Transcript ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Βασίλειος Χ. Μαστοροδήμος Νευρολόγος

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ
ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ
Βασίλειος Χ. Μαστοροδήμος
Νευρολόγος
Επιμελητής Β`
Νευρολογικής Κλινικής ΠΑ.Γ.Ν.Η
Ταξινόμηση Αγγειακών
Εγκεφαλικών Επεισοδίων
Α.ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ
 Παροδικά Ισχαιμικά Επεισόδια (Transient
Ischemic Attacks-TIAs)
 Aναστρέψιμες Ισχαιμικές Νευρολογικές
Διαταραχές (Riversible Ischemic
Neurologic Deficit-RIND))
 Εγκεφαλικό Εμφραγμα εν εξελίξει-Stroke
in evolution
 Ολοκληρωμένο εγκεφαλικό έμφρακτο
Ταξινόμηση Αγγειακών
Εγκεφαλικών Επεισοδίων
Εγκεφαλική Αιμορραγία
 Υπαραχνοειδής αιμορραγία
 Ενδοκοιλιακή Αιμορραγία
 Ρήξη ανευρύσματος /
αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας (AVM)
 Θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών
 Διαχωρισμός (dissection) ενδοκράνιων
και αγγείων τραχήλου

Παθοφυσιολογία ισχαιμικού ΑΕΕ
Παθοφυσιολογία ισχαιμικού
ΑΕΕ
Εγκεφαλική αιματική ροή και
Όρια εγκεφαλικής αιματικής ροής (κλασική γνώση)
Καλοήθης ολιγαιμία (benign oligemia): >17-40 mL
/100 g per minute
Penumbra:10-17 mL/100 g ανά min
Πυρήνας εμφράκτου (core):<10 mL/100 g ανά min
 Πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε πως τα όρια
εγκεφαλικής αιματικής ροής (CBF thresholds)
εμφάνιζαν μεγάλη ετερογένεια και κυμαίνονταν
 Penumbra:14.1- 35.0 mL/100 g ανά min
 Πυρήνας εμφράκτου (core): 4.8-8.4 mL/100 g ανά
min

Bandera et al., Stroke. 2006;37:1334-1339
Κλασικός ορισμός της
penumbra (mismatch model)
Kidwell et al., Stroke. 2003;34:2729-2735
Σύγχρονη διάκριση των διαφορετικών
καταστάσεων ισχαιμικού εμφράκτου
Kidwell et al., Stroke. 2003;34:2729-2735
Απεικόνιση της Penumbra
ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
(DWI-PWI mismatch- απεικόνιση
penumbra
Παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ
Ηλικία
 Προηγούμενο ΑΕΕ/ΤΙΑ
 Υπέρταση
 Σακχαρώδης Διαβήτης
 Κάπνισμα
 Κολπική μαρμαρυγή
 Παχυσαρκία
 Υπερλιπιδαιμία
 Κατανάλωση αλκοοόλ
 Στένωση καρωτίδων (συμπτωματική ή μη)

Παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ
Λήψη αντισυλληπτικών
 Πολυερυθραιμία
 Αντιφωσφολιδικό σύνδρομο (όχι η απλή
συνύπαρξη APL)
 Αθηρωμάτωση του αορτικού τόξου
 Αυξημένη ομοκυστεϊνη
 Πρόπττωση μιτροειδούς (>50)
 Ημικρανία
 Ανοικτός βοτάλλειος πόρος(patent foramen
ovale)

ΠΙΕ (ΤΙΑ)

Το Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο είναι ένα βραχύ
επεισόδιο νευρολογικής διαταραχής συνεπεία εστιακής
εγκεφαλικής ή αμφιβληστροειδικής ισχαιμίας με κλινικά
συμπτώματα και τυπική διάρκεια μικρότερη της μίας ώρας
(5min-24 ώρες) χωρίς ένδειξη οξέος εμφράκτου
TIA Working Group, NEJM 2002:347:1713-16
AHA definition of TIA:
A transient episode of neurological dysfunction caused by
focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute
infarction.
Stroke. 2009;40:2276-2293
Frequency of DWI Abnormality in Patients With
Transient Neurological Episodes of Different
Durations: Pooled Data From 10 MRI Studies
Enrolling 818 Patients
Defining TIA with a 24-hour maximum duration has the potential to delay the
initiation of effective stroke therapies (Class I, Level of Evidence C). A 24-hour
limit for transiently symptomatic cerebral ischemic is arbitrary and not
reflective of the typical duration of these events.
Πρόγνωση ΤΙΑ (ΠΙΕ)
Συμπτώματα
ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Εστιακό, τυπικό,
Παροδική αμαύρωση,
ημισφαιρικό
σύγχυση, διαταραχή
συνείδησης, μη
ημισφαιρικό
> 2 min
< 2 min
Διάρκεια
Τελευταίο ΠΙΕ < 24 h
Πρώτο ΠΙΕ
< 24 h
U/S Triplex
αγγείων
τραχήλου
Παράγοντες
κινδύνου
Στένωση >70-99 %,
Ελκώδης πλάκα
(ομόπλευρα)
Στένωση καρωτίδος
Υψηλού κινδύνου καρδιακή εμβολογόνος πηγή
> 24 h
> 6 μήνες
Στένωση < 50 %
Όχι βλάβη
Μη σίγουρη στένωση
καρωτίδος ή καρδιογενές
έμβολο
ΤΙΑ/ΑΕΕ καρωτιδικού συστήματος
Σημειολογία από το ημισφαίριο







