Transcript Diabeetiline polüneuroüpaatia Haigusjuhu kirjeldus

Diabeetiline
polüneuroüpaatia
Haigusjuhu kirjeldus
Aet Lukmann
TÜ Kliinikum
Spordimeditsiini ja taastusravi kliinik
32-aastane T.K., suunatud
taastusravile 09.11.2011
• Kaebused:
• Surinad, sähvivad ja lõikavad, kõrvetavad valud
labajalgades: eelkõige varbad, eespöid,
plantaarpind, enam lateraalselt, kuid vahete-vahel
ka labajala mediaalosas
• Valusündroomi süvenemisel valud ka labakätes
(algab sõrmedest, valu iseloom sama)
• Patsient ei ole saanud kaebustele mingisusgust
leevendust eelnevates ravietappides
• Ülalkirjeldatud valud süvenenud eelkõige
septembris-oktoobris, muutunud
väljakannatamatuks.
• Valu enam-vähen pidev, häirib ka öösel. Patsient
seetõttu magamata, leevendab öösel valu
kõndmimisega.
Haiguse anamnees
• 2009.a. augustis kollabeerus, Regionaalhaigla EMO-s leitud kõrged
veresuhkru väärtused (u. 30 mmol/l) ning hospitaliseeritud uuringuteks
ja raviks Kliinikumi
• I tüüpi suhkurtõbi diagnoositud Kliinikumi endokrinoloogia osakonnas
dr. T: Rajasalu poolt 2009.a. augustis ja alustatud insuliinravi: Levemir
10 TÜ + 15 TÜ ja NovoRapid 8TÜ +10TÜ+8 TÜ
• Eelnevalt umbes 1 aasta jooksul tundnud süvenevat väsimust ja janu,
kaal on 1.5 aasta jooksul langenud umbes 40 Kg. Enne seda terve ja
aktiivne mees.
• Pöördus küll perearsti poole, kuid viimane seletas väsimust jm
sümptome kiire kaalukaoga ega pidanud lisaanalüüse vajalikuks
• Diabeedi kontroll saavutatud, kuid alates septembrist süvenenud
neuropaatilised valud ja muutunud väljakannatamatuks (kirjeldatud
ülalpool), mistõttu pt. hospitaliseeritud Regionaalhaigla
endokrinoloogia osakonda
• ENMG: kirjeldatud üldist kerget segatüüpi polüneuropaatiat; valu ja
temperatuuritundlikkuse test näitas peente C-kiudude kahjustust
Diagnoos
• Insuliinsõltuv suhkurtõbi
neuroloogiliste tüsistustega.
Diabeetliline polüneuropaatia.
Kroonilise valu sündroom E10.4,
G63.2, R52
Senine ravi
• Valu jm sümptome proovitud leevendada
erinevate võtetega (magnetravi, laserravi)
• Ravimitest tilkinfusioon tioktatsiidiga,
lidokaiinsalv välispidiselt, NSAID-id, Tramadol,
oxycontin 90 mg päevas- ei omanud mingisugust
toimet ja tioktatsiid süvendas valusündroomi
veelgi
• Vähesel määral toimivaks on osutunud
kombinatsioon gabapentin 600 mg x 3+duloxetin 60
mg -90 mg päevas
• Et valu kontroll ei ole olnud siiski piisav, lisatud
raviskeemi valuravi spetsialisti (PERH
onkoloogiahaigla) poolt metadon 5 mg x 3, mida
patsient ei ole võtnud väga regulaarselt.
Objektiivne seisund
• Kõhn (pikkus 182 cm, kaal 61 kg ) meeshaige
• Kõnd veidi ebakindel, toetab enam jala väliskülgedele ja
lohistab pisut jalgu
• . Tallavõlvid kõrged, lihasatroofia nii labajalgadel, säärtel kui
reitel. Olulist hüperalgeesiat, düsesteesiat hetkel ei sedasta.
• KPR d=s, Achilleuse refleksid ei vallandu, temperatuuri-ja
asenditundlikkus ii. Kükitab, suudab tõusta nii kandaele kui
varvastele, lihasjõud jalgades rahuldav d=s. Käte osas
tundlikkuse /lihasjõu muutust ei tähelda.
Koordinatsioonikatsud ii.
• Hemodünaamika stabiilne: südamategevus mõõdukalt
tahhükardiline, 106 x minutis, regulaarne, art. RR 105/90
mmHg.
• Toonid auskultatsioonil kõrvalkahinateta, keskmise
tugevusega. Kopsudes vesikulaarne hingamiskahin. Kõht
palpatsioonil valutu, peristaltika auskulteeritav. Perifeeresed
pulsid jalgadel palpeeritavad.
