪:‬اولتراسونوگرافی شکمی‬
‫دقیق ترین روش‪ :‬ونوگرافی کبدی‬
‫توجه‪:‬یک ورید پورت بزرگ مطرح کننده ی هایپرتنشن پورت بوده اما‬
‫تشخیصی نیست‬
‫‪-1‬فشار ورید پورت ‪ 5‬میلی مترجیوه بیش از فشار ورید‬
‫وناکاوای تحتانی‬
‫‪-2‬فشار طحالی بیش از ‪ 15‬میلی متر جیوه‬
‫‪-3‬فشار پورت حین جراحی باالی ‪20‬‬
‫توجه‪:‬فشار پورت باالی ‪ 12‬برای ایجاد واریسها ومتعاقبا‬
‫خونریزی الزم است‬
‫‪-1‬افزایش مقاومت عروقی پورت‬
‫‪-2‬افزایش جریان پورت‬
:‫ دسته تقسیم میشود‬3 ‫به‬
A.
Presinusoidal:1-splenic vein thrombosis
2-splenomegaly 3-splenic arteriovenous
fistula3-schistosomiasis 4-congenital
hepatic fibrosis 5-nodular regenerative
hyperplasia 6-idiopathic portal fibrosis 7myeloproliferative disorder 8-sarcoid 9graft-versus-host disease


B-sinusoidal:1-cirrhosis2-viral infection
3-alcohol abuse 4-primary biliary cirrhosis
5-autoimmune hepatitis 6-primary sclerosing
cholangitis 7-metabolic abnormality
C-post sinusoidal:1-vascular occlusive
disease 2-budd-chiari syndrome 3congestive heart failure 4-IVC web 5constrictive pericarditis
‫نکته‪:‬‬
‫علل داخل کبدی و به خصوص سیروز شایعترین علت‬
‫هایپرتنشن پورت میباشد‬
‫‪-1‬بارزترین ‪:‬واریسهای معدی و مروی(قسمت اعظم خونریزی از شاخه‬
‫های قدامی ورید گاستریک چپ یاورید کرونری)‬
‫‪-2‬اسپلنومگالی –ممکن است باوریدهای پیچ درپیچ یاحتی آنوریسمی‬
‫طحال همراه باشد‪.‬‬
‫‪-3‬ورید نافی رکانالیزه و دیالته ‪caput medusa‬ودرمواردشدید‬
‫شنیدن ونوس هام ‪(Cruveilhier-Baumgarten‬‬
‫‪murmur).‬‬
‫‪-4‬شانتهای خودبه خودی وریدی بزرگ بین سیستم وریدی‬
‫پورت وورید کلیوی چپ که درکاهش فشاروریدپورت زیاد مؤثرنیست‪.‬‬
‫‪-5‬آسیت؛درزمانی که فشارورید پورت بسیارزیادبوده واختالل عملکردکبدی‬
‫وجوددارد ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪-6‬واریس های آنورکتال(در ‪45‬درصد بیماران سیروتیک وجود داشته وبروز‬
‫آن در بیماران با خونریزی مروی)افزایش می یابد ‪.‬بایدازهمورویید افتراق‬
‫داده شوند زیراهمورویید باسیستم پورت ارتباطی ندارد وشیوع آن‬
‫دربیماران باپورتال هایپرتنشن افزایش نمی یابد‪.‬‬
‫‪-7‬هیپراسپلنیسم(لکوپنی‪،‬ترومبوسیتوپنی وآنمی)‬
‫مهمترین علت مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از‬
‫پورتال هایپر تنشن‬
‫‪-1‬از همه ی بیماران دچار واریس مری یک سوم دچار خونریزی‬
‫میشوند‪-2‬هر دوره خونریزی با ‪ 20-30‬درصد خطر مرگ‬
