Transcript CIS
KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM A SCLEROSIS MULTIPLEX MUDr.Danica Kanianska STARÝ SMOKOVEC apríl 2008 SCLEROSIS MULTIPLEX CIS - 85% pac. má relaps-remitujúcu formu SM - títo pac. začínajú ochorenie tzv. klinicky izolovaným syndrómom / CIS / - prvá, iniciálna demyelinizačná príhoda / akútna, príp. subakútna epizóda /, ktorej klinická prezentácia vyplýva z demyelinizácie určitej časti CNS - u SM najčastejšie sa vyskytuje tzv. typický CIS / v 2/3 prípadov /, zriedkavo atypický CIS KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM / CIS / - najčastejšia prezentácia je monofokálna : - n.opticus : optická neuritis - miecha : parciálna, nekompletná myelitis/ myelopathia - mozg.kmeň/ mozoček : kmeňové / mozočkové sy - oveľa zriedkavejšie : multifokálny sy klinický sy , najčastejšie kombináciou horeuvedených sy CIS vždy treba vylúčiť inú etiológiu CIS : zápalová, post- - infekčná, vaskulárna, metabolická, neurodegeneratívnu , toxická ... - keďže prvé ložiská demyelinizácie môžu vzniknúť teoreticky kdekoľvek v CNS, môže byť aj atypický CIS : hemisferálny , kortikálny, extrapyramídový ... OPTICKÁ NEURITIS TYPICKÝ CIS pre SM - väčšinou unilaterálny pokles zrak.ostrosti, charakteriz. bolesťami pri pohybe, fotofóbiou, poruchou farbocitu a centrálnymi skotómami na perimetri - na OP normálny nález, zriedkavejšie papilitis al.edém TZN - nutné vylúčiť sekundárnosť / ischemická, zápalová etiol.../ , tiež retinitis serosa - ON má väčšinou dobrú prognóza / úprava týždne, mesiace / - prognosticky priaznivý faktor PARCIÁLNA / NEKOMPLETNÁ / MYELITIS ,TYPICKÝ CIS - výskyt asi u l/3 pac. ako iniciálny príznak - klinický obraz kombinácie senzitívnych príznakov hlavne na DK / tŕpnutie, mravenčenie, svrbenie.../ príp. motorických príznakov / pocit ťažkých DK, ...až obraz parézy / s pocitom zvierania na trupe a sfinct.ťažkosťami... - MR korelát T2 lézií v zadných a laterálnych povrazcov miechy - progn.priaznivý príznak KMEŇOVÝ / MOZOČKOVÝ CIS - SM ním začína asi v l/4 prípadov - častejšie lédovaný pons a mozoček / než mesencefalon a medulla oblongata / - najčastejšie kmeňové okohybné sy : okuloparézy, sy FLM, vestibulárny sy, rôzne typy nystagmov, lézie nV a n.VII,... ďalej rôzne vyjadrené mozočk.sy – ataxia, tremor, dysdiadochokinéza.... - prognosticky nepriaznivý faktor, sám o sebe / z hľad. topografie / kmeň.sy predstavuje vysoké riziko konverzie do CD MS MOŽNÝ VÝVOJ CIS - úvodná demyelinizačná príhoda má zväčša charakter monofázického monofokálneho klinicky izolovaného sy CIS, zriedkavejšie ráz multifokálneho klinického sy - časť pac. s CIS sa môže vyvinúť do CD SM / CIS....RRMS....SPMS / - značná časť CIS pacientov nikdy nedostane druhý atak - CIS nie je SM ! KONVERZIA CIS do SM - konverzia CIS do SM nastáva dvoma spôsobmi : 1. klinicky: buď dostane pac. 2. atak a spĺňa kritériá CD MS 2. subklinicky: prostredníctvom monitorovania MR dokážeme dissemináciu hyperintenzívnych T2 lézií v priestore a čase , príp. prítomnosť kontrast.lézií / DIS, DIT / a spĺňa McDonaldove kritériá MS MR nález pri CIS - nové McDonaldove kritériá/ r.2001, revízia 2005 / - umožňujú diagnostikovať SM ešte subklinicky, t.j. prostredníctvom MR vývoja T2 lézií /kontrast.lézií / pred 2. atakom splnením tzv. Barkhofových kritérií pre ich dissemináciu v priestore / DIS / a v čase / DIT / - treba zdôrazniť , že ich možno aplikovať iba v prípade typického klasického CIS / opt.neuritis, myelitis, kmeňový - cerebellárny sy / - CIS pac. s abnormným MR nálezom majú vyššie riziko konverzie do CD MS než CIS pac. s normálnym MR - CIS pac. s normálnym MR nálezom majú nizke riziko konverzie do CD MS CIS + abnormný nález MR - dlhodobé sledovania MR nálezov u pac. s CIS dokázali : / Queen Square kohorta, Barcelona CIS kohorta, Amsterdam CIS kohorta .../ - približne 2/3 pac. s CIS už majú abnormný MR nález pri vstupnom MR 30% pac. sa vyvinulo do CD MS do l.roka 50%.pac. do 5 rokov 80% pac. do 10 rokov 88% pac. do l4 rokov - a naopak, l9% pac. sa vyvinie do CD MS do l4 rokov pri normálnom vstupnom MR náleze a monofok.CIS CIS + abnormný MR nález - MR štúdie u pac.s CIS jasne dokázali, že prítomnosť dokonca malého počtu MR lézií / 3 a viac lézií / / je združená so zvýšeným