Amaurosis Fugax (Παροδική αμαύρωση)
ομόπλευρα
Διαταραχές λόγου-πραξίας-γνωσίας
(επικρατητικό ημισφαίριο)
Παροδική ετερόπλευρη ημιπάρεση ή
αδεξιότητα
Παροδική ετερόπλευρη ημιυπαισθησία
Χωρική ημιαγνόηση (ΔΕ ημισφαίριο)
Ετερόπλευρη ομώνυμη ημιανοψία
Διαταραχή στη συζυγή στροφή του βλέμματος
ΤΙΑ/ΑΕΕ σπονδυλοβασικού συστήματος









«Ζάλη», σύγχυση, διαταραχή επιπέδου συνείδησης ή
τάση για λιποθυμία που συνδυάζεται με ένα ή
περισσότερα από τα παρακάτω:
Διπλωπία
Δυσκαταποσία
Δυσαρθρία
Ίλιγγος (με ή χωρίς διαταραχή ακοής)
Μυϊκή αδυναμία των δύο κάτω ή και των δύο άνω
άκρων
Αισθητικές διαταραχές των δύο κάτω ή και των δύο
άνω άκρων
Παρεγκεφαλιδική αταξία
Προσβολή της οράσεως αμφοτερόπλευρα
ABCD score
RED FLAGS
για σημειολογία από το στέλεχος
Διαταραχή κινητικότητας-αισθητικότητας και
στα 4 άκρα
 Διαπυρηνική οφθαλμοπληγία (INO)
 Νυσταγμός +αταξία +δυσαρθρία
+δυσκαταποσία + ημιπάρεση +
ημιυπαισθησία
 Πάρεση κρανιακού νεύρου ομόπλευρα και
προσβολή κινητικότητας/αισθητικότητας
ετερόπλευρα (Χιαστή συνδρομή)

RIND
Riversible Ischemic Neurologic
Deficit

Παρατεταμένα εγκεφαλικά επεισόδια
που οδηγούν σε πλήρη ίαση. Δηλαδή
αν τα συμπτώματα διαρκούν για πάνω
από 24 ώρες αλλά είναι πλήρως
αναστρέψιμα
Αιμάτωση εγκεφάλου
Σημειολογία από το αριστερό
ημισφαίριο







Απόφραξη μεγάλου αρτηρικού ή φλοιϊκού
κλάδου:
Αφασία
R ημιπάρεση
R ημιυπαισθησία
R χωρική ημιαγνόηση
R ομώνυμη ημιανοψία
Διαταραχή στη δεξια συζυγή στροφή του
βλέμματος
Σημειολογία από το δεξιό
ημισφαίριο
 Απόφραξη
μεγάλου αρτηρικού ή φλοιϊκού
κλάδου:
 L ημιπάρεση
 L ημιυπαισθησία
 L χωρική ημιαγνόηση
 L ομώνυμη ημιανοψία
 Διαταραχή στη αριστερή συζυγή στροφή
του βλέμματος
ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
Ημιπάρεση ετερόπλευρα (πόδι)
 Υπαισθησία ετερόπλευρα
 Ακράτεια ούρων
 Αντανακλαστικό σύλληψης (grasp),
παρατονία (gegenhalten)
 Αβουλία, απάθεια, απραξία βάδισης
 Δυσπραξία , alien hand (R ACA)
 Διαφλοϊική κινητική αφασία

ΠΡΟΣΘΙΑ ΧΟΡΙΟΕΙΔΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑ
Ημιανοψία ετερόπλευρα (sectoranopia)
 Ημιυπαισθησία (πλην θέσης μελών στο
χώρο)
 Ημιπάρεση
 Ημιαταξία

ΟΠΙΣΘΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ
ΑΡΤΗΡΙΑ






Ημιανοψία ομώνυμη ετερόπλευρα
Αλεξία ( αγραφία)
Αγνωσία χρωμάτων, οπτική , προσωπαγνωσία
(R), περιβάλλοντος (R), νοσοαγνωσία
Κατανομαστική ή διαφλοϊκή αισθητική αφασία
Οπτικές ψευδαισθήσεις, παλινοψία,
μεταμορφοψία
Αχρωματοψία , ακινετοψία, φλοιϊκή τύφλωση
(Anton), σύνδρομο Balint
Σημειολογία από το στέλεχος







