Transcript po CIS
KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM A SCLEROSIS MULTIPLEX . NOVÉ ASPEKTY . MUDr.D. Kanianska II neurolog.klinika SZU, B.Bystrica Vysoké Tatry- apríl 2010 KLASIFIKÁCIA IDIOPATICKÝCH ZÁPALOVÝCH DEMYELINIZAČNÝCH OCHORENÍ /medzinárodný panel 2008/ I. MONOFÁZICKÁ zápalová demyelinizácia CNS • CIS • ADEM • NMO • Neklasifikovateľné monofázické ochorenia / Margburgova varianta, Baloova konc. skleróza , Tumor-like prezentácia/ II.RELAPSUJÚCA zápalová demyelinizácia CNS : • MS • Rekurentná resp.relapsujúca ADEM • Relapsujúca NMO • Neklasifikovateľné ochorenia / napr.rekurentná optická neuritis al. rekur. transversálna myelitis .../ CHARAKTERISTIKA CIS / konsenzus medzinárodného panelu, r.2008 / - monofázická klinická prezentácia v dôsledku suspektnej zápalovej demyelinizácie CNS typu SM - úvodná, t.j.prvá klinická epizóda- akút. resp.subacút. rázu - môže byť monofokálna / demyelinizácia 1 oblasti CNS, resp. multifokálna / demyelinizácia viacerých oblastí / - väčšina pac. s CIS má abnormný nález na MR mozgu /70% /, iba malá časť / 30%/ má normálny MR nález CIS v diferenciálnej diagnóze SM Typ 1: monofokálny CIS, s najmenej 1 a viac MR asymptomatickými léziami Typ 2: multifokálny CIS , s najmenej 1 a viac MR asymptomatickými léziami Typ 3: monofokálny CIS s normálnym MR nálezom Typ 4: multifokálny CIS s normálnym MR nálezom Typ 5: tzv.len „ rádiologický sy“ / accidentálny MR nález asymptom.léziami / SCLEROSIS MULTIPLEX CIS - 85% pac. s RR-SM začínajú ochorenie tzv. klinicky izolovaným syndrómom / CIS / - prvá, iniciálna demyelinizačná príhoda / akútna, príp. subakútna epizóda /, ktorej klinická prezentácia vyplýva z demyelinizácie určitej časti CNS - u SM najčastejšie sa vyskytuje tzv. typický CIS / v 2/3 prípadov /, zriedkavo atypický CIS / hemisferálny, kortikálny..../ KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM / CIS / - najčastejšia prezentácia je monofokálna : - n.opticus : optická neuritis - miecha : parciálna, nekompletná myelitis/ myelopathia - mozg.kmeň/ mozoček : kmeňové / mozočkové sy - oveľa zriedkavejšie : multifokálny sy klinický sy , najčastejšie kombináciou horeuvedených sy OPTICKÁ NEURITIS TYPICKÝ CIS - väčšinou unilaterálny pokles zrak.ostrosti, charakteriz. bolesťami pri pohybe, fotofóbiou, poruchou farbocitu a centrálnymi skotómami na perimetri - na OP normálny nález, zriedkavejšie papilitis resp.mierny edém TZN - je potrebné vylúčiť alternatívne dg / atyp.obraz / - pac. s ON + s abnormným MR mozgu majú vysoké riziko SM / 60-90% /, pri normál. náleze na MR mozgu je riziko SM nízke / 20%/ PARCIÁLNA / NEKOMPLETNÁ / MYELITIS ,TYPICKÝ CIS - výskyt asi u l/3 pac. ako iniciálny príznak - klinický obraz kombinácie senzitívnych príznakov hlavne na DK / tŕpnutie, mravenčenie, svrbenie.../ príp. motorických príznakov / pocit ťažkých DK, ...až obraz parézy / s pocitom zvierania na trupe a sfinct. ťažkosťami/, Lhermitteov príznak, „deaferentovaná „ HK.... - MR korelát T2 lézií v zadných a laterálnych povrazcov miechy - pac. s abnormným MR mozgu a miechy majú vysoké riziko SM / 60-90%/, pac. s normálnym nálezom majú nízke riziko SM / 20%/ KMEŇOVÝ / MOZOČKOVÝ CIS TYPICKÝ CIS - SM ním začína asi v l/4 prípadov - častejšie lédovaný pons a mozoček / než mesencefalon a medulla oblongata / - najčastejšie kmeňové sy : sy INO bilat. , ataxia s rôznymi smermi nystagmov, paréza n VI., parestézie tváre .... menej bežná je unilat. INO, paréza n VII, neuralgia n V, anakúza, paroxyzm.tonické spazmy.... - pac. s abnormným MR mozgu majú vysoké riziko SM / 60-90%/, s normálnym MR majú nízke riziko SM / 20%/ KONVERZIA CIS do SM - konverzia CIS do SM nastáva dvoma spôsobmi : 1. klinicky: buď dostane pac. 2. atak a spĺňa kritériá CD MS 2. subklinicky: prostredníctvom monitorovania MR dokážeme dissemináciu hyperintenzívnych T2 lézií v priestore a čase , príp. prítomnosť kontrast.lézií / DIS, DIT / a spĺňa dg McDonaldove kritériá MS MR nález pri CIS - nové McDonaldove kritériá/ r.2001, revízia 2005 / - umožňujú diagnostikovať SM ešte subklinicky, t.j. prostredníctvom MR vývoja T2 lézií /kontrast.lézií / pred 2. atakom splnením tzv. MR Barkhofových kritérií pre ich dissemináciu v priestore / DIS / a v čase / DIT / - treba zdôrazniť , že ich možno aplikovať hlavne v prípade typického klasického CIS / opt.neuritis, myelitis, kmeňový / cerebellárny sy / - CIS pac. s abnormným MR nálezom majú vyššie riziko konverzie do CD MS - CIS pac. s normálnym MR nálezom majú nizke riziko konverzie do CD MS CIS + abnormný MR nález - MR štúdie u pac.s CIS jasne dokázali, že prítomnosť dokonca 1 asymptomatickej T2 lézie na MR je združená so zvýšeným rizikom konverzie do SM - a čo je ešte dôležitejšie, že zväčšenie objemu lézií počas prvých 5 rokov koreluje so stupňom disability neskôr - rovnako prítomnosť kontrastnej lézie pri vstupnom MR, ako aj počet a objemT2 lézií zvyšuje riziko konverzie do SM CIS + abnormný nález MR - dlhodobé sledovania MR nálezov u pac. s CIS dokázali : / Queen Square kohorta, Barcelona CIS kohorta, Amsterdam CIS kohorta .../ - približne 2/3 pac. s CIS už majú abnormný MR nález pri vstupnom MR 30% pac. sa vyvinulo do CD MS do l.roka 50%.pac. do 5 rokov 80% pac. do 10 rokov 88% pac. do l4 rokov - a naopak, 20% pac. sa vyvinie do CD MS do l4 rokov pri normálnom vstupnom MR náleze CIS a pozit.likvorolog. nález - OGB v likvore sú najcitlivejším paraklinickým testom u CIS pac. z hľad. konverzie do CDMS - CIS pac. s prítomnou OGB v likvore / majú vyššie riziko konverzie do CD MS - CIS pac. s negat. OGB v likvore majú nižšie riziko konverzie do CD MS Význam liečby CIS pac. - už u CIS pac. v skorom štádiu vznikajú irreverzibilné zmeny v zmysle axonálnej degenerácie / MTR, MRS / - MR má kľúčovú úlohu vo vytipovaní rizikových CIS pac., kt.majú vysoké riziko konverzie do SM a aj horšiu perspektívu kvôli významnému vstupnému MR nálezu ZÁVERY ŠTÚDIÍ - 3 veľké štúdie CHAMPS , ETOMS a BENEFIT / randomizované , placebom