Transcript Δείτε τις διαφάνειες

Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη
σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ
Ηλιάδης Φώτης
Παθολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ΠΡΠ - ΑΧΕΠΑ
Εμφάνιση υπεργλυκαιμίας σε οξύ ΑΕΕ
Υπαρκτό πρόβλημα;
Οξύ
ΑΕΕ
Υπεργλυκαιμία
Οξύ ΑΕΕ και υπεργλυκαιμία
100
Διαβητικοί ασθενείς
Μη διαβητικοί ασθενείς
50
Χρόνος από την έναρξη του ΑΕΕ (ώρες)
Diabetes Care 29:1839–1844, 2006
Οξύ ΑΕΕ και διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης
Γνωστός
διαβήτης
Φυσιολογική
γλυκαιμία
20,2%
19,7%
19,7%
23,9%
IGT-IFG
16,4%
Νεοδιαγνωσμένος
διαβήτης
Υπεργλυκαιμία
32%
Παροδική
υπεργλυκαιμία
68%
Diabetes Care 29:792–797, 2006
• 14% γνωστός ΣΔ
• 11,3% νεοδιαγνωσμένος ΣΔ
• 20% IGT
• 22,7% παροδική υπεργλυκαιμία
Age and Ageing; 33: 71–77, 2004
Είναι η υπεργλυκαιμία επιβλαβής ;
Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της υπεργλυκαιμίας
και της δυσμενούς έκβασης των οξέων ΑΕΕ ;
Παθοφυσιολογική
συσχέτιση ;
Υπεργλυκαιμία
Κλινική
συσχέτιση ;
Ευγλυκαιμία =
βελτίωση έκβασης ;
GA Donnan, C Levi Lancet Neurol 2007
Υπάρχει παθοφυσιολογική συσχέτιση;
Παθογένεση οξέος ΑΕΕ
Περιφερική ζώνη
χωρίς πλήρη ισχαιμία
στην οποία τα
κύτταρα εμφανίζουν
λειτουργική
διαταραχή δυνητικά
αναστρέψιμη
Κεντρική
νεκρωτική
ζώνη
Penumbra
Έμφρακτο
6 – 8 ώρες
Εγκεφαλικό
αγγείο
Λευκοκύτταρο
Ισχαιμία
Μεσολαβητές
φλεγμονής
Απόληξη
νευράξονα
↓ Παραγωγή ενέργειας
↑ Γλουταμικό
Δυσλειτουργία ιοντικών αντλιών
↑ Na+, K+, Ca+2
Μιτοχονδριακή βλάβη
Ελεύθερες ρίζες Ο2
Διέγερση
φωσφολιπασών
↑ ελεύθερων
λιπαρών οξέων
νευρώνας
Προσταγλανδίνες
Αραχιδονικό οξύ
Προσταγλανδίνες,
λευκοτριένια
Διέγερση
πρωτεασών
Διάσπαση
κυτταρικού
σκελετού και
DNA
Βλάβη κυτταρικής μεμβράνης
Παθοφυσιολογική συσχέτιση
Εγκεφαλική ισχαιμία
Υπεργλυκαιμία
Αναερόβιος μεταβολισμός
Παραγωγή γαλακτικού / Η+
Ελεύθερες ρίζες
Ενδονουκλεάσες
Γλουταμικό
Ενδοκυττάριο
Ca+2
Μιτοχονδριακή βλάβη
Μη αναστρέψιμη βλάβη νευρικού κυττάρου
Journal of Clinical Neuroscience 9: 618-626, 2002
Υπάρχει κλινική συσχέτιση;
Κλινική συσχέτιση
• Πειραματικά μοντέλα: υπεργλυκαιμία = εκτεταμένα ΑΕΕ
J Cereb Blood Flow Metab 19:288-297,1999 , Stroke 19;623-630,1988
• Μέση τιμή Glu > 126 mg/dl τις πρώτες 72 h : ↑ επέκταση εμφράκτου και
χειρότερη κλινική έκβαση
Stroke 34;2208-2214,2003
• Για κάθε ↑ Glu προσέλευσης κατά 100 mg/dl : ↓ νευρολογικής βελτίωσης κατά
24% και ↑ ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας κατά 75%
Neurology 59;669–674,2002