Διαταραχή κινητικότητας-αισθητικότητας και
στα 4 άκρα
Χιαστή συνδρομή (ομόπλευρα στο πρόσωπο
και ετερόπλευρα στο σώμα)
Διαταραχή συζυγούς στροφής βλέματος (INO)
Νυσταγμός
Αταξία
Δυσαρθρία
Δυσφαγία
ΜΕΣΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΜΦΡΑΚΤΑ
Προσβολή κοινού κινητικού (ΙΙΙ)
ομόπλευρα
 Προσβολή κάθετων συζυγών κινήσεων
 Ετερόπλευρη αταξία (Claude)
 Ετερόπλευρη ημιπάρεση (Weber)
 Ετερόπλευρη αταξία ημιπάρεση και
τρόμος(Benedict)

ΕΜΦΡΑΚΤΑ ΤΗΣ ΓΕΦΥΡΑΣ
Προσβολή V, VI, VII
 Προσβολή οριζόντιας συζυγούς κίνησης
(διαπυρηνική οφθαλμοπληγία)
 Lacunar σύνδρομα (καλύπτρα)
 Ετερόπλευρη ημιυπαισθησία, ημιπάρεση,
ημιαταξία

Ισχαιμικά έμφρακτα προμήκους
Πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
(Wallenberg)
Πλάγιο προμηκικό σύνδρομο
(Wallenberg)
Απόφραξη βασικής αρτηρίας
Παραπάρεση, υπερρεφλεξία, Babinski (+)
άμφω
 Δυσφαγία, δυσαρθρία, πάρεση προσωπικού
 Διπλωπία, νυσταγμός, παρέσεις
οφθαλμοκινητικών νεύρων, διαπυρηνική
οφθαλμπληγία (INO)
 Διαταραχή επιπέδου συνείδησης (προσβολή
δικτυωτού σχηματισμού, RAS)
 Locked-in syndrome

Αιτιολογική ταξινόμηση
LACUNAR INFARCTS
Απόφραξη μικρών διατιτραινουσών
αγγείων που εξέρχονται από μεγαλύτερα σε
έδαφος αρτηριακής υπερτάσεως με ή χωρίς
ΣΔ
 Συχνά σε σιωπηλές περιοχές
 Αν όμως συμβούν στο στέλεχος ή την έσω
κάψα προκαλούν χαρακτηριστικά
σύνδρομα

Σύνδρομα κενοτοπιωδών
(lacunar) εμφράκτων
ΟΡΙΣΜΟΣ: Iσχαιμικά έμφρακτα μεγέθους
0.5mm-1.5cm
 ΤΥΠΟΙ: Τουλάχιστον 20 έχουν περιγραφεί
 Αμιγής κινητική ημιπάρεση
 Aμιγείς αισθητικές διαταραχές
 Oμόπλευρη αταξική ημιπάρεση
 Dysarthria-clumsy hand
 Sensory-motor stoke

Αίτια καρδιοεμβολικού ΑΕΕ










Χρόνια κολπική μαρμαρυγή (ΧΚΜ) και Παροξυσμική ΚΜ (PAF)
Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου (ΟΕΜ) (ιδίως με συνοδούς
παράγοντες κινδύνου όπως συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια, ΧΚΜ, τοιχωματικό θρόμβο, ανευρυσματική
διάταση κοιλίας, σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της αριστεράς
κοιλίας)
Μηχανικές προσθετικές καρδιακές βαλβίδες
Βιοπροσθετικές καρδιακές βαλβίδες

Τους 3 πρώτους μήνες

Σε συνδυασμό με ΧΚΜ, θρόμβο αριστερού κόλπου,
συστηματική εμβολή
Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ρευματικής αιτιολογίας
Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου
Κολπικός πτερυγισμός
Διατατική μυοκαρδιοάθεια
Θρόμβος αριστερής κοιλίας ή κόλπου (ωτίου)
Ακινητικό ή υποκινητικό τμήμα τοιχώματος αριστεράς κοιλίας
Εμβολικά ΑΕΕ







