Transcript др. Милутин Врачевић - Препознавање најчешћих тегоба

Prepoznavanje najčešćih
tegoba obolelog
dr Milutin Vračević
Crveni krst Srbije
Uloga volontera
 Od volontera kao dela tima za palijativno
zbrinjavanje očekuje se da mogu da uoče
pogoršanja postojećih tegoba palijativnog
pacijenta i da na vreme obaveste ostatak tima
Uočavanje tegoba
 Svaka tegoba kod umirućeg pacijenta mora biti detaljno
istražena
 Svaka intervencija koja sledi iz toga mora se posmatrati u
svetlu:
o pacijentove ukupne bolesti
o kvaliteta života pacijenta
o ukupnih ciljeva nege
Tegobe mogu biti
Fizičke
Psihičke
Fizičke tegobe
 Bol
 Iscrpljenost
 Insomnija (nesanica)
 Terminalna anoreksija i kaheksija
 Mučnina i povraćanje
 Dijareja i konstipacija (zatvor)
 Respiratorni simptomi
Psihičke tegobe
 Anksioznost (uznemirenost)
 Depresija
 Konfuzna stanja
Bol
 Bol je subjektivno, neprijatno opažanje i osećaj, koji se
može javiti usled oštećenja tkiva, njegovog predstojećeg
oštećenja, ili usled psiholoških uzroka.
 Javlja je gotovo kod svih bolesti i povreda.
 To je zaštitni mehanizam čija je funkcija da organizam postane
svestan opasnosti i reaguje kako bi uklonio bolni nadražaj,
međutim ukoliko se bolni nadražaj ne može ukoniti onda se javlja
hronični bol koji nema više zaštitnu funkciju već dodatno
opterećuje obolelog.
 Bol je prisutan kod većine umirućih pacijenata
 Pacijenti sa hroničnim bolom imaju veću sklonost razvoja
depresivnih i anksioznih simptoma
Tipovi bola
 Somatski bol – konstantnan, tup, dobro lokalizovan
(metastaza na kostima)
 Visceralni bol – Obično konstanatan, dubok, pritiskajući i
loše lokalizovan
 Neuropatski bol – žareći bol (fantomski ud)
 Psihogeni bol – varira u karakteristikama, nije čest kod
palijativnih pacijenata ali može da bude dodatni faktor pored
postojećeg organskog bola
Određivanje bola prema ponašanju
pacijenta
 Izraz lica:
uplašenost, namrgođenost, stezanje zuba,
treptanje,suzenje, gestikulacija
 Paralingvalna vokalizacija:
uzdisanje, ječanje, stenjanje, glasno disanje,
traženje pomoći, vređanje, iritabilnost
 Pokreti tela:
položaj tela, motorna aktivacija, vrpoljenje, pridržavanje
bolnog mesta, promena načina hoda,
ponašanja u cilju redukcije bola, funkcionalna ograničenja
 Promenjena socijalizacija:
agresivnost, agitiranost, povučenost, prekid komunikacije
sa bliskim osobama
Sindrom iscrpljenosti
 Pojam koji se teško definiše, još teže meri i često prolazi
neopažen
 To je multidimenzionalni fenomen sa fizičkom,
kognitivnom, afektivnom i motivacionom komponentom i treba ga
razlikovati od simptoma kao što su slabost, somnolentnost ili umor
posle napora
 Jedna od najčešćih tegoba koje značajno utiču na kvalitet života (u
jednoj studiji 62% onkoloških pacijenata ga je označilo gorim od
bola)
Najčešći uzroci
 Bolest
 Terapija
 Psihijatrijski sindromi
 Gubitak kondicije
 Nebrižljivo okruženje
Fizički simptomi
 Bol
 Anemia
 Insomnia (nesanica)
 Dispnea (otežno disanje)
 Srčana slabost
 Mišićna slabost
 Groznica
 Neuhranjenost
 Mučnina, povraćanje, dijareja
Psihički simptomi
 Strah, nervoza, anksioznost
 Fobije, opsesivni poremećaji
 Tuga, beznadežnost, krivica,
 Usamljenost, izolacija
Insomnija (nesanica)
 Teškoće usnivanja, buđenje tokom noći i rano
jutarnje buđenje
 Kod palijativnih pacijenata posebno je potrebno
obraratiti pažnju na neregulisani bol koji može
buditi pacijente tokom noći
PSIHIJATRIJSKI
DEPRESIJA
ANKSIOZNOST
PSIHOLOŠKI
STRES
TUGOVANJE
BUKA
DECA
BRIGA OKO ALARMA
SPAVANJE-BUDNOST
CIKLUS
JET-LAG
RAD U SMENAMA
IREGULARNA RUTINA
FARMAKOLOŠKI
PREPISIVANI
β BLOKATORI
ANTIDEPRESIVI
NEPREPISIVANI
ALKOHOL
STIMULANSI I NJIHOVO POVLAČENJE
INSOMNIJA
FIZIČKI
BOL
BOLESTI
(KARDIORESPIRATORNE,
URINARNE)
Terminalna anoreksija i kaheksija
 Anoreksija je gubitak apetita; kaheksija je izražen gubitak
telesne mase koja se ne može nadoknaditi ishranom
 Česte pojave kod terminalnih pacijenata
 Uzroci
 Vezani za bolest
 Vezani za terapiju
 Psihološki
Mučnina i povraćanje
 Mučnina je jedan najčešćih simptoma i iz perspektive
pacijenta jedan od najneprijatnijih
 Uzroci
 Lekovi (citostatici, opijati, nesterodini antiinflamatorni lekovi,...)
 Tumori
 Metabolički poremaćaji
 Psihijatrijski poremećaji (anksioznost)
