Transcript Komplexní rehabilitace spastické parézy

Komplexní pohled na
rehabilitaci spastické parézy
Martina Hoskovcová
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze,
1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Patofyziologie spastické parézy
Léze CNS
1. Spontánní obnova motorických funkcí
Obnova funkcí neporušených částí mozku funkčně
spojených s poškozenou oblastí
2. Obnova motorických funkcí vyvolaná činností (tj.
časnou stimulací CNS přes aferentní vstupy)
Kortikální reorganizaci závislá na funkci – modifikace
jako odezva na změny v aktivitě a prostředí
•
Zvýšení aktivity motorického kortexu v blízkosti léze
(fMRI)
•
Zvýšená aktivace v hemisférách bilaterálně aj. (fMRI)
Časná rehabilitace
• Rehabilitace po získaném poškození mozku musí být
časná (ihned po stabilizaci základních životních funkcí
na JIP)
• Senzorické deprivace = úbytek a ztráta všech
aferentních informací a stimulů
multisenzorický
přístup
• Respirační fyzioterapie a urychlení dekanylace
• Pasivní analytické cvičení
• Časná obnova motorických funkcí
– Úplná obnova funkcí
– Obnova s určitou modifikací funkce
– Kompenzace funkce
• Důsledné polohování s využitím polohovacích pomůcek
Okamžité následky – paréza
• Svalové oslabení u 80-90% osob po iktu
• Větší postižení (horní končetina, distálně akrum)
• Synaptická degenerace alfa-motoneuronů
• Abnormální nábor MU
• Obtíže s iniciací rychlých silových pohybů a s udržením
konstantní svalové síly; rychlá únavnost a inkoordinace
aj.)
• Využití neefektivních vzorů svalové aktivace
(O’Sullivan 2007, Gracies 2005)
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Okamžité následky – zkrácené postavení v
segmentu, imobilizační syndrom
• Proč to je tak důležité, když v časné fázi nejde o
kontrakturu??
• Animální modely:
– po 6 hod. se snižuje syntéza sv. bílkovin a začíná atrofie sv.
vláken
– po 24 hod. zkrácení sv. vlákna o 60%
– po 2 dnech zvýšení perimysia ve svalu
• Atrofie sv. vláken
• Remodelace pojiva se zvýšením tuku ve svalu, proliferace
vaziva
• Snížení rozsahu pohybu (non-reflex stiffness)
• Paréza snižuje mobilitu a přispívá ke zkrácení (Gracies
2005)
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Pozdní následky – sv. hyperaktivita
Typy zvýšené svalové aktivity
1. Spasticita (motorická porucha s rychlostně vázaným
–
–
–
–
nárůstem svalového tonu na podkladě zvýšené dráždivosti
napínacích reflexů)
NEní vidět (výjimkou je klonus)
NEmusí ovlivňovat funkci (disability)
a pacientovi nevadí
NEní u kontrahujících se agonistů –
většinou neinterferuje s pohybem
ALE může ovlivňovat rychlý pohyb antagonisty (např.
tricepsu při spastické odpovědi bicepsu)
Štětkářová, Jech, Ehler: Spasticita a její léčba 2012
Přes všechny nejasnosti se spasticitou:
V klinické praxi u lůžka jediný typ
hyperaktivity, který lze kvantifikovat
tíže spasticity jako ukazatel závažnosti
globální svalové hyperaktivity
(JM Gracies, 2000)
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Typy zvýšené svalové aktivity
2. Spastická dystonie
– Zvýšené svalové napětí vedoucí k
mimovolnímu pohybu až fixní postuře (bez
vazby na protažení nebo volní aktivitu)
– vysoké riziko kontraktur
– ruší funkční pohyb
Štětkářová, Jech, Ehler: Spasticita a její léčba 2012
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Typy zvýšené svalové aktivity
3. Ko-kontrakce antagonistů
– vázány na volní pohyb
– mimovolní kontrakce (antagonistů)
při volní kontrakci (agonistů)
– „přesměrování“ pokynů k jiným
svalům
– negativně vnímány a ruší pohyb
– vadí hodně (alternující pohyby)
Typy zvýšené svalové aktivity
4. Spastická synkinéza
– Rovněž nazývány asociované reakce
– Poprvé Walshe 1923: “released postural
reactions deprived of voluntary control
(Esquenazi et al. 2010)
– Termín synkinézy použit později
(Bourbonnais 1994)
– spouštěcím faktorem aktivní pohyb
– „overflow“ – přetečení aktivity do jiných
svalových segmentů
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Pozdní následky – zkrácení,
kontraktury
1. Polohování
2. Strečink:
• Statický
• Statický progresivní
• Cyklický intermitentní
• Balistický
• PNF strečink
3. Protahování pomocí ortéz
4. Protahování pomocí sériové aplikace imobilizačních dlah
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Proč stále vidíme v klinické praxi
kontraktury a výrazné zkrácení
působící disabilitu??
Když používáme tolik a často
drahých prostředků rhb terapie!?
(ortézy, polohovací pomůcky a zařízení aj.)
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Rehabilitace u syndromu HMN
Svalová
HA
Paréza
Zkrácení
Denervace
Farmakoterapie
Fyzioterapie
s krátkodobým
efektem
Facilitace
Motor. reedukace
Trénink činností
Domácí program
Polohování
Strečink
Ortézy
Imobil. obvazy
Fyzikální terapie
• Elektrická stimulace (NMES, TENS)
• FES (nejčastěji podpora chůzového mechanismu a
náhrada úchopové funkce ruky)
• Termické procedury
• Elektroanalgézie
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Hemiparetické rameno
• Komplikace hemiparézy s incidencí mezi 38-84%
(Sullivan, 2009)
• Největší riziko 2-4 měsíc (někdy již po 2 týdnech);
více jak rok po iktu sporné
• Není významnější rozdíl v pohlaví, dominanci
končetin a věku
• Ve studiích většinou chybí popis
pohybové patologie a přesný
algoritmus rhb
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Hemiparetické rameno – terapie
NENÍ DOPORUČENO
Tejpování
Intraartikulární injekce steroidů při absenci zánětu
NENÍ DOSTATEK DŮKAZŮ (EBM)
TENS, fyzikální terapie, ultrazvuk
Rutinní funkční elektrická stimulace
EMG-biofeedback, závěsy ramene
Kryoterapie
Masáže
Akupunktura / akupresura
Nejlepší terapie hemiparetického ramene je
důsledná prevence!!!
Hemiparetické rameno
• Klinický obraz:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lokální provokovaná bolest
Difúzní klidová (hluboká) bolest
Impingement syndrom pro chybějící
skapulohumerální rytmus
Subluxace, luxace ramene
Adhezivní kapsulitida
Reflexní sympatická dystrofie
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Hemiparetické rameno
• Rozhodující roli hraje prevence a časná vertikalizace,
aktivace paretických svalů
• Akutní stadium:
– Polohování a správný handling
– Pohyblivost lopatky po hrudníku
a obnova synergií kolem lopatky
– Mobilizace AC skloubení a žeber
– Tejpování, elektrická stimulace
– Časné zahájení motor. reedukace
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Hemiparetické rameno
• Spastické stadium:
– Normalizace tonu, jemná mobilizace
– Terapeutem kontrolované pohyby paretické
končetiny a vedení pohybu lopatky při pohybu
paže; handling při nácviku chůze
– Dodržování správných transferů
– Elektroanalgezie
Ale jak ?
Efektivita
– Fixace ortézami a závěsy ??
Progrese
– Důsledná reedukace motoriky
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd
Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze