Transcript Tegobe u naporu: od ambulante do ICD

Tegobe u naporu
od ambulante do ICD
As. Dr Goran Vukomanović
Univerzitetska dečja klinika
Najčešći razlozi upućivanja dece
dečjem kardiologu
•
•
•
•
•
•
Šumovi na srcu
Bolovi u grudima
Poremećaji ritma
Tegobe u naporu
Krize svesti
Sportska kardiologija
Tegobe u naporu
•
•
•
•
•
Zamor
Bolovi u grudima
Nedostatak vazduha, gušenje
Palpitacije
Presinkope: vrtoglavice, nesvestice,
omaglice
• Krize svesti – sinkope
• Iznenadna smrt - SD
Značajne tegobe u naporu
Javljaju se tokom napora ili unutar 60
minuta posle aktivnosti
•
•
•
•
Palpitacije
Presinkope
Sinkope
Pulsirajuća glavobolja
Anamneza
• Porodična
– SD pre 50. godine
– Rana koronarna bolest
• Simulacije – želja da
se izbegne svaki
ozbiljniji napor
• Disimulacija - sportisti
Kako si?
Dobro sam!
Povremni zamor, lošija
tolerancinja napora
• Uvod u virusne infekcije
• Afebrilne viroze
• Nedovoljno oporavljeno dete posle
respiratorne infekcije
• Arterijska hipotenzija, “hipohidracija”,
anemija
• Dobra anamneza, fizikalni pregled i
KKS
Povremni zamor, lošija
tolerancinja napora
• Konstitucija - mali AP prečnik grudnog
koša
• Prekomeran nivo opterećenja
• Neadekvatni odabir sporta
• Nepovoljni ambijentalni uslovi
• Loša priprema za sportsku aktivnost
• Nadekvatna ishrana i hidracija
• Kratkotrajno spavanje, previše obaveza
Zamor – loša tolerancija napora
uputiti u tercijarnu ustanovu
• Progresivno pogoršanje tolerancije napora
• Zamor praćen otežanim disanjem koji se
ponavlja pri (skoro) svakom treningu ili
jačem naporu - pulmologu
• Zamor praćen palpitacijama, ili
presinkopalnim tegobama - kardiologu
Astma indukovana naporom
• Najčešći uzrok loše tolerancije napora kod
dece koja nemaju drugih tegoba, a imaju
uredan fizikalni nalaz
• Može se javiti izolovano, ali i u sklopu
dijagnostikovane astme
• Često je praćena prekordijalnim tegobama
• Postoji efikasna terapija!
Anamneza
• Pitajte da li je imalo astmu (bronhitise)
• 2/3 dece koja dođu u kardiološku
ambulantu zbog prekordijalnih smetnji ima
ili je imalo astmu!
• Saradnja kardiolog - pulmolog
Zabluda:
Svako dete koje zaboli u grudima
u naporu mora hitno kod
kardiologa.
Bezazleni bolovi u naporu
•
•
•
•
Bolovi u predelu rebarnih lukova
Probadi u levom ili desnom hemithorax-u
Prestaju brzo posle prekida aktivnosti
Javljaju se periodično – prođe par nedelja (ili
meseci) između epizoda bola
• Nema drugih tegoba (izolovan bol)
• Fizikalni nalaz uredan
Prekordijalni bolovi - uputiti u
tercijarnu ustanovu
• Jak retrosternalni bol praćen:
– Presinkopalnim smetnjama
– Palpitacijama koje ne prestaju posle prekida
aktivnosti
• Recidivirajući retrosternali bolovi koji teraju
dete da prekine fizičku aktivnost
Sinkope i presinkope u naporu
Odmah kod kardiologa!