Dijareja i opstipacija
 Česti simptomi kod AIDS-a i nekih tumora
 Dijareja može da dovede do fekalne inkontinencije, što se
doživljava kao simbolički i psihološki ponižavajuće iskustvo
 Opstipacija izaziva stomačne grčeve, nadutost, mučninu i
povraćanje
Respiratorni simptomi
 Otežano disanje je jedan od najtežih simptoma kako za
pacijenta tako i za njegovu okolinu
 Važno je da se pre svega uzima u obzir pacijentov doživljaj
nedostatka vazduha koji ne mora da bude u korelaciji sa
objektivnim parametrima (oksigenacija krvi...)
 Perzistentan kašalj je prilično iscpljujuća tegoba koja
dovodi i do otežane komunikacije sa pacijentom.
Psihičke tegobe
 Psihološki simptomi su praktično univerzalan fenomen kod
umirućih pacijenata
 Najčešći psihijatrijski poremećaji su:
 Anksiozna stanja
 Depresivna stanja
 Konfuzna stanja
Ona se često javljaju istovremeno i preklapaju
Anksioznost
 Anksioznost je psihološko i fiziološko stanje koje
karakterišu kognitivne, somatske, afektivne
(emocionalne) i bihevioralne komponetne
 Ove komponente kombinovane stvaraju neprijatan osećaj koji
je tipično povezan sa nelagodom, strahom ili brigom
 Za razliku od straha anksioznost nema jasno definisan uzrok
Anksioznost
 Anksioznost je kao simptom prisutna kod skoro svih
medicinskih poremećaja i često se javlja kao neželjeno
dejstvo mnogih lekova
 Kod terminalnih pacijenata najčešći siptomi su: nemir,
hiperaktivnost, tahikardija, gastrointestinalne tegobe
(mučnina, povraćanje, dijareja) nesanica, problemi sa
disanjem, otupelost, tremor (drhtavica)
Anksioznost
 Anksioznost dovodi do smanjenja praga bola, otežava tegobe
kod skoro svih komorbidnih situacija (paralelno prisustvo više
oboljenja), utiče na pacijentovu saradnju tokom terapije i
takođe utiče na odnose sa bližnjima
 Anksioznost je kod terminalnih pacijenata povezana i sa
dubokim egzistencijalnim pitanjima kao što su: svest o skoroj
smrti, strah od smrti, strah od umiranja, osećaj krivice zbog
napuštanja...
Depresija
 Depresija je psihički poremećaj koji karakterišu
generalna neraspoloženost uz koju ide nizak nivo
samopoštovanja i gubitak interesovanja za ili
zadovoljstva koje proističu iz vršenja uobičajeno
prijatnih aktivnosti
 Depresija je česta kod terminalnih pacijenata
 Faktore rizika predstavljaju i ponovljene depresivne epizode u
prošlosti kao i porodična istorija
Depresija - simptomi
 Konstantano osećanje tuge
 Smanjen interes za radnje i teme koje su pacijentu bile važne kao i
smanjeno uživanje u njima
 Smanjenje energije i osećaj umora koji nije u vezi sa nekim oblikom
napora
 Promena apetita sa uočljivim gubitkom težine
 Poremećaji sna, otežano usnivanje, rano buđenje ili ponekad duže
spavanje od uobičajenog
 Smanjen kapacitet za donošenje odluka
 Poremaćaji koncentracije
 Osećanje lične bezvrednosti
 Beznadežnost
 Krivica
 Suicidalne ideje
Depresija
 Depresija je kod terminalnih pacijenata kao i anksioznost
povezana sa egzistencijalnim pitanjima: svest o skoroj smrti,
strah od smrti, strah od umiranja, osećaj krivice zbog
opterećivanja porodice, osećaj krivice zbog
izneverivanja/napuštanja bližnjih, umanjen osećaj
samopoštovanja, samookrivljavanje zbog onoga što pacijent
doživljava kao neuspele veze i životna dostignuća...
Konfuzna stanja
 Opšte je prihvaćena definicija delirijuma (akutnog
konfuznog stanja) da je to etiološki nespecifičan
sindrom karakterisan istovremenim poremećajima svesti
i pažnje, percepcije, mišljenja, pamćenja,
psihomotornog ponašanja, emocija i ciklusa spavanjebudno stanje
 Učestalost delirantnih stanja je i do 85% kod terminalnih
pacijenata.
 Delirantna stanja mogu da budu izuzetno traumatična za okolinu
iako je svesna da se pacijent bliži kraju života
Konfuzna stanja
Klinička slika tipično obuhvata akutni početak, razvoj u nekoliko sati do tri
dana u zavisnosti od etiologije, promenljivog trajanja od par dana do 4 nedelje
sa ishodom bolesti koji zavisi od prepoznatih i lečenih etioloških faktora.
 Glavna karakteristika delirijuma je pomućenje svesti – smanjene reaktivnosti i
svesnosti, poremećene budnosti i mogućnosti održavanja pažnje.
 Sve glavne kognitivne funkcije: opažanje, pažnja, mišljenje i memorija su do
izvesnog stepena izmenjene.