20-25% όλων των ισχαιμικών επεισοδίων
Απότομη εισβολή σε συνδυασμό με απώλεια
συνείδησης ή και επιληπτική κρίση
Ταυτόχρονη ή διαδοχική εμφάνιση πολλαπλών
εγκεφαλικών επεισοδίων
Παρουσία συστηματικών εμβολικών επεισοδίων
30-40% των ασθενών ΧΚΜ, πρόσφατο ΕΜ ή
καρδιακή ανεπάρκεια
Συχνά αιμορραγική μετατροπή εμφράκτου (20%)
Κλάδοι της μέσης εγκεφαλική που οδηγούν σε
αφασία προσβάλλονται συχνότερα, ενώ από το
σπονδυλοβασικό, οι οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες.
BORDER ZONE INFARCTS
A. Watershed infarcts (between 2 arterial
territories with collateral network)
 B. End- artery-border-zone-infarct (between
2 arterial territories without collaterals)
 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
 Απόφραξη ή μεγάλου βαθμού στένωση
καρωτίδας
 Συστηματική υπόταση
 Αιματολογικές νόσοι, εμβολή από
χοληστερόλη

Προνοσοκομειακή φροντίδα
Ιστορικό
Χρόνος έναρξης συμπτωμάτων
 Δραστηριότητα ασθενούς την ώρα του ΑΕΕ
 Συνοδά συμπτώματα: επιληπτική κρίση,
έμετος, κεφαλαλγία, διαταραχή επιπέδου
συνείδησης
 Ατομικό αναμνηστικό: ασθένειες, εγχειρήσεις
 Τωρινή φαρμακευτική αγωγή
 Αλλεργίες σε φάρμακα, χρήση παράνομων
ουσιών
 Παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ

Προνοσοκομειακή φροντίδα
Πρώτες βοήθειες
ABC’s (Αεραγωγοί, Αναπνοή, Σφυγμός,
Αρτηριακή Πίεση)
 Προστασία αυχένα (κολλάρο)
 Ενυδάτωση με IV N/S 0.9% (φυσιολογικός
ορός)
 O2 -Οξυμετρία
 Έλεγχος τιμής γλυκόζης
 Αντιμετώπιση υψηλής ή χαμηλής αρτηριακής
πίεσης

Εγκεφαλική αυτορρύθμιση
Εγκεφαλική αυτορρύθμιση σε
υπερτασικούς
Εξισώσεις
 CBF=CPP/

CBF cerebral blood flow, CPP =cerebral perfusion
pressure, CVR =cerebrovascular resistance
 CPP=

CVR
MAP-ICP
MAP =mean arterial pressure, ICP =intracranial
pressure
 MAP=SBP+
(2 x DBP)/3
Αρχές θεραπείας

Θεραπευτική παρέμβαση εάν η Μέση ΑΠ 130
mmHg ή Συστολική ΑΠ  220 mmHg

Σε ασθενείς υποψηφίους για θρομβόλυση ο
στόχος είναι ΣΑΠ <185mmHg και ΔΑΠ <110
mmHg

Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή καρδιακή
ανεπάρκεια πιο εντατική προσπάθεια μείωσης
ΑΠ
Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης επιλογή
αντιυπερτασικού
Στόχος εύρους BP 150/85-95 mm Hg για
ασθενείς άνευ υπερτάσεως και 160-170/90100 mm Hg για ασθενείς με ιστορικό
υπέρτασης
 Επιθυμητή μέση ΒΡ 80-130 mm Hg
  κατά 10% εάν μέση ΒΡ> 130 mm Hg ή
συστολική ΒΡ>220 mm Hg (αποφυγή
αγγειογενούς οιδήματος)
 Φάρμακα εκλογής: α-ΜΕΑ (εναλαπρίλη),
ανταγωνιστές Ca (ιδίως στους ηλικιωμένους
με Isol. Syst.H), ARB, λαβεταλόλη

Low Blood Pressure Linked to Recurrent Stroke

SBP
Recurrent
Stroke Rates
(95% CI) (%)
Adjusted HR
For 1st Stroke
Recurrence
(95% CI)
Adjusted HR
for Stroke,MI,
or Vascular
Death (95% CI)
Very low-normal
8.0 (6.8 - 9.2)
1.29 (1.07 - 1.56)
1.31 (1.13 - 1.52)
Low-normal
7.2 (6.4 - 8.0)
1.10 (0.95 - 1.28)
1.16 (1.03 - 1.31)
High-normal
6.8 (6.1 - 7.4)
Reference
Reference
High
8.7 (7.9 - 9.5)
1.23 (1.07 - 1.41)
1.24 (1.11 - 1.39)
Very high
14.1 (13.0 - 15.2)
2.08 (1.83 - 2.37)
1.94 (1.74 - 2.16)
Patients were categorized by their mean SBP over follow-up as very lownormal (<120 mm Hg), low-normal (120 to <130 mm Hg), high-normal
(130 to <140 mm Hg), high (140 to <150 mm Hg), and very high (>150
mm Hg).
JAMA. 2011;306:2137-2144.
There was no indication that careful blood-pressure lowering treatment with the
angiotensin-receptor blocker candesartan is beneficial in patients with acute stroke
and raised blood pressure. Analysis of functional outcome suggested a higher risk of
poor outcome in the candesartan group.
SCAST trial, Lancet 2011; 377: 741–50
Η υπεργλυκαιμία στο ισχαιμικό
ΑΕΕ
γλυκόζης  αναερόβια γλυκόλυση  
γαλακτικού  γαλακτική οξέωση
  περαιτέρω διάσπαση του
αιματοεγκεφαλικού φραγμού
  εμποδίζει την επαναιμάτωση
  αγγειογενές οίδημα
 επιδείνωση ισχαιμίας