‫ومیرهمراه است ‪-3‬در صورت عدم درمان‪ 70‬درصد بیماران که‬
‫از خونریزی اولیه نجات میابند طی یکسال آینده دچار خونریزی‬
‫راجعه میگردند‬
‫‪-1‬بهبود عملکرد کبد(اجتناب از الکل‪،‬آسپرین) ‪-2‬تجویز‬
‫پروپرانولول ویا نادولول( بلوک کننده کانال بتا ‪ ،‬شاخص‬
‫خونریزی را تا ‪45‬درصد ومورتالیتی ناشی از خونریزی را تا ‪50‬‬
‫درصد کاهش میدهد‪).‬‬
‫‪ -3‬لیگاسیون پروفیالکتیک به روش اندوسکوپیک (برای بیماران با‬
‫واریس های متوسط تا بزرگ ‪-‬هر ‪ 1-2‬هفته تااز بین رفتن‬
‫واریس)‬
‫‪-1‬این بیماران باید جهت احیا ودرمان درآی سی یو بستری شوند‬
‫‪-2‬جایگزینی خون تا رسیدن هموگلوبین به ‪ 8‬جایگزینی بیش‬
‫ازحدخون ومایع می تواندمنجربه خونریزی مجدد وافزایش‬
‫مورتالیتی شود‪.‬‬
‫‪-3‬درمان دارویی را میتوان به محض تشخیص شروع‬
‫کرد(موثرترین روش‪:‬وازوپرسین وریدی با دوز‪2-8‬دهم ‪Unit/min‬‬
‫توجه‪:‬باید در مدت زمان بسیار کوتاه جهت جلوگیری از عوارض‬
‫ایسکمیک استفاده شود)‬
‫‪-4‬درموارداختالالت انعقادی شدید می توان ازپالکت وپالسمای تازه‬
‫منجمداستفاده کرد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪-4‬داروی درمانی ارجح‪:‬سوماتواستاتین وآنالوگ آن ‪octreotide‬‬
‫‪(initial bolus of 50micro g IV followed by‬‬
‫‪continuous infusion of 50micro g/h) also‬‬
‫‪cause splanchnic vasoconstriction.‬‬
‫‪-5‬درمان همزمان فارماکولوژیک ولیگاسیون ‪،‬هم کنترل اولیه‬
‫خونریزی را بهبود بخشیده و هم میزان هموستاز ‪ 5‬روزه را افزایش‬
‫میدهد‬
‫توجه‪:‬حتی با انجام درمانهای دارویی و اندوسکوپیک بازهم احتمال‬
‫خونریزی در ‪10-20‬درصد بیماران وجود دارد‬
‫‪-6‬با شانت جراحی میتوان خونریزی واریسی مقاوم را تا‪90‬درصد‬
‫بهبود بخشید‬
‫‪‬‬
‫توجه‪:‬جراحی شانت تنها در بیماران با عملکرد کبدی قابل قبول امکان‬
‫انجام دارد‬
‫‪ ‬توجه‪:‬بیماران سیروتیک باخونریزی واریسی در خطر باالی ابتال‬
‫به عفونت باکتلایر می باشند که خود با خونریزی مجدد و افزایش‬
‫میزان مورتالیتی همراه است به همین دلیل باید آنتی بیوتیک به‬
‫صورت پروفیالکتیک تجویز گردد(سفتریاکسون‪1‬گرم روزانه‬
‫ووریدی)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 2‬حالت دارد‪:‬‬
‫‪-1‬واریس در امتداد خم کوچک معده‬
‫‪-2‬واریس در امتداد خم بزرگ معده‬
‫در حالت ‪:1‬باید درامتداد واریس مری بیمار در نظر گرفته شود ودرمان به‬
‫روش درمان واریس مری میباشد‬
‫درحالت ‪:2‬‬
‫الف‪:‬ارزیابی ورید طحالی جهت اطمینان از باز بودن آن‬