Poremećaj može varirati u stepenu ispoljavanja od blage konfuzije, česte u
febrilnim stanjima, do potpunog prekida organizovane i svrsishodne kognitivne
aktivnosti.
Konfuzna stanja
 Opažanje u delirijumu je obeleženo smanjenom sposobnošću pacijenta da
razlikuje i poveže opažaje i da ih stavi u značajan međuodnos, prema prethodno
stečenom znanju.

Iluzije i halucinacije, posebno vizuelne ili mešano vizuelne i zvučne, su česte,
ali niti su stalno prisutne, niti su dijagnostičke

Stalni, fluktuirajući poremećaj pažnje delirantnog pacijenta se ogleda u
smanjenoj sposobnosti da odgovori na nadražaj selektivno i da je voljno
pokrene, pomeri, usmeri i/ili održi

Mišljenje u delirijumu je neorganizovano, fragmentirano, često usporeno i
osiromašeno i može biti nalik na snove i sadržati nepovezane i prekidajuće misli
i slike. Sumanutosti se pojavljuju kod oko polovine delirantnih i po prirodi su
proganjajuće, slabo sistematizovane, bilo vezane za halucinacije, bilo izazvane
stimulusima iz okruženja.
Konfuzna stanja
 Pamćenje je oštećeno u svim svojim aspektima. Trenutno prisećanje je
umanjeno usled poremećaja pažnje.
 Poremećaj pamćenja za skorije događaje vodi nastanku konfabulacija, dok je memorija za ranije događaje
nedirnuta.
 Izvestan stepen amnezije za iskustva tokom delirijuma je pravilo. Sposobnost učenja novog materijala je
redukovana.

Kao rezultat globalnog poremećaja kognitivnih funkcija i poremećaja pažnje
pacijent je dezorijentisan u vremenu, a može biti dezorijentisan i u
prostoru i u odnosu prema bliskim osobama.

Orijentacija u odnosu na lični identitet je nedirnuta.

Delirantni pacijent može pokazati čitavu skalu emocija od apatije, depresije,
straha, besa do retkog oduševljenja.
Motivacija pacijenata kroz
konverzaciju
 Umirućeg pacijenta treba uključiti u konverzaciju dok god je u
stanju da je vodi
 Pacijent koji spontano i slobodno razgovara sa aktivnim slušaocem
oseća da živi a ne da umire
 Usiljeno pružanje utehe onemogućava autentičnu konverzaciju i
dovodi do osećaja izolovanosti
 Umirući pacijenti su preokupirani mislima o životu, smrti,
smislu, vrednostima u koje veruju, svojim odnosima sa drugim
ljudima, o svojoj veri ili njenom odsustvu. Sposobnost slušanja i
učestvovanja u razgovoru o ovim temama je vrlo značajna jer
pacijentu može doneti olakšanje
Motivacija pacijenata kroz
konverzaciju
 Umirući pacijenti su zahvalni slušaocu zato što im pomaže da
ponovo prožive uspomene na srećne trenutke
 Fokusiranje na značajne životne trenutke je važno jer daje
vrednost njihovom promišljanju sopstvenih života