Σύντομη φυσική και αδρή
νευρολογική εξέταση
Έλεγχος για ύπαρξη τραύματος
 Νευρολογική εξέταση προσαρμοσμένη
για ΑΕΕ
1. Μορφασμός
2. Επανάληψη απλής πρότασης
3. Δοκιμασία Barré
4. Σημείο Βabinski
5. Ημιανοψία (στην απειλή)

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ
Μετακριτική παράλυση του Todd
 Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια
 Επιπλεγμένη ημικρανία
 Τοξική/μεταβολική διαταραχή(εγκεφαλοπάθεια)
 Μηνιγγοεγκεφαλίτις
 Εγκεφαλικό απόστημα
 Παροδική σφαιρική αμνησία
 Επι/Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

CT ΑΕΕ κατανομής ACA+MCA
ΑΕΕ κατανομής mPICA
FLAIR
DWI
Διερεύνηση
Αξονική τομογραφία ( C+ επί θρόμβωσης
εγκεφαλικών φλεβών)
 MRI (MRA σε υπόνοια ανευρύσματος,
AVM, θρόμβωσης εγκεφαλικών φλεβών,
διαχωρισμού)
 Τriplex αγγείων τραχήλου
 U/S καρδιάς
 Holter HKΓτος
 Ελεγχος ορθοστατικής υπότασης

Θεραπεία
Υποστηρικτική
 Φυσιοθεραπεία

Θεραπεία-ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ


ΑΣΠΙΡΙΝΗ ~ ↓13% κινδύνου για ΑΕΕ/ΟΕΜ/αγγειακό
θάνατο
ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΑ (κλοπιδογρέλη 75mg/d, ~ ↓ 22%; ER
διπυριδαμόλη +ASA 200+25mg bid, τριφλουσάλη 600mg/d)



σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για νέο ΑΕΕ (>15-20 % ανά
έτος)
σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ασπιρίνη
σε ασθενείς που παρά την αγωγή με ασπιρίνη παρουσιάζουν
ΤΙΑs
Lancet Neurol 2010; 9: 273–84
Αντιπηκτική Θεραπεία









Stroke in evolution
Εμβολικά επεισόδια
Ισχαιμικά σπονδυλοβασικού συστήματος?
Crescento TIAs (αυξανόμενης συχνότητας και
έντασης)
Μεγάλης διάρκειας ΤΙΑς?
Καρωτιδική στένωση >90%?
Καταστάσεις υπερπηκτικότητας
Θρόμβωση φλεβών εγκεφάλου
Διαχωριστικά ανευρύσματα
PO4.119
Acute Anticoagulation with
Intravenous Un-Fractionated Heparin
Reduces Early Recurrences in
Cardio-Embolic Stroke
Zafeiris Spyros, Mastorodemos Vasileios, Mavridis Michalis,
Tzagournissakis Minas, Spilioti Martha, Plaitakis Andreas
Department of Neurology, University Hospital of Heraklion,
Crete, Greece
Neurology, 74 (9) Suppl. 2): A347; 2010.
Results
Early recurrence (within the first 10 days) occurred in:

1.2% (3/246) of patients treated with un-fractionated IV heparin

1.4% (1/68) of patients treated with continued oral anticoagulation

4.8% (4/82) of patients treated with anti-platelets (x2< 3.8, p<0.01).
Symptomatic hemorrhagic conversion occurred in:

3.2% (8/246) of patients treated with heparin

3.6% (3/82) (x2 >3.84, p=0.9) treated with anti-platelet agents.