kontrolované, zaslepené /dokázali benefit IFN beta liečby u pac.po CIS s abnormným MR - takisto štúdia s glatiramer-acetátom / PReCISe/ potvrdila účinnosť glatiramer-acetátu u pac. po CIS s abnormným MR - došlo k oddialeniu resp.potlačeniu druhého ataku / vývoj do CD MS/, príp. dg SM podľa dg McDonaldových kritérií - u časti liečených pac. prebieha naďalej MR aj klinická aktivita /parciálny efekt / a tiež - ani u 50% pacientov na placebe nedošlo po dobu štúdií / 3 roky/ k 2. ataku, k vývoju CD MS CHAMPS ŠTÚDIA - CHAMPS / Controlled High Risk Avonex Multiple Sclerosis / štúdia dokumentovala efekt IFN beta l a im./ l x týždenne u CIS pac. s najmenej 2 MR léziami - zníženie rizika konverzie do CD MS na 35% u liečených pacientov voči 50% v placebovom ramene / po dobu 3 rokov - pokračovanie štúdie v ďalších 2 rokoch / CHAMPIONS / potvrdil tento benefit ETOMS ŠTÚDIA - ETOMS / Early Treatment Of MS Study / dokumentovala benefit IFN beta l a sc / lx týždenne / off label dávka / u CIS pac. s abnormným MR - liečba Rebifom takisto spôsobila, že nižšie % liečených pac. konvertovalo do CD MS / 34% vs 45% /. - dodatočné údaje o objeme mozgu boli uverejnené nedávno / liečba redukuje akumuláciu atrofie asi o 30% / 2 roky / BENEFIT ŠTÚDIA - BENEFIT štúdia / Betaseron in Newly Emerging multiple sclerosis For Initial Treatment / takisto dokumentovala efekt IFN beta lb u CIS pac. s abnormným MR - významne oddialila konverziu CIS do CD MS klinicky, aj podľa McDonald kritérií MS - IFN beta l b sc / obdeň redukoval pravdepodobnosť CD MS na 28% zo 45% v placebovom ramene /resp. na 69% z 85% podľa McDonald kritérií / PRECISE štúdia - PreCISe /presenting with clinically isolated syndrome/ štúdia potvrdila účinnosť liečby glatiramer- acetátu 20 mg denne sc u pac. s monofokálnym CIS a aspoň 2 MR léziami - v liečenom ramene došlo k vzniku CD MS v 25%, v placebovom ramene až v 44% pacientov / Poser / - účinnosť liečby bola takisto nielen klinická, ale aj subklinická / znížená MR aktivita u liečených pac. / Efektivita GA 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 42,90% 24,70% GA 20 mg placebo Prehľad CIS štúdií základ. charakteristika PReCISe -GA BENEFIT -IFN beta-1b CHAMPS -INF beta-1a ETOMS -INF beta-1a nábor 2004-2006 2002-2003 1996-1998 1995-1997 trvanie štúdie 3 roky 2 roky 3 roky 2 roky primárny cieľ konverzia do CDMS /Poser/ konverzia do CDMS /Poser, McDonald/ konverzia do CDMS /Poser/ konverzia do CDMS /Poser/ randomizácia 481/1:1/ GA:plac 487/5:3/ 383/1:1/ 309/1:1/ monofok/multif. monofok/multif. monofok/multif. 28%vs45% 38%vs50% 34%vs45% typ CIS Pravdepodobn. konverzie do CDMS monofok. menej lieč. konv. do CDMS 25%v43%s LIEČBA CIS -- u nás je indikovaná DMT , ak : • je združená s aktívnym zápalovým procesom / MR s k.l./ • jeho závažnosť indikuje preliečenie iv kortikoidmi • pac. má vysoké riziko vzniku CD-SM • boli vylúčené alternatívne dg • u nás sú schválené na liečbu : IFN beta la- im., IFN beta l b , Ďakujem za pozornosť