Medikametoosne ravi
•
•
•
•
•
•
Levemir 10 tü + 15 TÜ
Gabapentin 600 mg x 3
Duloxetin 90 mg x 1
Sol. Milgamma 2,0 i/m
Vaj. Metadon 5 mg x 3
Taastusravi: veealune duššmassaaž jalgadele,
külmaplikatsioonid jalgadele, aeroobne velotreening
eesmärgiga tõsta aeroobset suutlikkust, parandada
autonoomset düsfunktsiooni ja eelkõige leevendada
neuropaatilist valu
Konsultatsioonid
• Neuroloog
• Võimaliku paraneopastilise sündroomi kahtlusel määrata
antineuraalsed antikehad
• Soovitav väljalülitada ka nimmeosa piirkonna
selgrookanalis või conus medullaris piirkonnas võimalik
kasvajaline protsess - MRT torako-lumbaalosast.
• Ravi osas: kombineeritud valuravi: põhiravimiks võib olla
Cymbalta 90 mg päevas, see toime pole veel saabunud,
lisaks kombinatsioon gabapentiniga nädala kaupa annust
tõstes kuni 2700 mg, kui kõrvaltoimet ei ola, kui leevendust
ei saa siis asendada karbamazepini retard (450 mgx2, annust
aeglaselt üles tiitrides) või okskarbasepini ( annus 600 mgx23, annust aegalselt üles tiitrides) vastu. Lisaks sobib
amitryptillin annusega 25 mg hommikul 50 mg õhtul.
Võimalusel metadoonravi minimaliseerida.
Konsultatsioonid
• Onkoloog
• võimaliku maliigse protsessi osas:
diagnostilistel eesmärkidel on vajalik teha
CT peast, kaelast, rinna-, kõhu- ja
vaagnapiikonnast. Tu capitis pancreatis?
Tu hypophysii ?
Konsultatsioonid
• Endokrinoloog
• suhkurtõve kompensatsioon on hea, kuid
patsiendil esinev valusündroom (sh selle
allumatus juba ordineeritud ravile) ei ole
tavapärane diab. polüneuropaatia korral,
samuti mitte väga suur kaalulangus ning
lihasatroofia. Vajalikud lisauuringud
võimaliku lisapatoloogia väljalülitamiseks
(CT, hormoonanalüüsid).
Konsultatsioonid
• Valuravi spetsialistid
• 12.11.11 medikamentoosse ravi skeem järgmine:
• 1. Cymbalta 90 mg hommikul 9.00
2. Neurontin 300 mg 9.00 + 300 mg 14.00 +600 mg
21.00
3. Amitriptylin 25 mg 14.00 ja 50 mg 21.00 alates
13.11
4. Morphini 10 mg i/m kell 19.30 – 12.11.09
5. Tab. Morphini 15 mg kell 21.30 12.11.09
6. Vajadusel Tab. Morphini 15 mg öösel 12/13.11
7. Sol. Milgamma 2,0 i/m 12.00
8. Levemir 8 TÜ ja 15 TÜ (9.00 ja 18.00)
9. NovoRapid 8+10+8 TÜ 9.00, 14.00 ja 18.00
Psühhiaatri konsultatsioon
(17.11.2009)
• Pt. kaebab magamatust, jalgade valu, mis tugevneb öösiti ning ei lase magada.
Arvab, et magab 1-1,5 tundi korraga. Kaldub enesehaletsusele, kohati väldib
kontakte sõpradega, kuna tunneb, et teised peavad tema pärast kannatama.
Samuti tunneb, et sõbrad ei suhtu temasse nii nagu varem, on kuidagi hakanud
suhtuma nagu väikesesse lapsesse (see isegi meeldib kohati!). Öösiti kujutleb,
kuidas asjad lähevad allamäge, nutab aeg-ajalt. Patsiendile määratud üle kuu
aja opiaate valude kupeerimiseks.
Objektiivselt teadvusel, orienteeritud üldjoontes õigesti. Psühhoosivaba.
Mõtlemine keskendunud oma haigusele, jälgib enda aistinguid, ootab
paranemist, et siis hakata uuesti tegelema tööga, muude asjadega. Meeleolu
vestlusel rahulik, vestluse algul koostöövalmis, rõõmsa olekuga, vestluse
lõpupoole kaebab väsimust. Patsient vastvõtul osalt manipuleeriva
käitumisega: Tal on väljendunud ootus uute ravimite saamisele ning ilmne
pettumus, kui soovitatud unerežiimi jälgida ning püüda end tegevustesse
rakendada, mis viiks mõtted terviselt kõrvale. Seepeale teatab, et et 5 minuti
pärast enam vastata ei suuda ja niikuinii midagi meelde ei jää. Jääb enese ette
vaatama ega kuula enam soovitusi.