0% (0/68) treated with continued oral anticoagulation
Θεραπεία CE stroke
Recurre
nce
SCH
(<7-14d)a
IST
Placebo (n=775)
SC UFH (n=1557)
APS (n=837)
2.5%
2.8%
2.3%
0.3%
2.1%
0.6%
TOAST (7d)
Placebo (n=123)
IV danaparoid (n=143)
1.6%
0%
0.95%b
2.9%b
TAIST (10d)a
LMWH (n=256)
APS (n=112)
1.6%
1.8%
2.7%
0%
HAEST (14d)
LMWH (n=224)
APS (n=225)
8.5%
7.5%
2.7%
1.8%
CAST (28d)c
Placebo (n=715)
APS (n=696)
5%
5%
2.8%
2.4%
aAdapted
Recurrence
SCH
Cretan (11d)
IV UFH (n=240)
APS (n=78)
1.2%
5.1%
3.2%
3.6%
Chamorro (14d)
IV UFH (n=231)
2.2%
3.4%
NR
NR
2.4%
10.6%
CESG (14d)a
Placebo (n=21)
IV UFH (n=24)
10%
0%
10%
0%
RAPID (7d) d
IV UFH (n=32)
APS (n=35)
0%
8.6%
6.3%
8.6%
Camerlingo
(90d)a
Placebo (n=85)
IV UFH (n=94)
from the meta-analysis of Paciaroni et al, Stroke 2007;38:423-430.
numbers correspond to patients allocated to IV danaparoid (n=638) and placebo (n=628).
cAdapted from Hart R et al , Stroke. 2002;33:2722-2727.
d37% of those allocated to ASA and 56% of those allocated to UFH had CES.
bThese
CONCLUSIONS

Acute anticoagulation of CES using un-fractionated IV
heparin was associated with a low risk for early
recurrence (1.2%; N=246) without an increase in
symptomatic hemorrhagic conversion.

In our patients treated with anti-platelets, the rate of
early recurrence (4.8%; N=82) was comparable to
that observed in previous large controlled CES clinical
trials.

Data of this retrospective analysis support a
randomized trial of this treatment approach.
Θεραπεία ασθενών με CE ΑΕΕ
Χαρακτηριστικά ασθενών
Θεραπεία
Ηλικία < 6Ο, όχι καρδιακή νόσος
(μόνη ΧΚΜ)
Ασπιρίνη 325mg
Ηλικία <6Ο, με καρδιακή νόσος αλλά
χωρίς παράγοντες κινδύνου*
Ασπιρίνη 325mg
Ηλικία ≥ 6Ο, με καρδιακή νόσος αλλά
χωρίς παράγοντες κινδύνου*
Ασπιρίνη 325mg
Ηλικία ≥ 60 με Σ/Δ ή Στεφανιαία νόσο
Sintrom (INR 2.0-3.0)
Ηλικία ≥ 75, ιδίως γυναίκες
με Κ.Α, Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας <0.35,
Αρτηριακή Υπέρταση και Θυρεοτοξίκωση
Sintrom (INR ~2.0 )
Sintrom (INR 2.0-3.0)
Βαλβιδοπάθεια ρευματικής αιτιολογίας
(στένωση μιτροειδούς)
Sintrom (INR 2.5-3.5)
Προσθετικές βαλβίδες
Sintrom (INR 2.5-3.5)
Ιστορικό θρομβοεμβολικού επεισοδίου
Sintrom (INR 2.5-3.5)
Ύπαρξη θρόμβου στον ΑΡ κόλπο
Sintrom (INR 2.5-3.5)
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
(ενδείξεις)




Επιβεβαιωμένη διάγνωση ισχαιμικού ΑΕΕ με
νευρολογικό έλλειμμα (π.χ. NIHSS score >6)
Έναρξη θεραπείας σε διάστημα <3 ωρών από την
έναρξη συμπτωμάτων
Η νευρολογική σημειολογία δεν θα πρέπει να
αποκαθίσταται αυτόματα και να είναι ελάσσων και
μεμονωμένη. Σε ασθενείς με βαριά νευρολογική
εικόνα (π.χ. NIHSS score >22) θα πρέπει να
εξατομικεύεται η εφαρμογή της θεραπείας.
Ο ασθενής και η οικογένεια έχουν ενημερωθεί
επαρκώς για τα πιθανά οφέλη και παρενέργειες και
έχουν συμφωνήσει στην εφαρμογή της θεραπείας
ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
(κριτήρια αποκλεισμού)