• Strukturne bolesti srca: HCM, ARVC,
koronarne anomalije…
• Aritmije u naporu: VT (SVT)
• Membranske kardiomiopatije
(kanalopatije): LQTS, Brugada Sy, SQTS
Palpitacije u naporu
• Fiziološka sinusna tahikardija koju deca
osećaju kao palpitacije
– Nema simptoma I znakova malog udarnog
volumena
– Postepeno prestaje po prekidu napora
• Naporom indukovana VT
– Kateholaminergična polomorfna VT
• Naporom indukovana SVT
CPVT – kateholamin-zavisna
polimorfna VT
• Devojčica 11 godina,
lečena kao EPI
• Strukturno
neoštećeno srce
• CPVT otkrivena na
testu opterećenja
• Na beta blokerima
bez tegoba
• SD u 20. godini
Dečak 9 godina
• Svaki put kada se zatrči za autobusom “srce mu
se uzlupa i probode ga u predelu srca”.Majka
meri “puls – 20 otkucajaja u 10 sekundi”, a kad
sedne “smiri se za nekoliko minuta”
• Na fizičkom se ponekad požali “ da mu je teško
da trči”
• Našli vezu i stigli “kod specijaliste za decu koja
imaju probleme u naporu”
DIjagnostička evaluacija
•
•
•
•
•
Anamneza i fizikalni pregled
12-kanalni EKG
Ehokardoigrafija
Test opterećenja
Holter monitoring
• Invazivna dijagnostika: EPS
Modifikovani protokoli za
sportiste
McMaster 60 okr/min
Bruce - tradmill
TV (cm) Početna Poveća Vreme
snaga nje (W) (min)
(W)
do 120
12,5
12,5
1
120-140
12,5
25
1
140-160
25
25
1
Preko
160
25
50
1
stepen brzina
(km/h)
1
2,7
2
4
3
5,5
4
6,8
5
8
6
8,8
7
9,7
8
11,9
Nagib
(%)
10
12
14
16
18
20
22
24
vreme
(min)
1
1
1
1
1
1
1
1
Prednosti modifikovanog testa
16-godišnji vaterpolista
Standardni Bruce
Max: 7. stepen
(9,7 km/h, 22%)
Modifikovani Bruce
Max: 8. stepen
(11.9 km/h, 24%)
Max. Fr.
Max. TA
Max. Fr.
Max. TA
179/min
185/60
Boravak deteta u amb.
25 min
194/min
190/60
Boravak deteta u amb.
13 min
Supramaksimalni protokol
• Maksimalan
kateholaminski stres
• Simulacija situacija na
treningu ili utakmici
• 11/18 EIVT je
registrovano na
supramaksimalnom
opterećenju
Recidivantne palpitacije u naporu
• 19 godina,
profesionalni
fudbaler
• 7 Holtera, 9 testova
opterećenja
• SVT otkrivena na
supramakimalnom
testu opterećenja
Košarkaš, 15 godina
• Kratkotrajna (20-tak sekundi) kriza svesti
dok je trčao na treningu
• Pre krize “osetio da je srce naglo ubrzalo
ritam”
• Prekinuo trening, ali se “osećao loše”
• Kompletna neinvazivna kardiološka I
neurološka obrada NIJE otkrila uzrok krize
?
WPW sindrom
Atrijalna fibrilacija
Košarkaš 14 godina
• Bez tegoba, dovodi ga brat koji je bio deo
Projekta (pregledi kadetskih
reprezentativaca sa teritorije Beograda)
• Benigne VES – gube se u naporu
• Ehokardiografski nalaz uredan
• Posle 6 meseci naporom indukovane
VES, pa je urađen Holter:
Polimorfna VT - TdP
ICD
Venrtikularna fibrilacija
Sinusni ritam
DC udar
CPVT – kateholamin-zavisna
polimorfna VT
• Devojčica 11 godina,
lečena kao EPI
• Strukturno neoštećeno
srce
• CPVT otkrivena na testu
opterećenja
• Na beta blokerima bez
tegoba
• SD u 20. godini
Bezazlene tegobe u naporu
Povremeni zamor
Bolovi u predelu rebarnih lukova,
Bolovi u levom (“boli me srce”) i desnom
hemithoraxu
Kratkotrajni nedostatk vazduha u naporu
Palpitacije bez simptoma i znakova malog
udarog volumena, koje prestaje po prekidu
aktivnosti
Tegobe u naporu – odmah uputiti!
• Sinkopa
• Presinkopa
• Palpitacije praćene simptomima i
znacima malog udarnog volumena
• Pulsirajuća glavobolja, ili glavobolja
praćena epistaksom
Tegobe u naporu – uputiti
pulmologu
• Zamor praćen otežanim disanjem koji se
ponavlja na treningu
• Gušenje ili osećaj nedostatka vazduha koji
se ponavlja (progresivno pogoršava)
• Bolovi u grudima kada postoji podatak o
recidivantnim bronhoopstrukcijama
Tegobe u naporu – uputiti
kardiologu
• Recidivirajući retrosternali bolovi koji teraju
dete da prekine fizičku aktivnost
• Progresivni zamor praćen palpitacijama
(koje prestaju prekida aktivnosti)