rizikom konverzie do SM - je možné , že dokonca prítomnosť ešte menšieho počtu lézií / l- do 3 lézií / je rovnako prediktívnym ukazovateľom - a čo je ešte dôležitejšie, že zväčšenie objemu lézií počas prvých 5 rokov koreluje so stupňom disability neskôr - rovnako prítomnosť kontrastnej lézie pri vstupnom MR, ako aj počet a objemT2 lézií zvyšuje riziko konverzie do SM CIS a pozit.likvorolog. nález - CIS pac. s prítomnou OGB v likvore / oligoklonálna frakcia IgG / majú vyššie riziko konverzie do CD MS - CIS pac. s negat. OGB v likvore majú nižšie riziko konverzie do CD MS - u CIS pac.býva pozitívna oligoklon.skladba prítomná v 60- 70% pac / u SM pac. v 90%/ - objavenie sa oligoklon.skladby IgG v likvore predstavuje príznak potvrdenej disseminácie procesu v čase - jedno z dg McDonaldových kritérií SM je pri CIS podmienka disseminácie v priestore -buď splnenie Barkhofových kritérií pre dissemin. v priestore al. aspoň 2 MR lézie + prítomnosť oligoklon.skladby IgG v likvore - OGB v likvore sú najcitlivejším paraklinickým testom u CIS pac. z hľad. konverzie do CDMS Význam liečby CIS pac. - stále pretrvávajúca kontroverzia liečiť či neliečiť CIS pac. - avšak už u CIS pac. v skorom štádiu vznikajú irreverzibilné zmeny v zmysle axonálnej degenerácie / MTR, MRS / - rozsah irreverz.poškodenia je menší u CIS než RRSM - MR má kľúčovú úlohu vo vytipovaní rizikových CIS pac., kt.majú vysoké riziko konverzie do SM a aj horšiu perspektívu kvôli významnému vstupnému MR nálezu - výsledky longit.štúdií potvrdzujú, že prítomnosť už jednej asymptomat. T2 lézie na MR zvyšuje riziko konverzie do CDMS nasledujúcich 5-14 rokov ZÁVERY ŠTÚDIÍ - 3 veľké štúdie CHAMPS , ETOMS a BENEFIT / randomizované , placebom kontrolované, zaslepené /dokázali benefit IFN beta liečby u pac.po CIS s abnormálnym MR nálezom - u CIS pac. došlo k oddialeniu resp.potlačeniu druhého ataku / vývoj do CD MS/, príp. dg SM podľa dg McDonaldových kritérií - štúdia CIS pac. lieč. glatiramer acetátom, GA prebieha / PRECISE/ - hoci došlo k významnému potlačeniu konverzie CIS do CDMS , asi u 50% liečených pac. prebieha naďalej MR aj klinická aktivita / parciálny efekt / a tiež dôležitý je fakt, že ani u 50% pacientov na placebe nedošlo po dobu štúdie / 3 roky/ k 2. ataku, k vývoju CD MS CHAMPS ŠTÚDIA - CHAMPS / Controlled High Risk Avonex Multiple Sclerosis / štúdia dokumentovala efekt IFN beta l a im./ l x týždenne u CIS pac. s najmenej 2 MR léziami - zníženie rizika konverzie do CD MS na 35% u liečených pacientov voči 50% v placebovom ramene / po dobu 3rokov - pokračovanie štúdie v ďalších 2 rokoch / CHAMPIONS / potvrdil tento benefit ETOMS ŠTÚDIA - ETOMS / Early Treatment Of MS Study / dokumentovala benefit IFN beta l a sc / lx týždenne / off label dávka / u CIS pac. s abnormným MR - liečba Rebifom takisto spôsobila, že menej liečených CIS pac. konvertovalo do CD MS / 34% vs 45% /. - dodatočné údaje o objeme mozgu boli uverejnené nedávno / liečba redukuje akumuláciu atrofie asi o 30% / 2 roky / BENEFIT ŠTÚDIA - BENEFIT štúdia / Betaseron in Newly Emerging multiple sclerosis For Initial Treatment / takisto dokumentovala efekt IFN beta lb u CIS pac. s abnormným MR - významne oddialila konverziu CIS do CD MS klinicky aj podľa McDonald MS kritérií - IFN beta l b sc / obdeň redukoval pravdepodobnosť CD MS na 28% zo 45% v placebovom ramene / na 69% z 85% podľa McDonald kritérií / - Benefit priniesol na rozdiel od CHAMPS a ETOM štúdií prekvapujúci rozdiel, a síce dokázal , že väčší benefit liečby mali pac. s menšou aktivitou ochorenia- menej aktívnymi vstupnými MR nálezmi / menší počet T2 lézií , absencia kontrast.lézií /, čo môže byť spôs. rozdielnou populáciou pac. / CHAMPS len pac.s monofok.CIS / ZÁVER Všetci pac. s CIS al.včasnou SM by mali byť liečení DMT, ak je zrejmé, že je prítomná pokračujúca aktivita ochorenia, dokázaná klinicky al. MR nálezmi. Konzervatívnejší spôsob môžeme zvoliť u menšiny pacientov, u ktorých nepokračuje žiadna aktivita ochorenia, dokumentovaná klinickým či MR monitorovaním . Záver -II Konečné rozhodnutie ohľadom začatia liečby robíme vždy so súhlasom pacienta. Takisto sa musia spomenúť aj negatívne aspekty liečby / čiastočná efektivita DMT, nedokázaná dlhodobá prevencia disability/.