Transcript CIS

KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM
A SCLEROSIS MULTIPLEX
MUDr.Danica Kanianska
STARÝ SMOKOVEC
apríl 2008
SCLEROSIS MULTIPLEX
CIS
- 85% pac. má relaps-remitujúcu formu SM
- títo pac. začínajú ochorenie tzv. klinicky izolovaným syndrómom / CIS /
- prvá, iniciálna demyelinizačná príhoda / akútna, príp. subakútna epizóda /,
ktorej klinická prezentácia vyplýva z demyelinizácie určitej časti CNS
-
u SM najčastejšie sa vyskytuje tzv. typický CIS / v 2/3 prípadov /,
zriedkavo atypický CIS
KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM
/ CIS /
- najčastejšia prezentácia je monofokálna :
- n.opticus : optická neuritis
-
miecha
: parciálna, nekompletná myelitis/ myelopathia
-
mozg.kmeň/ mozoček : kmeňové / mozočkové sy
- oveľa zriedkavejšie : multifokálny sy klinický sy , najčastejšie
kombináciou horeuvedených sy
CIS
vždy treba vylúčiť inú etiológiu CIS : zápalová, post-
-
infekčná, vaskulárna, metabolická, neurodegeneratívnu ,
toxická ...
-
keďže prvé ložiská demyelinizácie môžu vzniknúť
teoreticky kdekoľvek v CNS, môže byť aj atypický CIS :
hemisferálny , kortikálny, extrapyramídový ...
OPTICKÁ NEURITIS TYPICKÝ CIS pre SM
-
väčšinou unilaterálny pokles zrak.ostrosti, charakteriz. bolesťami pri pohybe,
fotofóbiou, poruchou farbocitu a centrálnymi skotómami na perimetri
-
na OP normálny nález, zriedkavejšie papilitis al.edém TZN
-
nutné vylúčiť sekundárnosť / ischemická, zápalová etiol.../ , tiež retinitis serosa
- ON má väčšinou dobrú prognóza / úprava týždne, mesiace /
- prognosticky priaznivý faktor
PARCIÁLNA / NEKOMPLETNÁ /
MYELITIS ,TYPICKÝ CIS
- výskyt asi u l/3 pac. ako iniciálny príznak
- klinický obraz kombinácie senzitívnych príznakov hlavne na DK /
tŕpnutie, mravenčenie, svrbenie.../ príp. motorických príznakov / pocit
ťažkých DK, ...až obraz parézy / s pocitom zvierania na trupe a sfinct.ťažkosťami...
- MR korelát T2 lézií v zadných a laterálnych povrazcov miechy
- progn.priaznivý príznak
KMEŇOVÝ / MOZOČKOVÝ CIS
- SM ním začína asi v l/4 prípadov
- častejšie lédovaný pons a mozoček / než mesencefalon a medulla oblongata /
- najčastejšie kmeňové okohybné sy : okuloparézy, sy FLM, vestibulárny sy,
rôzne typy nystagmov, lézie nV a n.VII,... ďalej rôzne vyjadrené mozočk.sy –
ataxia, tremor, dysdiadochokinéza....
- prognosticky nepriaznivý faktor, sám o sebe / z hľad. topografie / kmeň.sy
predstavuje vysoké riziko konverzie do CD MS
MOŽNÝ VÝVOJ CIS
- úvodná demyelinizačná príhoda má zväčša charakter
monofázického monofokálneho klinicky izolovaného sy
CIS, zriedkavejšie ráz multifokálneho klinického sy
- časť pac. s CIS sa môže vyvinúť do CD SM
/ CIS....RRMS....SPMS /
- značná časť CIS pacientov nikdy nedostane druhý atak
- CIS nie je SM !
KONVERZIA CIS do SM
- konverzia CIS do SM nastáva dvoma spôsobmi :
1. klinicky: buď dostane pac. 2. atak a spĺňa kritériá CD MS
2. subklinicky: prostredníctvom monitorovania MR
dokážeme dissemináciu hyperintenzívnych T2 lézií
v priestore a čase , príp. prítomnosť kontrast.lézií
/ DIS, DIT / a spĺňa McDonaldove kritériá MS
MR nález pri CIS
- nové McDonaldove kritériá/ r.2001, revízia 2005 / - umožňujú
diagnostikovať SM ešte subklinicky, t.j. prostredníctvom MR vývoja T2 lézií
/kontrast.lézií / pred 2. atakom splnením tzv. Barkhofových kritérií pre ich
dissemináciu v priestore / DIS / a v čase / DIT /
- treba zdôrazniť , že ich možno aplikovať iba v prípade typického
klasického CIS / opt.neuritis, myelitis, kmeňový - cerebellárny sy /
- CIS pac. s abnormným MR nálezom majú vyššie riziko konverzie do CD
MS než CIS pac. s normálnym MR
- CIS pac. s normálnym MR nálezom majú nizke riziko konverzie do CD MS
CIS + abnormný nález MR
- dlhodobé sledovania MR nálezov u pac. s CIS dokázali :
/ Queen Square kohorta, Barcelona CIS kohorta, Amsterdam CIS kohorta .../
- približne 2/3 pac. s CIS už majú abnormný MR nález pri vstupnom MR
30% pac.
 sa vyvinulo do CD MS do l.roka
50%.pac.

do 5 rokov
80% pac.

do 10 rokov
88% pac.