Ύπαρξη ή ιστορικό προηγούμενης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας
Ιστορικό πρόσφατου (εντός των 3 τελευταίων μηνών) ΑΕΕ, κρανιοεγκεφαλικής
κάκωσης (ΚΕΚ), οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου (ΟΕΜ).
Ιστορικό περικαρδίτιδας, ενδοκαρδίτιδας, σηπτικού εμβόλου, IBD, εγκυμοσύνηςγαλουχίας
Ιστορικό αιμορραγίας από το πεπτικό ή το ουροποιητικό τις τελευταίες 21 ημέρες.
Ιστορικό μείζονος χειρουργικής επέμβασης τις τελευταίες 14 ημέρες.
Ιστορικό παρακέντησης αρτηρίας σε περιοχή που δεν επιδέχεται εφαρμογή
πίεσης τις τελευταίες 7 ημέρες.
Αύξηση αρτηριακής πίεσης (όρια: Συστολική ΑΠ <185 mm Hg και η διαστολική
ΑΠ<110 mm Hg, 3 μετρήσεις ανά 10 min)
Σημεία ενεργούς αιμορραγίας ή οξέος τραυματισμού (π.χ. κατάγματος) στη
φυσική εξέταση.
Λήψη αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος ή εάν λαμβάνει το INR≤1.5
Εάν έχει λάβει αντιπηκτική αγωγή με ενδοφέβια ή υποδόρια ηπαρίνη τις
τελευταίες 48 ώρες, το aPTT πρέπει να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων.
Ο αριθμός των αιμοπεταλίων πρέπει να είναι >100 000 mm3.
Η τιμή γλυκόζης ορού να είναι >50 mg/dL (2.7 mmol/L) και < 400 mg/dL
Εκδήλωση του ΑΕΕ με κρίση “Ε” και μετακριτική νευρολογική σημειολογία.
Η CT εγκεφάλου δείχνει πολυλοβώδες έμφρακτο και το έμφρακτο καταλαμβάνει
υπόπυκνη απεικόνιση >1/3 της περιοχής κατανομής της
ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων 3-6 ώρες
ΑΕΕ στελέχους με έναρξη εντός 6 ωρών (κώμα < 6
ώρες, τετραπληγία< 6 hours, προϊούσα κινητική
αδυναμία, θρόμβωση/απόφραξη βασικής ή
σπονδυλικών άμφω)
Σε ασθενείς με έμφρακτο της μέσης εγκεφαλικής και
έναρξη εντός 3 ωρών που είτε υπάρχει
αγγειογραφική επιβεβαίωση απόφραξης είτε επί
αποτυχίας της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης
Επιπλοκές ΑΕΕ

Νευρολογικές





Πνευμονολογικές




Εισρόφηση
ΠΕ
Πνευμονία
Καρδιαγγειακές





Υδροκέφαλος
Αυξημένη ενδοκράνια πίεση (Οίδημα, Εγκολεασμός)
Επιληπτικές κρίσεις
Αιμορραγική μετατροπή
Ισχαιμία μυοκαρδίου
Αρρυθμίες
Καρδιακή ανεπάρκεια
ΕΒΦΘ (DVT)
Άλλες



Κατακλίσεις
Λοιμώξεις ουροποιητικού
Αγκυλώσεις (contractions)
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
Αρτηριακή υπέρταση
 Αμυλοείδωση
 Αιματολογικές διαταραχές
 Αιμορραγική μετατροπή εμφράκτου
 Συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες
 Τραύμα
 Ογκοι
 Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία
 Σηραγγώδες αιμαγγείωμα
 Ανευρύσματα

Εντόπιση αιμορραγίας
Λοβοί
Βασικά
γάγγλια
Θάλαμος
Γέφυρα
Παρεγκεφαλίδα
CT-ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία με ταχεία
επέκταση
Αντιμετώπιση
Αποιδηματική αγωγή (δεξαμεθαζόνη 24mg/H και
υποδιπλασιασμός κάθε 2Η)
 Αντί-Ε αγωγή (όχι προφυλακτικώς, εξαίρεση
λοβώδεις αιμορραγίες)
 Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης
Απαγορεύνται: νιτροπρωσσικό, υδραλαζίνη,
νιφεδιπίνη
 Κοιλιοστομία (αντιμετώπιση υδροκεφαλίας)
 Αντιμετώπιση αυξημένης ενδοκράνιας
υπέρτασης

The Crete–Boston Study
Clinical outcomes-not in OAC
Zaganas et al, Stroke. 2011;42:3640-3642
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Παρεγκεφαλιδική αιμορραγία >3 cm, με επιδείνωση
νευρολογική ή συμπίεση στελέχους ή/και υδροκεφαλία λόγω
απόφραξης των κοιλιών (Class I, Level of Evidence B).

Με λοβώδη θρόμβο σε απόσταση εντός 1 cm από την
επιφάνεια (Class IIb, Level of Evidence B)

Επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης (από GCS βαθμολογία
μεταξύ 12 και 9 σε <8)

Στερεοτακτική έγχυση ουροκινάσης στην κοιλότητα του
θρόμβου εντός 72 h – μεγαλύτερος κίνδυνος
επαναιμορραγίας, αβέβαια χρησιμότητα (Class IIb, Level of
Evidence B)
Broderick et al., Guidelines for Management of
Spontaneous ICH in Adults. Stroke 2007;38;2001-2023
Χρόνος χειρουργικής επέμβασης

Δεν έχει αποδειχθεί πως η υπερεπείγουσα
κρανιοτομή βελτιώνει το λειτουργικό αποτέλεσμα ή
ελαττώνει τη θνησιμότητα ενώ συνοδεύεται από
αυξημένο κίνδυνο επαναιμορραγίας (Class IIb,
Level of Evidence B).