Raviskeemis võiks tõsta lõunase amitriptyllini 25 mg õhtuks kell 18.00; xanax
0,25 x2 (H, L) tramadoli annust vähehaaval võimalusel langetada. Patsiendile
antud kaasa 4 tabeltti 200 mg kventiaxi- 0,5 tabletti ööseks. Vajalik edasine
psühhoteraapia.
CT uuring:
• KIRJELDUS: Kl. probleem: kahtlus ebaselge lok.-ga maliigsele
protsessile
.
• KT peast, kaelast, rinna-, kõhu- ja vaagnapiirkonnast. Pea:
Ajustruktuurid sümmeetrilsied, keskjoone nihet ei ole.
Liikvoriruumid mahumuutusteta. Intrakraniaalselt eksp.
lisamassi ei ole. Kaela struktuurid sümmeetrilised, lisamassi,
patol. suurenenud l/s kaela piirkonnas ei ole. Rindkere:
Kopsudes Tu- ega mts-le kahtlast leidu ei ole. Mediastiinumis,
aksillaarselt patol. suurenenud l/s ei ole. Kõht, vaagen: Maksa
struktuur ühtlane, maksasisesed sapiteed, veresooned
laienenud ei ole. Sapipõie sien, sisaldis N. Pankreas, põrn,
neerupealised mahu- ja struktuurimuutusteta. Neerud tavalise
struktuuriga, paisuvabad. Paraaortaalsle, mesenteriaalsle, v.
vaagnas patol. suurenenud l/s ei ole. Lisamassi, vaba vedelikku
intraabdominaalslet ei ole. Magu täitunud, seinapaksenemist ei
tähelda, laienenud soolelinge, paksenenud seinaga sooleosi ei
ole. Luuaknaga mts-le isel. leidu ei visualiseeru. Par. reieluupea
prk.-s sklerootiline kolle 0,8 cm.
• ARVAMUS: Maliigsele protsessile isel. leidu ei ole.
MRT uuring lülisamba
nimmeosast
• Saatediagnoos. Krooniline valu. Kasvajalise protsessi
väljalülitamiseks. Nimmelrodoos tavaline.
• Lülikehade kuju ja kõrgus tavapärased. Lülikehad ja
seljaaju koldeleiuta. Lülisamba kanal ja i/v mulgud
ahenenud ei ole. L5/S1 i/v diski signaal on
mõõdukalt degeneratsiooni tõttu langenud. Esineb
i/v diski tagasihoidlik difuusne protrusioon. Mujal
i/v diski patoloogiat esile ei tule. Ekspansiivseid
muutusi antud uuringul nähtavale ei tule.
Laboratoorsed uuringud
• Kõik analüüsid (kl. veri, biokeemia,
immuunglobuliinid,
kasvajamarkerid,antineuronaalsed
antikehad, hormoonid,
kasvajamarkerid, B12 ja foolhape, HIV)
patoloogiata.
• Glükoleeritud Hb 6,39%, veresuhkrud
alla 6.0 mmol/l
Ravi kulg
• Veealune duššmassaaž võimendas neuropaatilist
valu
• Valusündroom enam öösel, väga tugev
• Väljakutsed personalile iga tunni järgselt
• Valuravimite maksimumannused toimeta
• Välispidised analgeetikumid toimeta
• Patsient tarvitab ise juurde metadooni, sest ei suuda valu
kannatada
• Ööd unetud, pt. kollabeerub (valušokk, autonoomne
düsfunktsioon)
• Olukord hakkab mingil määral stabiliseeruma
16.11.09 –ravi 6. päeval
16.11.2009
• S,P-Albumiin 41 (34 .. 48 g/L )
S,P-CK 75 (39 .. 308 U/L )
S-Proteinogramm Tulemus densitogrammi
väljatrükil
S,P-Üldvalk 64 (64 .. 83 g/L )
S,P-Immuunglobuliinid
S,P-IgA 2.08 (0.70 .. 4.00 g/L )
S,P-IgG 11.2 (7.0 .. 16.0 g/L )
S,P-IgM 0.99 (0.40 .. 2.30 g/L )
(Sisestas: andmevahetusest, tulnud)
KARDIOPULMONAALNE KOORMUSTEST
Algtase
AnL
Maksimum/
Eeldatav
Taastumi
ne
Pulss(l/min)
125
155
157 (85%)
124
RR (mmHg)
85/52
-
100/60
85/60
O2 tarbimine
(ml/min/kg)
16.0
17,9 (40%)
Koormus(W)
90
110
MET
5,1
KPKT kokkuvõte
• Koormustaluvus tagasihoidlik, 1,8 W/kg
kohta.