• Glu > 130 mg/dl : παράταση νοσηλείας, ↑ κόστος,
↑ θνητότητα σε 30 ημέρες, 1 έτος, 6 έτη
Neurology 59;67–71,2002
• Glu > 126 mg/dl σε μη σακχαροδιαβητικούς: 3πλασιασμός θνητότητας
Stroke 32;2426-2432,2001
• Glu > 150 mg/dl : ↑ θνητότητας από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία
Journal of the Neurological Sciences 255;90–94,2007
Επίδραση υπεργλυκαιμίας στην Penubra
150
Διασωθείσα
penubra %
100
60%
50
0
90
180
270
Γλυκόζη οξείας φάσης (mg/dl)
Ann Neurol 52;20–28,2002
Επίδραση υπεργλυκαιμίας
στην επαναιμάτωση με t-PA
P=0,035
Πλήρης
επαναιμάτωση
σε 2 ώρες %
<158
>158
Γλυκόζη κατά την προσέλευση
Stroke 36;1705-1709,2005
Υπεργλυκαιμία και επαναιμάτωση με t-PA
30
20
10
NIHSS score
0
σε 24 ώρες
επαναιμάτωση
ΝΑΙ
- 10
ΟΧΙ
- 20
- 30
0
100
200
300
400
Γλυκόζη προσέλευσης (mg/dl)
Stroke 34;1235-1241,2003
Επίτευξη ευγλυκαιμίας
Βελτίωση έκβασης ;
Μέχρι πρόσφατα απουσία μελετών παρέμβασης σε οξύ ΑΕΕ
Μελέτες παρέμβασης
Μελέτη
Malmberg
et al
(DIGAMI)
Van den
Berghe
et al
Μετανάλυση
35 μελετών
Van den
Berghe
et al
Ασθενείς
Με ΣΔ και
ΟΕΜ
Σε
χειρουργικές
ΜΕΘ
ΟΕΜ, ΜΕΘ
Σε
παθολογικές
ΜΕΘ με
παραμονή ≥
από 3
ημέρες
Στόχος
Παρέμβαση
(Glu
mmol/L)
Έκβαση
ΕΘ (n=306)
7-10
Συνήθης (n=314)
όχι
↓ μακροπρόθεσμης
θνητότητας με ΕΘ κατά
26%
ΕΘ (n = 765)
4.4-6.1
Συνήθης (n = 783)
10-11.1
ΕΘ
;
ΕΘ
4.4-6.1
↓ενδονοσομειακής
θνητότητας, λοιμώξεων,
μεταγγίσεων,
πολυνευροπάθειας,
ΟΝΑ
↓ βραχυπρόθεσμης
θνητότητας με ΕΘ κατά
15%
↓ ενδονοσοκομειακής
θνητότητας κατά 9,5%
με ΕΘ
Συνήθης
10-11.1
J Am Coll Cardiol 26;57-65,1995 , N Engl J Med 345;1359–1367, 2001
Arch Intern Med 164; 2005-2011,2004 , N Engl J Med 354;449–461, 2006
Μη υπογλυκαιμικές δράσεις ινσουλίνης
↓ Θρόμβωση, ↑
Ινωδόλυση
PAI-1
↓ Εγκεφαλικό οίδημα
Egr 1
TF
AP-1
MMP-9
Ινσουλίνη
ROS
NO
Αγγειοδιαστολή
NF Kappa B
TNFa
MCP-1
sICAM-1
↓ Φλεγμονής
Garg R,Stroke 37;267-273, 2006
Συστάσεις αντιμετώπισης οξέων ισχαιμικών ΑΕΕ
Προτείνεται :
Glu < 140 mg/dl ιδίως κατά το 1ο 24ωρο
Glu > 140 – 185 mg/dl
Class IIa, Level of Evidence C
Προτείνεται χορήγηση ινσουλίνης, γλυκόζης και καλίου I.V.
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council,
Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups
Circulation. 115;e478-e534,2007
Αναπάντητα ερωτήματα
• Ποιο είναι το επιθυμητό επίπεδο ρύθμισης του σακχάρου;
Μελέτη παρέμβασης σε stress υπεργλυκαιμία
Ποσοστό επιβίωσης
GKI
Φυσιολογικός
ορός
933 ασθενείς με οξύ ΑΕΕ ,
χωρίς ιστορικό ΣΔ και με
ήπια υπεργλυκαιμία
(140 mg/dl)
24ωρη διάρκεια έγχυσης.