Η καθυστερημένη αφαίρεση του αιματώματος με
κρανιοτομή πιθανότατα δεν ωφελεί. Δεν συνιστάται
σε ασθενείς σε κώμα με εν τῳ βάθει αιμορραγία
καθώς συνετέλεσε σε χειρότερο λειτουργικό
αποτέλεσμα (Class III, Level of Evidence A)
Broderick et al., Guidelines for Management of Spontaneous ICH
in Adults. Stroke 2007;38;2001-2023
Αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης

Η αφαίρεση υπερσκηνίδιας ICH με κλασική
κρανιοτομή εντός 96 ωρών από το συμβάν
(Class III, Level of Evidence A)

Μικρά αιματώματα <25 ml

Aιματώματα σε στέλεχος και βασικά γαγγλια

GCS<6
Broderick et al., Guidelines for Management of Spontaneous ICH
in Adults. Stroke 2007;38;2001-2023
Φλεβική θρόμβωση-Προδιαθεσικοί
Παράγοντες








Κακοήθη νεοπλάσματα
Υπερπηκτικότητα
Αντισυλληπτικά
Λοχεία ή κύηση
Αφυδάτωση
DIC (ΔΕΠ)
Πολυερυθραιμία
Αυτοάνοσα
Φλεβική θρόμβωση-Προδιαθεσικοί Παράγοντες
Genetic prothrombotic conditions
Antithrombin deficiency
Protein C and protein S deficiency
Factor V Leiden mutation
Prothrombin mutation (A20210G)
Homocysteinemia (mutations in
methylenetetrahydrofolate reductase)
Acquired prothrombotic states
Nephrotic syndrome
Antiphospholipid antibodies
Homocysteinemia
Pregnancy-Puerperium
Infections (Otitis, mastoiditis,sinusitis,
meningitis, systemic infectious disease)
Inflammatory disease
Systemic lupus erythematosus
Wegener’s granulomatosis
Sarcoidosis
Inflammatory bowel disease
Behηet’s syndrome
Hematologic conditions
Polycythemia, primary and secondary
Thrombocythemia
Leukemia
Anemia, including paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria
Drugs
Oral contraceptives
Asparaginase
Mechanical causes, trauma
Head injury
Injury to sinuses or jugular vein, jugular
catheterization
Neurosurgical procedures
Lumbar puncture
Miscellaneous
Dehydration, especially in children
Cancer
Εντόπιση και
συχνότητα
Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8.
Κλινική εικόνα
Κεφαλαλγία
 Οίδημα θηλής
 Εστιακά ελλείμματα
 Κρίσεις “E”
 Διαταραχή επιπέδου
συνείδησης

81 %
51 %
38 %
42 %
30 %
Θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών
Θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών
Ενδιαφέρουσα περίπτωση
(1)
Ενδιαφέρουσα περίπτωση (1)
Στο φως
Στο σκοτάδι
Ενδιαφέρουσα περίπτωση
(1)
Ενδιαφέρουσα περίπτωση (1)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΕΣΩ
ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ
Διαχωρισμός έσω καρωτίδας
Αυτόματος (στο 20% διαταραχή του
κολλαγόνου, στο 15% ινομυώδη δυσπλασία)
 Τραυματικός
 Precipitating events: υπερέκταση ή στροφή του
αυχένα, χειροπράκτες
 Κλινική τριάδα: ομόπλευρο άλγος (κεφαλής,
αυχένα, προσώπου), partial Horner,έπονται
εγκεφαλική ή αμφιβληστροειδική ισχαιμία (στο
50-90%, προηγούνται ΤΙΑ) , παρέσεις
κρανιακών νεύρων στο 12%
 Αντιπηκτική αγωγή για 3-6 μήνες

MRA
CADASIL
Cerebral Autosomal Dominant
Arteriopathy with Subcortical Infarcts

Strokes (subcortical
and lacunar)


TIAs


Dementia (multiinfarct)


Pseudobulbar Palsy
Migraine
Headaches
Depression
Urinary
Incontinence
MRI
MELAS
Mitochondrial myopathy,
Encephalopathy, Lactic acidosis,
Seizures

Encephalopthy

Myopathy


Migraine
Headaches
Strokes

Myoclonus

Hearing Loss

Ataxia

Seizures

Cardiomyopathy
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Υπέρταση μετά ισχαιμικό ΑΕΕ
AHA guidelines (2003)
Υπολογισμός όγκου αιματώματος
Όγκος αιματώματος =AxBxC/2 (ή/3 για
ICH μετά λήψη αντιπηκτικών),
όπου




A= μεγίστη οριζόντια διάμετρος αιμορραγίας
στην CT scan
B= μεγίστη κάθετη διάμετρος αιμορραγίας στην
CT scan
C= αριθμός τομών που εμφανίζεται η
αιμορραγία επί το πάχος τομής
Broderick et al., Stroke 1993;24:987–993
Huttner et al., Stroke 2006;37: 404-408