‫ب‪:‬درحضورسیروز وورید طحالی بازبا بستن وریدهای واریسی‬
‫توسط ان‪-‬بوتیل سیانواکریالت‬
‫توجه‪:‬اگر درمان مسدودکردن دردسترس نبود ویاآندوسکوپی واریس های‬
‫فوق موفق نبود ‪ TIPS‬در ‪90‬درصد موارد موفقیت آمیز است‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هدف‪:‬‬
‫‪-1‬کاهش فشار ورید پورت‬
‫‪-2‬حفظ جریان خون پورت وکبدی بصورت کامل‬
‫‪-3‬اجتناب از بروز باالی انسفالوپاتی کبدی‬
‫اندیکاسیون‪:‬‬
‫‪-1‬کاندید پیوند کبدی نباشد‬
‫‪-2‬امتیاز ‪ MELD‬کمتراز‪15‬‬
‫‪-3‬دسترسی محدود به‪TIPS‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -1‬شانت پورتوکاوال‬
‫‪-2‬شانت مزوکاوال‬
‫‪- 3‬شانت اسپلنورنال دیستال‬
‫‪-4‬شانت پورتوسیستمیک ترانس ژوگوالراینتراهپاتیک‬
‫‪Transjugular Intrahepatic Portosystemic‬‬
‫‪Shunt‬‬
‫‪-1‬شانت پورتوکاوال‪:‬‬
‫الف‪:‬انسفالوپاتی کبدی ‪‬‬
‫ب‪:‬کاهش عملکرد کبد بعلت کاهش پرفیوژن‬
‫‪-2‬شانت مزوکاوال‪ :‬‬
‫الف‪:‬افزایش بروز ترومبوز شانت ‪‬‬
‫ب‪:‬خونریزی مجد د‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫توجه‪:‬این شانت شایعترین شانت جراحی ومشکلترین آن‬
‫میباشد‬
‫مزایا‪:‬‬
‫‪-1‬پایین تر بودن خطر بروز انسفالوپاتی‬
‫‪-2‬عدم تداخل با پیوند کبدی درآینده‬
‫‪‬‬
‫‪-1‬در‪ 95‬درصد موارد توسط یک رادیولوژیست مداخله گرانجام‬
‫میگیرد‬
‫‪-2‬در ‪90‬درصد موارد مقاوم به درمان مدیکال مفید است ‪‬‬
‫‪-3‬عوارض احتمالی‪ :‬‬
‫خونریزی داخل شکمی‪،‬عفونت ها‪،‬نارسایی کلیوی‪،‬کاهش ‪‬‬
‫عملکردکبدی‪،‬انسفالوپاتی کبدی‬
‫‪‬‬
‫اندیکاسیون‪:‬بیمار با ترومبوز ورید پورت خارج کبدی وخونریزی‬
‫واریسی مقاوم‬
‫پروسه انجام‪ :‬‬
‫شامل‪:‬غیرعروقی کردن گسترده معده ومری دیستال به همراه قطع‬
‫کردن مری‪،‬اسپلنکتومی‪،‬واگوتومی تنه ای‪،‬پیلوروپالستی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در همه ی شانت های جراحی و روش جراحی‬
‫غیرشانت بقای بیمار وابسته به رزرو کبدی‬
‫است‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بیماران مبتال به سیروز‪،‬هایپرتنشن پورت وخونریزی واریسی اغلب‬‫در نتیجه نارسایی کبدی ونه از دست رفتن حاد خون می میرند‬
‫پیوند کبدی را میتوان در بیمار ‪ ESLD‬وخونریزی مقاوم انجام داد‬‫سابقه اعمال جراحی قبلی وانواع شانت ها اثر منفی روی بقای‬
‫بیماربعد از پیوند کبدندارد‬
‫زندگی چون گل سرخیست‬
‫پرازخارو پراز برگ وپراز عطر لطیف‬
‫یادمان باشد اگر گل چیدیم‬
‫عطروبرگ وگل وخار‬
‫همه همسایه دیوار به دیوار همند‬
‫دکترعلی شریعتی‬