↓ σακχάρου στην ομάδα
GIK ~ κατά 10 mg/dl > σε
σχέση με την ομάδα
ελέγχου
Χρόνος από την έναρξη της θεραπείας
(ημέρες)
↓ Glu > 40 mg/dl: θνητότητα
34%
↓ Glu < 40 mg/dl: θνητότητα
22%
p = 0.009
GIK: 15,7% υπογλυκαιμία
που αντιμετωπίσθηκε
GIST-UK, Lancet Neurol 6; 397–406, 2007
Υψηλά ποσοστά υπογλυκαιμίας
Van den Berghe et al :
σε σηπτικούς ασθενείς ποσοστό υπογλυκαιμίας 19,6%
VISEP trial :
σε σηπτικούς ασθενείς διακοπή λόγω υψηλού
ποσοστού υπογλυκαιμίας (12,1%)
Glucocontrol Study:
σε μικτούς ασθενείς διακοπή λόγω υψηλού ποσοστού
υπογλυκαιμίας
N Engl J Med 354;449–461, 2006 , Infection 33(Suppl 1);19,2005
http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00107601
Αναπάντητα ερωτήματα
•Έχει σημασία το μέσο, η οδός και ο χρόνος χορήγησής του;
Ευγλυκαιμία vs ινσουλινοθεραπεία
Μελέτη
Ασθενείς
Mehta et al
(CREATEECLA)
Malmberg
et al
(DIGAMI 2)
Van den
Berghe
et al
Στόχος
Παρέμβαση
(Glu
mmol/L)
GIK IV (n = 10.110)
όχι
Με ΟΕΜ
Με ΣΔ και
ΟΕΜ
Σε
χειρουργικές
ΜΕΘ
Έκβαση
Όχι διαφορά
Συνήθης (n = 10.091)
όχι
ΕΘ βραχυπρόθεσμη και
μακροπρόθεσμη (n = 474)
7-10
ΕΘ βραχυπρόθεσμη- συνήθης
μακροπρόθεσμη (n = 473)
5–10
7–10
Όχι διαφορά
όχι
Συνήθης βραχυπρόθεσμη και
μακροπρόθεσμη(n = 306)
όχι
ΕΘ
4.4-6.1
Συνήθης
10-11.1
↓ θνητότητας μόνο
σε ευγλυκαιμία
JAMA 293;437–446,2005 , Eur Heart J 26650–661,2005 , Crit Care Med 31;359 –366,2003
Ευγλυκαιμία vs ινσουλινοθεραπεία
Van den Berghe G, Crit Care Med 31;359 –366, 2003
Finney JS, JAMA 290;2041-2047, 2003
Ευνοϊκή επίδραση μέσω
επίτευξης ευγλυκαιμίας
και όχι λόγω των μη
υπογλυκαιμικών δράσεων
της ινσουλίνης
Ellger B, Diabetes 55:1096–1105, 2006
Read JL, Cheng EY, AACN 18;200–212, 2007
Mebis L, Curr Opin Crit Care 13:392–398, 2007
Αναπάντητα ερωτήματα
• Διαβητικοί και μη διαβητικοί ασθενείς πρέπει να έχουν την
ίδια αντιμετώπιση;
Υπεργλυκαιμία και θνητότητα σε διαβητικούς
και μη διαβητικούς ασθενείς μετά από οξύ ΑΕΕ
4πλασιασμός θνητότητας
Μετανάλυση 34 μελετών
P < 0,0001
Θνητότητα 30 ημέρες μετά από
οξύ ΑΕΕ με stress υπεργλυκαιμία
Διαβητικοί Μη Διαβητικοί
OR
Annals of Medicine 37;357–364, 2005
1,30
3,07
Stroke 32;2426-2432, 2001
Αναπάντητα ερωτήματα
• Όλοι οι τύποι των οξέων ΑΕΕ πρέπει να έχουν την ίδια αντιμετώπιση;
OR Έκβασης στους 3 μήνες
Υπεργλυκαιμία και οξύ lacunar AEE
Non-Lacunar ΑΕΕ
Lacunar ΑΕΕ
Glu προσέλευσης (mg/dl)
NEUROLOGY 52;280-284, 1999
Υπεργλυκαιμία και οξύ lacunar AEE
OR ευνοϊκής έκβασης
Glu προσέλευσης (mmol/L)
Brain, 130;1626-1630, 2007
Τύποι ΑΕΕ και συχνότητα εμφάνισης
Εμβολικά
32%
Θρομβωτικά
μικρών
αγγείων
10%
20%
Ενδοεγκεφαλική
αιμορραγία
7%
Υπαραχνοειδή
αιμορραγία
31%
Θρομβωτικά μεγάλων αγγείων
Stroke/Brain Attack Reporter’s Handbook
Endelwood, Colo: National Stroke Association, 1997
ΣΔ – τύποι αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων
με βάση την κατάταξη TOAST
Διαβητικοί Μη διαβητικοί
(%)
(%)
OR
(95% CI)
p
LAAS
36,2
49,5
0,38
0,01
CEI
9,8
19,6
0,57
0,02
LAC
47
24,5
3,89
< 0.01
ODE
1,9
1,4
0,13
0,05
UDE
4,9
3,9
2,00
0,17
Tuttolomondo A et al. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2007