do l4 rokov
- a naopak, l9% pac. sa vyvinie do CD MS do l4 rokov pri normálnom
vstupnom MR náleze a monofok.CIS
CIS + abnormný MR nález
- MR štúdie u pac.s CIS jasne dokázali, že prítomnosť dokonca
malého počtu MR lézií / 3 a viac lézií / / je združená so zvýšeným
rizikom konverzie do SM
- je možné , že dokonca prítomnosť ešte menšieho počtu lézií / l- do
3 lézií / je rovnako prediktívnym ukazovateľom
- a čo je ešte dôležitejšie, že zväčšenie objemu lézií počas prvých 5
rokov koreluje so stupňom disability neskôr
- rovnako prítomnosť kontrastnej lézie pri vstupnom MR, ako aj
počet a objemT2 lézií zvyšuje riziko konverzie do SM
CIS a pozit.likvorolog. nález
- CIS pac. s prítomnou OGB v likvore / oligoklonálna frakcia IgG / majú vyššie
riziko konverzie do CD MS
- CIS pac. s negat. OGB v likvore majú nižšie riziko konverzie do CD MS
- u CIS pac.býva pozitívna oligoklon.skladba prítomná v 60- 70% pac / u SM
pac. v 90%/
- objavenie sa oligoklon.skladby IgG v likvore predstavuje príznak potvrdenej
disseminácie procesu v čase
- jedno z dg McDonaldových kritérií SM je pri CIS podmienka disseminácie
v priestore -buď splnenie Barkhofových kritérií pre dissemin. v priestore al.
aspoň 2 MR lézie + prítomnosť oligoklon.skladby IgG v likvore
- OGB v likvore sú najcitlivejším paraklinickým testom u CIS pac. z hľad. konverzie do CDMS
Význam liečby CIS pac.
- stále pretrvávajúca kontroverzia liečiť či neliečiť CIS pac.
- avšak už u CIS pac. v skorom štádiu vznikajú irreverzibilné zmeny v zmysle
axonálnej degenerácie / MTR, MRS /
- rozsah irreverz.poškodenia je menší u CIS než RRSM
- MR má kľúčovú úlohu vo vytipovaní rizikových CIS pac., kt.majú vysoké
riziko konverzie do SM a aj horšiu perspektívu kvôli významnému vstupnému
MR nálezu
- výsledky longit.štúdií potvrdzujú, že prítomnosť už jednej asymptomat. T2
lézie na MR zvyšuje riziko konverzie do CDMS nasledujúcich 5-14 rokov
ZÁVERY ŠTÚDIÍ
- 3 veľké štúdie CHAMPS , ETOMS a BENEFIT / randomizované ,
placebom kontrolované, zaslepené /dokázali benefit IFN beta liečby
u pac.po CIS s abnormálnym MR nálezom
-
u CIS pac. došlo k oddialeniu resp.potlačeniu druhého ataku / vývoj do
CD MS/, príp. dg SM podľa dg McDonaldových kritérií
- štúdia CIS pac. lieč. glatiramer acetátom, GA prebieha / PRECISE/
-
hoci došlo k významnému potlačeniu konverzie CIS do CDMS , asi
u 50% liečených pac. prebieha naďalej MR aj klinická aktivita /
parciálny efekt / a tiež dôležitý je fakt, že ani u 50% pacientov na
placebe nedošlo po dobu štúdie / 3 roky/ k 2. ataku, k vývoju CD MS
CHAMPS ŠTÚDIA
- CHAMPS / Controlled High Risk Avonex Multiple
Sclerosis / štúdia dokumentovala efekt IFN beta l a im./ l
x týždenne u CIS pac. s najmenej 2 MR léziami
- zníženie rizika konverzie do CD MS na 35% u liečených
pacientov voči 50% v placebovom ramene / po dobu
3rokov
- pokračovanie štúdie v ďalších 2 rokoch / CHAMPIONS /
potvrdil tento benefit
ETOMS ŠTÚDIA
- ETOMS / Early Treatment Of MS Study / dokumentovala
benefit IFN beta l a sc / lx týždenne / off label dávka / u
CIS pac. s abnormným MR
- liečba Rebifom takisto spôsobila, že menej liečených CIS
pac. konvertovalo do CD MS / 34% vs 45% /.
- dodatočné údaje o objeme mozgu boli uverejnené nedávno
/ liečba redukuje akumuláciu atrofie asi o 30% / 2 roky /
BENEFIT ŠTÚDIA
- BENEFIT štúdia / Betaseron in Newly Emerging multiple sclerosis For Initial
Treatment / takisto dokumentovala efekt IFN beta lb u CIS pac. s abnormným
MR
- významne oddialila konverziu CIS do CD MS klinicky aj podľa McDonald
MS kritérií
- IFN beta l b sc / obdeň redukoval pravdepodobnosť CD MS na 28% zo 45%
v placebovom ramene / na 69% z 85% podľa McDonald kritérií /
- Benefit priniesol na rozdiel od CHAMPS a ETOM štúdií prekvapujúci
rozdiel, a síce dokázal , že väčší benefit liečby mali pac. s menšou aktivitou
ochorenia- menej aktívnymi vstupnými MR nálezmi / menší počet T2 lézií ,
absencia kontrast.lézií /, čo môže byť spôs. rozdielnou populáciou pac. /
CHAMPS len pac.s monofok.CIS /
ZÁVER
Všetci pac. s CIS al.včasnou SM by mali byť
liečení DMT, ak je zrejmé, že je prítomná
pokračujúca aktivita ochorenia, dokázaná
klinicky al. MR nálezmi. Konzervatívnejší
spôsob môžeme zvoliť u menšiny pacientov,
u ktorých nepokračuje žiadna aktivita
ochorenia, dokumentovaná klinickým či
MR monitorovaním .
Záver -II
Konečné rozhodnutie ohľadom začatia liečby
robíme vždy so súhlasom pacienta. Takisto sa
musia spomenúť aj negatívne aspekty liečby
/ čiastočná efektivita DMT, nedokázaná
dlhodobá prevencia disability/.