Slide 1

Medikamentoosne
valutustamine vastsündinutel
Lea Maipuu
Tartu Ülikooli Kliinikum
Tartu, 2000


Slide 2

Probleemi aktuaalsus:
1965.a.Way jt.: Vs hingamiskeskus on
opiaatanalgeetikumidele väga tundlik ja
järelikult soovitav:
konservatiivne taktika Vs valutustamisel
 kaasaegse intensiivravi jaoks pole
hingamiskeskuse pärssumus enam nii suur
probleem
 Viimase 10 a tõdemus:
Vastsündinute valu ravi on olnud
ebaadekvaatne



Slide 3

Nottinghami linnahaigla uurimus:
(Arch Dis Childh., Barker jt., 1995)


Uuriti 54 intensiivravi vastsündinut
 74%



lastest olid < 31 rasedusnädala
 Neil 3000 (keskm.56) invasiivset protseduuri
 ühele 23 rn. enneaegsele 488 protseduuri
Seega
 vaja vähendada ja modifitseerida protseduure
 teostada adekvaatset analgeesiat


Slide 4

86 Vs intensiivravi osakonna
tulemused (Lancet; 2000; Nilofer jt.UK)
P rotseduurid

R utiinselt S ageli

H arva

V eeni kanüül

1

1

4

M itte
kunagi (% )
80 (93 % )

V eenipunktsioon

1

1

2

82 (95 % )

P erif. arteri kanüül

2

3

4

77* (90 % )

T s. veeni kanüül

5

2

11

68* (79 % )

P leura drenaaz

55

10

14

7* (8 % )

Lum baalpunkts.

8

8

7

63 (73 % )

P õiekateeter

2

0

5

79 (92 % )


Slide 5

Kumb on halvem:
valuvaigistid või valu?





Tugev valu ja üledoseeritud ravimid on mõlemad
negatiivse toimega
Valu korral:
 kannatused haigele
 O2 tarve suureneb
 halveneb C/V süsteemi seisund
 aeglustub paranemine
 kaugtoimet tuleb uurida: võimalik ajukahjutuse
süvenemine
Valuvaigistid:
 lühiajaliste komplikatsioonide vältimine on
ordineerija ülesanne
 kaugtoimet tuleb uurida


Slide 6

Terminoloogia
Algeesia : valu tundmine
 Analgeesia : valu kõrvaldamine
 Sedatsioon: rahustamine, kus haige jääb
teadvusele
 Anesteesia: puudub valu ja teadvus
 Algnoksa: algne valu tekitaja



Slide 7

Valu patofüsioloogia
Perifeersete kudede vigastus tekitab
notsiotseptorite ärrituse
 Valuärrituse esilekutsujad
põletikumediaatorid


 tsütokiinid
 adhesiooni

faktorid
 trombotsüüte aktiveerivad faktorid
algeetilised substraadid
 histamiin
 bradükiniin
 serotoniin
 arahidoonhappe kaskaadi produktid ( prostaglandiinid)


Slide 8

Valu tekkimise tee
A lgno ksa

R ea kts io on id e a hel
(a lgo ge en se te ain ete m oo du stum in e)

N o ts its e ptor

A fer ents ed n är vikiud

S e lja ju

S up ra sp ina alne ke sk när v is üs teem


Slide 9

Endogeenne kaitsesüsteem
Opioidretseptoritesse mõjuvad kehaomased
ained:
endorfiinid
enkefaliinid
dünorfiinid
 Selle toimel nõrk valu summutatakse
 Suure valu korral sellest ei piisa



Slide 10

Analgeetikumide toime
takistada notsentset signaalide vastuvõtmist
(mittenarkootilised analgeetikumid)
 takistada valusignaalide edasiandmist
(lokaalanesteesia)
 pärssida notsentsete signaalide tsentraalset
töötlust (narkootilised analgeetikumid)
 nõrgendada afektiivset kaasaelamist valule
(narkootilised ained ja psühhofarmakonid)



Slide 11

Analgeetikumide toime vastsündinule


Teoreetiliselt peaks Vs-l olema parem
analgeesia, kuna
madal albumiini tase, seega rohkem vaba
aktiivselt toimivat ravimit
paremini läbitav hematoentsefaalbarjäär,
eriti enneaegstel
aeglasem eliminatsioon
 ebaküps

maksa metabolism
 neerude ekskretsioonivõime madalam


Slide 12

Analgeetikumide toime vastsündinule


Teoreetiliselt võiks olla Vs-l halvem
analgeesia, kuna Vs-l
suhteliselt suurem ravimi jaotusmahtuvus
ja seetõttu madalam maksimaalne
kontsentratsioon
opiaatretseptorite arv on seda madalam,
mida noorem on laps
valuretseptorite struktuur on
täiskasvanust erinev


Slide 13

Millal võiks vastsündinutele
valuvaigisteid anda ?