Τρόπος επίτευξης γλυκαιμικού ελέγχου
Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ
Δεν υπάρχουν μελέτες ασφαλούς χορήγησης των
αντιδιαβητικών δισκίων σε οξύ ΑΕΕ
Ελάχιστες μόνο μελέτες με σουλφονυλουρίες
Stroke 32;2029-2032, 2001, Stroke 38;2526-2530, 2007
Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕΕκκριταγωγά
• κίνδυνος παρατεταμένης υπογλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους
ασθενείς με μειωμένη πρόσληψη θερμίδων
• δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που δεν σιτίζονται ή
λαμβάνουν εντερική ή παρεντερική διατροφή
• Δεν επιτρέπουν γρήγορες αναπροσαρμογές της δόσης τους και δεν
παρέχουν την κατάλληλη ευελιξία στην επαρκή ρύθμιση των
νοσηλευόμενων σακχαροδιαβητικών ασθενών
• πολλοί από τους νοσηλευόμενους ασθενείς παρουσιάζουν μία ή
περισσότερες αντενδείξεις για τη χορήγησή τους
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004
Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕΜετφορμίνη
• Πολλοί νοσηλευόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν τουλάχιστον μία
αντένδειξη χορήγησης της μετφορμίνης
• ναυτία, διάρροια και ανορεξία που μπορεί να εμφανισθούν από τη
χορήγηση της μετφορμίνης δημιουργούν επιπρόσθετα προβλήματα
σε οξεία νόσο
• κρίνεται φρόνιμο η χορήγηση της μετφορμίνης να διακόπτεται στους
περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004
Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕΘειαζιλιδινεδιόνες
• Εξαιρετικά βραδεία έναρξη δράσης : όχι απόδοση εντός νοσοκομείου
για την επίτευξη του γλυκαιμικού ελέγχου
• Κατακράτηση υγρών - ↑ διαπερατότητας πνευμονικής
μικροκυκλοφορίας : ↑ κίνδυνος για ασθενείς με αιμοδυναμικές
διαταραχές
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004
Ινσουλινοθεραπεία S.C. και οξύ ΑΕΕ
• Δεν υπάρχουν μελέτες έκβασης με s.c ινσουλινοθεραπεία
• Θεραπεία εκλογής
• Δυσκολία ρύθμισης ασθενών που δεν σιτίζονται ή
λαμβάνουν εντερική ή παρεντερική διατροφή
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004
Ινσουλινοθεραπεία i.v. και οξύ ΑΕΕ
• Αναφέρεται σε όλες τις μελέτες παρέμβασης
• Βελτιώνει την έκβαση
• Γρήγορη επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου
• Η εφαρμογή της απαιτεί εντατικοποιημένη νοσηλεία
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004
Pharmacotherapy 25;352–359, 2005
Pharmacotherapy 26;1410–1420, 2006
Ενδείξεις I.V. χορήγησης ινσουλίνης
• Διαβητική κετοξέωση και μη κετωτική υπερωσμωτική
κατάσταση
Α
• Βαρέως πάσχοντες χειρουργημένοι ασθενείς υπό μηχανικό Α
αερισμό
• ΟΕΜ ή καρδιογενής καταπληξία
Α
• Μετεγχειρητικά, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση
Β
• Προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά
C
• Πρόβλεψη απαιτούμενης δόσης s.c. ινσουλίνης
C
• Μεταμόσχευση οργάνων
E
• ΑΕΕ
E
• Υπεργλυκαιμία από υψηλές δόσεις κορτικοειδών
E
• Μη λήψη τροφής από το στόμα σε ΣΔ τύπου 1
E
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση
που σιτίζονται
• Διατήρηση εκκριταγωγών με αποδεκτό γλυκαιμικό έλεγχο
