Transcript 건강보험 수가결정구조 개선방안 2011. 06. 09(목)

건강보험 수가결정구조 개선방안
2011. 06. 09(목)
대한병원협회(건정심공급자협의회 간사단체)
김상일 보험이사
목
차
I
Ⅱ
Ⅲ
2011년도 병원 수가 협상시 주요 쟁점
現 수가계약제도의 문제점
건보 수가결정구조 개선관련 공급자단체 의견
1. 2011년도 병원수가협상시 주요 쟁점
 기간 : 2010.10.6(수) ~ 2010.10.18(월), 8차례
 주요 쟁점
<공단>
- 약품비 미절감에 따른 패널티 적용에 대해
정해져야 병원 수가인상율을 검토할 수 있음.
<병협>
- 수가계약시 약품비 절감이 주요 쟁점이 아님.
- 물가상승율, 임금인상율, 병원의료산업 활성화
등을 고려하여 적정 인상이 필요함.
수가 협상시 주요 쟁점
<공단>
- 건강보험 재정이 당기 적자이고, 병원의료계의
요양급여비용이 2009년도 대비 20% 이상 증가함.
병원유형을 구분, 병원협회가 수가협상 을 하되
유형별로 수가인상율을 달리 정하는 방안 검토를 제안함.
<병협>
- 병원 유형별로 환산지수에 대해 안정적인 지표가
제시되지 않고 있고, 현재의 수가결정방식에서 유형
세분화 검토를 조건으로 수가 협상을 진행할 수 없음.
<공단>
- 병원급이상으로 진료량이 급증하고 있으므로 의료기관기능
재정립 차원에서 병원은 외래를 대폭 감소시킬 필요가
있으며, 종합병원의 외래환자 수요를 억제하는 방안 검토를
제안함. 공급자주도로 진료량관리, 목표 진료비 설정 제안함.
<본회>
- 가입자의 의료이용을 통제할 수 없는 상황에서 공급자에게
진료량을 통제토록 하는 것은 공급자가 달성할 수 없는
조건임. 환자쏠림현상 해결은 제도적 측면에서 접근해야
하며, 의료시장 매커니즘 에 의해 자동 조절 되도록 해야 함.
요양급여비용 급증에 대한 대처는 관련 제도 개선 등을
통하여 달성할 수 있는 사항으로 4자(보험자ㆍ정부ㆍ
공급자ㆍ수요자)협의체 구성, 운영을 대안으로 제안함.
병원급 진료량 증가 주요 요인
가. 보장성강화 정책으로 국민의 의료이용 의식 변화
- 정부의 보장성 강화 정책은 건보 재정규모를 고려하지 않은
채 암, 뇌혈관 및 심혈관질환자 등 산정특례 대상 질환자에
대해 본인부담률을 인하 조정함으로써 대형 및 수도권 상급
종합병원에 환자가 급증하는 결과를 초래
- 특히 암환자의 경우 서울 일부 상급종합병원을 이용하려는
현상이 두드러짐.
병원급 진료량 증가 주요 요인
나. 인구구조 및 질병구조 변화로 진료행태 변화
- 우리나라의 노인인구 비중은 ‘00년 7%(고령화 사회)에 도달
한 이후 계속 상승하여 ‘10년 11%, ‘18년 14%(고령사회), ‘26
년 20%(초고령사회)에 달할 것으로 전망됨.
- 노인 인구 증가에 따라 만성질환자가 급증하며, 의사 한명이
진료하는 시스템에서 세부 진료분야의 여러 전문가들이 협진
을 통한 진료형태로 변화하고 있음.
 예) 고혈압 : 연령증가에 따라 심혈관계 합병증과 심부전증,
협심증, 심근경색증과 같은 관상동맥질환, 신부전증 등이 유
발됨. 이와 같은 합병증 고려 시 고혈압 환자를 의원에서만
진료하도록 하는 방안은 국민건강권 차원에서 신중한 접근이
필요함.
병원급 진료량 증가 주요 요인
다. 의료기관평가 등을 통한 국민의 신뢰 증가
- 환자의 알권리 차원에서 2005년도부터 시행된 종합병원급이상 의
료기관평가는 평가결과를 등급별로 발표함으로써 최신 의료기술
을 습득하고 연구하는 병원에서 진료받고자 하는 환자의 욕구 및
병원에 대한 신뢰를 증가시켰음.
- 요양급여적정성 평가결과 공개 또한 병원급 이상 요양기관을 대상
으로 급성심근경색증, 제왕절개분만, 관상동맥우회로술, 급성뇌졸
중, 수술의 예방적 항생제 등에 대해 이루어짐으로써 병원에 대한
정보를 국민들이 알 수 있게 되었고, 국민적 선택이 이루어짐.
라. 양질의 진료를 받고자 하는 욕구 증대
- 환자는 생명과 직결되는 진료를 비용과 상관없이 양질·최상의 진
료를 받고자 하는 욕구가 있으며, 소득 증가 등으로 인해 그 욕구
는 증대하고 있음.
Ⅱ
現 수가계약제도의 문제점
공급자도 건강보험의 한 축!
조정 균형?