Analgeesia näidustus
Lühiaegne pisiprotsed.
Tugev lühiaegne valu



Väike operatsioon





Tugev pikaajaline
valu, stress
Prognoositute haigete
vaevuste leevndamine



Tugev analgeetikum
I/v, epiduraalselt



Mitmesugune, komb.









Soovitav meetod
Mittemedikamentoosne
Tavaolukorras lok.
anesteesia
Adekv. i/v või lok.
anesteesia


Slide 14

Kuidas hinnata valutustamise
adekvaatsust?
N ä ita ja
E ru ta tu s
N ä o m iim ika
L iig u tu sed /
a sen d
KKV
S p on t. h ing .

S ü da m esa g ./
ver erõ h k

A la d o seeritu d
(p a llid )
T u g ev (2 )

Id ea a ln e
(p a llid )
R a hu lik (1 )

Ü led o seeritu d
(p a llid )
E i liig u ta (0 )

V ä ljen d . (2 )

L iig u ta b (1 )

E i liig u ta (0 )

P in g es/ra h u tu
(2 )
E i a da p teeru
(2 )
K isa b ,
ra b eleb (2 )

T a va lin e (1 )

E i liig u ta (0 )

K o m fo rd is (1 )

E i liig u ta (0 )

E i n u ta (1 )

M a ga v ,
ra ske lt
ä ra ta ta v (0 )
1 0 % a lla
b a saa lse (0 )

2 0 % ü le
b a saa lse(2 )

+ /-1 0 %
b a saa lsest (1 )


Slide 15

Opiaadid


Kliinilisel kasutamisel arvestada:
 Vs-l

ei ole korrelatsioonis seerumi kontsent. ja
analgeetiline effekt
 individuaalse doseerimise vajadus
 Nõuab haige monitoriseerimist ja väljaõpetatud
personali
 Kõrgete dooside korral vajalik KKV
 Pikaajalisel kasutamisel
 tõuseb tolerantsus
 kujuneb sõltuvus
 kiirel võõrutamisel ülieritus,
ventilatsioonihäired, tõmblused


Slide 16

Opiaadid


Üledoseerimise tunnused
C/v süsteemi dekompensatsioon
Hingamise depressioon
Generaliseerunud krambid
Seedetrakti funktsiooni häire
iiveldus
oksendamine
mao tühjenemise häire
obstipatsioon


Slide 17

Opiaadid






Meperidiin e. petidiin
 10 x nõrgem morfiinist
 sedatsiooniks ja postoperatiivse valu korral
 1mg/kg/dosi
Morfiin-standardanalgeetik
 0.05-0.1mg/kg/dosi
 0.02-0.03mg/kg/h püsiinfusioonina
Fentanüül
 100x tugevam morfiinist
 kiirelt tekib tolerants
 0.001mg/kg/dosi
 operatsioonil 0.001-0.01mg /kg /dosi
 pulmon. hüpertensiooni korral 0.05-0.15mg/kg /dosi


Slide 18

Lokaalanesteetikumid


Jaotus
 nõrgad: prokaiin ja novokaiin
 keskmised: lidokaiin, mepivakaiin,
 tugevad: bupivakaiin ja tetrakaiin



prilokaiin

Nõrk toksiline toime:
 minim.

c/v muutused
 neuroloogilised häired: peapööritus, uimasus,
desorientatsioon, kõrvade kohisemine


Tugev toksiline toime:
 tugevad

c/v häired: südamerütmihäired,
hüpotensioon ja asüstoolia
 neuroloogilised häired: lihastõmblused ,
treemor, kooma, krambid , hingamisseiskus


Slide 19

Lokaalananesteetikumid Vs-l
Transkutaanselt:
kreemid, geelid (EMLA, ametokaiingeel)
EMLA plaaster pole lubatud
 Infiltratsioonanalgeesia
lidokaiini max kogudoos 3mg/kg
bupivakaiini max kogudoos 2mg/kg
 EPA, SA : lokaalanesteetikum+
opiaat+adrenomimeetikum



Slide 20

NSAID ja paratsetamool- nõrgad
valuvaigistid
Paratsetamool:
enneaegsele 10mg/kg /dosi 4-6 t järel
ajalised: kuni 40mg/kg/dosi
ei võta ära põletikku
 Analgeetilist toimet vähe uuritud
diklofenakil
ibuprofeenil
indometatsiinil



Slide 21

2-adrenoretsptorite agonistid
klonidiin-intratekaalselt, i/v
sünergism opiaatidega
8g/kg/die
 N-metüül-D-aspartaatretseptorite
antagonistid
ketamiin-I/v, epiduraalselt
sünergia opiaatide,
lokaalanesteetikumidega
 ???



Slide 22

I hope, that we will lead a societal
debate that pain relief is a basic
human right . We would want
nothing less for ourselves and
certainly for our loved ones
Cousin M. 1999 (Australia)