Transcript File
Antidepressandid valu ravis Arko Lepik Stom III Sissejuhatus • Valu on korraga nii füüsiline kui ka vaimne aisting. • Kroonilise valu all kannatavatel inimestel on teistega võrreldes kolm korda suurem risk psühhiaatriliste sümptomite tekkeks. • Jällegi depressioonis inimesed kannatavad kolm korda sagedamini kroonilise valu all. • Seega mõistmaks antidepressantide osa valu ravis, on eelnevalt vaja mõista valu olemust. Valu • Rahvusvaheline valu uurimise selts defineerib valu kui ebameeldivat sensoorset või emotsionaalset kogemist, mida saab seostada otsese või potentsiaalse koe kahjustusega või mida sellisena kirjeldatakse. • Olenevalt patofüsioloogilistest mehhanismidest eristatakse kolme põhivormi: notsitseptiivne, neuropaatiline ja idiopaatiline valu. (1) Idiopaatiline valu • ``Kokkuleppeliselt peetakse valu krooniliseks, kui see on kestnud kauem kui kuus kuud pärast seda esile kutsunud protsessi paranemist. Paljudel juhtudel on aga kroonilise valu sündroom välja kujunenud juba kolme kuu jooksul pärast valu esmateket ning üsna sageli on selle sündroomi seostamine mingi konkreetse orgaanilist tüüpi patoloogilise protsessiga raske või võimatu, s.t tegemist on idiopaatilise valuga. `` (Kaasik A-E. Krooniline valu- haiguse tagajärg või põhjus? Eesti Arst 2009; 88(7−8):493) • Sellise valu puhul on tegemist kroonilise valu vormiga, mille puhul patofüsioloogiline mehhanism puudub, või on olemas, kuid valukaebus on ülemäärane ja ei ole vastavuses füüsilise leiuga. (1,3) • Lisaks tuleb mõista, et info valuretseptoritelt jõuab alati suuraju koorde ning seekaudu mõjutab ka inimese psühholoogilist seisundit. • Pikalt kestev valu mõjub kurnavalt ning võib põhjustada depressiooni. • Seetõttu võib depressioon olla nii eeldus kui tagajärg. Neuropaatiline valu • Neuropaatilise valu tekkepõhjuseks on närvikoe tsentraalne või perifeerne kahjustus. • Neuropaatilise valu korral ei ole valu vallandajaks notsitseptori erutus, valuimpulsi genereerivad kahjustatud neuronid valu teedes. Tegemist on alati patoloogilise valuga, kahjustatud võib olla perifeerne närv, dorsaaljuure ganglion või mõni KNS-i piirkond.(6) • Neuropaatilise valu tüüpilisteks näideteks on postherpeetiline neuralgia ja diabeetiline neuropaatia. • Neuropaatilise valu korral on iseloomulik kiirguvad, põletava ja sähviva iseloomuga vaevused. • Tänaseni puuduvad ravimid neuropaatilise valu tekke ärahoidmiseks ning ka ravitulemused ei ole kuigi head.(1) Notsitseptiivne valu • Notsitseptiivne valu on tingitud kahjustusest, kui näiteks hapnikuvaegus, põletik, keemiline ärritus on põhjustanud kudedes kahjustuse, mille tagajärel tekib valu. Antidepressantide mehhanism • Mitmed uuringud on leidnud positiivse seose kroonilise valu ja depressiooni vahel. • USA`s läbiviidud küsitlus näitas, et 7 kuni 10% elanikkonnast on depressiooni poolt mõjutatud ning 90%-l neist on esinenud valu sümptomid. (8) • Depressiooni bioloogiline seletus põhineb neurotransmitterite- serotoniini (5-HT), norepinefriini (NE) ja dopamiini düsregulatsioonil. • Alanevate juhteteede kiud vabastavad neurotransmittereid- norepinefriini ning serotoniini. Kui 5-HT ning NE süsteem on kõrvalekalletega, siis tõenäoliselt on alanevad juhteteed düsfunktsionaalsed. (8) • See seletabki depressioonis inimeste valu sümptomeid. Antidepressantide kasutamine • Antidepressante, mis aktiveerivad serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibeerimise kaudu antinotsitseptiivset süsteemi, s.t närvisüsteemis valutundlikkust pärssivaid neuronsüsteeme, kasutatakse eelkõige näidustatud juhtudel, kui on kujunenud krooniline valu. (1) • Valu ravis kasutatakse sagedamini tritsüklilist antidepressanti amitriptüliini, sest pikajalised kogemused ning mitmed uuringud on tõestanud selle efektiivsust. • SSTI-d (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ) nagu fluoksetiin ja sertaliin ei pruugi valuvaigistitena nii tõhusad olla, kuid nende kõrvaltoimed on paremini talutavad. (9) • Kõrvaltoimetest lähtudes on järjest eelistatum kombineeritud ravi. • Patsientidele määratakse SSTI-d päevaseks ajaks ja amitriptüliini une-ajaks. (1) • Antidepressante kasutatakse ka osteoartroosi (OA) ravis. • OA puhul pole antidepressantide näidustuseks mitte kroonilise valuga kaasneda võiv depressioon, vaid KNS sensibiliseerumine valu tekkimisel. (10) Kõrvaltoimed • Üldiselt algab antidepressantide antidepresiivne efekt alles pärast paarikolme ravinädalat. Kokkuvõte • Enamiku antidepressantide toimemehhanism põhineb serotonergilise ja noradrenergilise süsteemi mõjutamisel (stimuleerimisel). • Tritsükliliste antidepressantide nagu näiteks amitriptüliini kõrge afiinsus histamiinile H1, muskariinile, alfa1 adrenoretseptoritele tingib suure hulga kõrvaltoimeid. • Just seetõttu leiavad üha enam kasutust uuemad antidepressandid nagu venlafaksiin. • Nende valuvaigistav toime on küll nõrgem, kui vähemate kõrvalnähtudega. • Siiski esineb ka uuematel antidepressantidel kõrvaltoimeid ning nad vajavad veel täiendavat uurimist. (9) • Antidepressantidest võib kasu olla nii lõualiigese valude, kasvajate poolt põhjustatud, kui ka idiopaatiliste valude ravis. Kasutatud allikad • • • • • • • • • • • • • • 1. Kaasik A-E. Krooniline valu- haiguse tagajärg või põhjus? Eesti Arst 2009; 88(7−8):493−501 2. Kaasik A-E. Krooniline valu- haiguse tagajärg või põhjus? Eesti Arst 2009; 88(7−8):493 3. Linnamägi Ü. Krooniline valu. Eesti Arst 2008;87 (1):53-8 4. Vanderah TW. Patophysiology of pain. Med Clin North Am 2007;91 (1): 1-12 5. Frediani F. , Villani V. Neurological Sciences, 2007; 28(2):S161-S165 6. Attal, N et al. "EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain”. European Journal of Neurology 2006; 13: 1–17 7. Eesti Kiirabi Liit. Valujoonlaua kasutamise juhend kiirabitöötajale. 2011 8. Moultry A-M, Poon I-O. The Use of Antidepressants for Chronic Pain. US Pharm. 2009;34(5):26-34 9. Saarto T. , Wiffen P-J. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group. 2007 10. Birkenfeldt R. Osteoartroosi ravijuhend Eestis. Eesti Reumatoloogia Selts 2008 11. Sild A. Antidepressantide kõrvaltoimed, Hippokrates, 2000 (16) Aitäh!