• Vererõhu ja SLS reaktsioon iseloomulikud
autonoomsele düsfunktsioonile: art. RR
tõus vähene, SLS koormuse-eelselt jajärgselt tahhükardiline.
• Aeroobne võimekus tagasihoidlik, 40%
eeldatavast.
• Koormusel on jälgitav T-saki inversioon II,
III aVF lülitustes, mis taandareneb osaliselt
koormusjärgselt
19.11.2009 (stats. ravi viimane
päev)
•
•
•
•
•
Üldiselt on valu jalgades väga oluliselt taandunud,
viimastel öödel on patsient ka hästi maganud.
Püsib autonoomsest düsfunktsioonist tingitud
jõuetus, kõrge SLS ka rahuolekus ning ortostaatiline
hüpotensioon.
Diabeet hästi kompenseeritud.
Patsiendile ja tema omastele selgitatud sümptomite
olemust ja võimalusi selle raviks (sh regulaarne
kehaline treening).
Pt. kutsutud konsultatsioonile ambulatoorselt
03.12.2009.
Medikamentoosne ravi kodus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cymbalta 90 mg hommikul 9.00 (edaspidi annust langetada 60
ja siis 30 mg-le)
Procoloran 2,5 mg x 1 9.00 (pulsi kontrollimise eesmärgil)
Neurontin 600 mg 9.00 + 900 mg 14.00 +900 mg 21.00 ( annuse
suurendamine ei ole vajalik, annust võiks hakata langetama
300 mg kaupa 3 päevas jooksul alates 30.11.09) kuni 300 mg x 3
Alprazolam 0.25 mg x 2 9.00 ja 14.00
Amitriptylin 25 mg 16.00 ja 50 mg 21.00 (valu taandumisel
hakata annust langetama )
Sol. Tramadol 50 mg x 3 i/m kell 8.00 , 16.00 ja 23.00 -minna
üle suukaudsele tramadoolile (50 mg x 3, vajadusel õhtul 100
mg) 1 nädala jooksul
. Tab. Zopiclon 7,5 mg õhtul
Tab. Ketipinor 100 mg õhtul 19. ja 20. 11
Sol. Milgamma 2,0 i/m (sai statsionaaris, kuid kodus ei ole
vaja jätkata)
Levemir 10 TÜ ja 15 TÜ (9.00 ja 18.00)
NovoRapid 8+10+8 TÜ 9.00, 14.00 ja 18.00
Diabeetilise neuropaatia
klassifikatsioon
• Kiirelt reversiivne
• − Hüperglükeemiline neuropaatia
• Generaliseerunud sümmeetrilised polüneuropaatiad
•
•
•
•
Krooniline sensomotoorne
Äge sensoorne
Autonoomne
Glükoositaluvuse häirega seotud
• Fokaalsed ja multifokaalsed neuropaatiad
•
•
•
•
Kraniaalsed
Fokaalsed jäseme neuropaatiad
Torakolumbaalsed radikuloneuropaatiad
Proksimaalne motoorne (amüotroofi a)
• • Lisandunud krooniline põletikuline
demüeliniseeriv neuropaatia
Boulton 2007
Kõige sagedasem DN vorm on:
• distaalne sümmeetriline polüneuropaatia
• äge sensoorne
• krooniline sensomotoorne
• peente närvikiudude düsfunktsioon on
seotud ebameeldivate sümptomitega
• valu ja hüperalgeesia, mis eelistatul avaldub
sümmeetriliselt alajäsemete distaalsete osadel ja
võib olla ülenev, haarates ka sääri ja labakäsi
Äge sensoorse neuropaatia
• avaldudb hiljuti diabeeti haigestunud
patsientidel
• paraneb spontaanselt 6−8 kuu jooksul
• Äge sensoorne neuropaatia võib olla seotud
diabeedi kiire ja efektiivse kompensatsiooni
saavutamisega ning seetõttu nimetatakse ka
„insuliini neuriidiks“
• kirjeldatud häire tekkemehhanismid ei ole
tänini selged
Gemignani 2009
Iva?
• Usalda ja kuula haiget
• Kasuta kombineeritud ravi, vajadusel
maksimumannustes
• Küsi nõu
• Järjepidev ravi ja jägimine
Tänu!
•
•
•
•
•
•
•
Dr. T. Rajasalu
Dr. Ü. Krikmann
Dr. J. Soplepmann
Dr. K. Suija
Dr. K. Uppin
Dr. M. Rokk
Kliinikumi Statsionaarse taastusravi
osakonna personal