• Διακοπή μετφορμίνης
• Διακοπή θειαζολιδινεδιονών
• Υπεργλυκαιμία σε μη γνωστό ΣΔ: Ινσουλίνη
• Ασθενείς με γνωστό ΣΔ και υπεργλυκαιμία: Ινσουλίνη
NPO ασθενείς
•Στάγδην iv χορήγηση ινσουλίνης
Glargine
•Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1
Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης
•Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 2
0
10
20
30
Χρόνος μετά από s.c. ένεση (ώρες)
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Ασθενείς υπό εντερική διατροφή
Συνεχής
24ωρη: • Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 ή ενδιάμεσης δράσης
Χ2
• Ινσουλίνη ταχείας δράσης Χ 4 ή ανάλογο ταχείας
δράσης Χ 6
Ημερήσια: •Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 1
•Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης
κατά το χρόνο διατροφής
Κατά ώσεις 24ωρη: •Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 ή ενδιάμεσης δράσης
Χ2
•Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης
πριν από την ώση
Ημερήσια: •Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 1
•Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης
πριν από την ώση
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Διαλυτή ινσουλίνη και ανάλογα ταχείας δράσης
400
Plasma Insulin (pmol/L)
• Γρηγορότερη έναρξη δράσης
Ανάλογο
ταχείας δράσης
350
300
250
• Ταχύτερη και εντονότερη αιχμή
δράσης
200
150
100
50
0
• Μικρότερη διάρκεια δράσης
Διαλυτή
ινσουλίνη
0
30
60
90 120 150 180 210 240
Time (min)
Meal
SC injection
Heinemann, et al. Diabet Med. 1996;13:625-629
Mudaliar, et al. Diabetes Care. 1999;22:1501-1506
6-28
Ασθενείς υπό παρεντερική διατροφή
• Ινσουλίνη ταχείας δράσης στους σάκους της ολικής
παρεντερικής διατροφής
Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004
Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο
• Προσοχή : μεταβολή διατροφής, φυσικής δραστηριότητας, stress. Τακτική
παρακολούθηση σακχάρου
• Αλλαγή αγωγής τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έξοδο
• Ασθενείς υπό εκκριταγωγά: συνέχιση αγωγής
• Ασθενείς υπό ινσουλίνη < 20 U: εκκριταγωγά
• Προτιμάμε πάντα τα εκκριταγωγά που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο
υπογλυκαιμίας
• Ασθενείς υπό ινσουλίνη: ινσουλίνη με το απλούστερο δοσολογικό σχήμα
που μπορεί να ελέγξει την υπεργλυκαιμία
Σακχαροδιαβητικοί ασθενείς με ΑΕΕ:
πρόγνωση
• ↑ πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ΣΔ μετά από 30 ημέρες (4,9%
έναντι 2,7%)
Stroke 20;983–989,1989
• ↑ πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ΣΔ μετά από δύο έτη (15.2%
έναντι 11,4%)
Stroke 22;155-161,1996
• Ο ΣΔ διπλασιάζει τον κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ
Stroke 29;2491–500,1998
• 1 έτος μετά από ΑΕΕ διπλασιασμός θνητότητας στους διαβητικούς
Diabet Med 11; 678–84,1994
• 5 έτη μετά από ΑΕΕ επιβιώνει το 25% των διαβητικών
Diabetologia 33;244–249,1990
Συμπεράσματα
GRASP trial,
THIS trial
IRIS trial,
NICE and SUGAR study
Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας
Αποφυγή υπογλυκαιμιών
Glu < 180 mg/dl ;