보험자(공단)
저수가
90% 민간의료기관
(재정적 지원부재)
건강보험 행위수가
=원가보전율 73.9%
↓
적정수가 요구
공급자
저부담-저급여
↓
보장성강화확대
↓
한정된 재원운영
의료공급의 양과 질을 통제
가입자(국민)
보험료 최소 인상
양질 의료 서비스 요구
건강보험 수가계약제의 문제점
가. 수가결정 체계의 문제점
1) 공단 재정운영위원회·건강보험정책심의위원회
구성 및 기능의 문제
• 공단 재정운영위원회에서 일방적으로 수가인상
범위를 정함.
• 공단 이사장은 수가계약시 재정운영위원회의
심의ㆍ의결을 받아야 하므로 계약 당사자임에도
협상 재량권이 제한적임.
2) 수가협상 결렬시 조정·중재기능 부재
• 수가 협상 결렬시 조정·중재기구에 관한 규정은 법
제화되어 있지 않음.
• 수가협상 결렬시 패널티 적용의 부당성
- 협상결렬은 계약당자사인 양자 모두에게 책임이 있
음에도 그 책임을 의료공급자에게만 책임 전가.
(죄수의 딜레마)
나. 환산지수 연구모형의 문제점
- 공단 연구모형 :
현재의 수가수준이 균형 또는 과잉이라는 전제하의 모형
가) 지수모형 : 환산지수 조정률= 비용증가율-건보수익증가율
나) SGR모형 : 목표진료비(지출액)= 기준년도 기준진료비xSGR
SGR=의사수가변화율x대상자수변화율x인구구조변화율
X1인당실질GDP변화율x법과제도에 의한 변화율
다) 경영수지모형 :
경영수지기준환산지수=(총원가-급여외 수익) /급여상대가치총점
=(급여원가-급여외 이윤) /급여상대가치총점
- 병협 연구모형 :
전년도 환산지수(적정 가정) + 임금,물가 등 경제지표 반영
다. 건강보험제도 지속 가능성
: 건강보험재정에 영향을 주는 요인들
정책
건강보험
수가
＊정책순응도
＊급여외수익 의존도
＊의료외수익 의존도
정책
정책
＊국민의 부담수준
＊국민의 지불의지
＊국민의 수요변화
＊원가요인 변동
의료서비스의
품질과 물량
건강보험
보장성
＊서비스 이용성향
＊서비스 제공성향
정책
접근성
적정 이하의 수가는 보장성, 접근성, 물량과 품질에 악영향을 줌
건
강
보
험
재
정
규
모
<보험료율>
OECD: 9.5
일본: 8.1
한국: 5.64
시간
의료서비스에 대한 국민총수요와 보장성이 어느 정도 충족되어야만
건강보험 재정 증가율이 둔화됨!!!
▷ 수가와 관련한 세가지 Scenario
1) 저수가+물량, 비급여 억제
→ 의료기관 재앙, 공급기반 붕괴
2) 저수가+물량, 비급여 통제불능
→ 건보재정 파탄, 건강보험 붕괴
3) 적정수가+물량, 비급여 조절
→ 공급기반, 건강보험제도 유지
※ 적정수가 보장을 위한 재정확충이
필수 선결 과제
Ⅲ
건보 수가결정구조개선 관련 공급자단체 의견
1. 협상결렬시 조정기구 설치
(가칭) (요양급여비용 계약)조정위원회 설치 제안
○ 공단과 의약단체 간 수가협상이 결렬될 경우 건강보험
정책심의위원회 의결을 거치기 전에 합리적으로 수가를
조정할 수 있는 중재 기전 혹은 기구 설치
(* 수가협상→(결렬 시) 조정기구 논의
→(조정 실패 시) 건정심 결정)
○ 조정에 실패할 경우 조정위원회(가칭)에서 조정 결과를
건정심에 권유하되, 조정 결과는 경제 지표 반영 등 조정
원칙을 적용하여 도출하도록 함
○ 조정위원회 구성 및 운영방식 : 건정심소위원회에서 세
부적으로 논의
※ 조정안 도출 실패 시, 표결을 위해 홀수 인원 구성
2. 조정에 합의하지 않을 경우 경제상황을
고려한 기준으로 수가 결정
○ 조정에 실패할 경우 보건의료기관 유지와 관련
된 지표 중 정부가 공식적으로 발표하는 임금인
상률, 물가인상률 등 경제지표 등과 연동한 수가
인상 방안을 통해 적정 수가 도출
(예) 최종 수가 결정시, 직전 3년간 임금인상률, 물
가인상률의 평균 반영 등
○ 경제지표는 제반 경제상황을 반영하는 지표로
써 수가계약 당사자 간 합의 도출 실패 시, 해당
년도 요양기관 경영 유지를 위한 적정 수가 도출
의 객관적 참고 자료로 활용
3. 공단 재정운영위원회 위원 구성 개편
및 역할 조정
○ 공급자 참여를 보장하도록 위원 구성 개편
- 의료공급자로서 건보재정 의사결정에 참여할 수
있어야 함.
※ 현행: 건보법 제31조에 의거 직장 및 지역,
공익 위원 각 10인으로 구성
○ 재정운영위원회 역할 조정
- 수가계약결과에 대해 심의 의결이 아닌 심의(또
는 자문) 역할
4. 의료단체장에게 자료 접근권 보장
○ 국민건강보험법 제42조 제6항
- 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공
단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체
결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에
는, 이에 성실히 응하여야 한다.
○ 공단이사장과 의약계 대표자로 개정
감사합니다.