Transcript 건강보험수가 결정과정의 정치경제학

건강보험수가 결정과정의 정치경제학
건강보험수가 결정과정의 정치경제학
최희경, 보건과 사회과학, 2007; 22: 67-95
1. 배경과 목적
 의료보험수가결정의 중요성에 비추어 구체적 과정은 일반에 잘 알려져 있
지 않음
2. 방법
 복지부와 건보공단 내부자료, 심층면담, 언론보도
3. 결과
 정부가 이해관계자들의 중재 내지 조정하는 대안적 분쟁해결책
 건정심 구성: 가입자, 공급자, 공익 3자의 8:8:8 비율 변경은 어려움
 과반수 13명… 공익대표 추천하는 복지부에 달려있음
 객관적 기준과 자료 보다는 정치적 합의와 표결… 기재부 vs. 복지부
 공익대표의 조정안 대부분은 공급자와 가입자 안의 중간값
4. 평가
 재정운영위와 건정심 2단계의 다이나믹스 부족
 이해관계자로서의 정부, capture theory 보완 필요
배경
• 의료보험수가 결정은 ‘감추어진, 그러나 가장 민감한 의료체계의 이
슈이며 모든 의료 논쟁의 출발점이자 귀결점’
• 건보공단과 의약단체간 수가 협상
• 결렬시, 건정심(건강보험정책심의위원회)에서 의결
• 그 과정에서 다양한 전략과 행태… 정치경제학적 설명
• 2000년에서 2007년까지의 과정
• 일반에 알려지지 않은 정책결정과정
• 복지부와 건보공단의 내부자료, 심층면담, 언론보도자료 이용
건보수가 결정과정과 구조
• 수가 = 상대가치점수 × 환산지수(점수당 단가)
• 연구범위는 환산지수에 한정
• 2006년까지 공단과 요양급여비용협의회 간 계약
• 2007년부터 공단과 의약단체별로 계약 (유형별 계약)
• 협상결렬시, 건정심 의결
• 2005년 한해만 계약 성공
재정운영위, 의료공급자, 건정심
• 2000년 7월, 국민건강보험법, 재정운영위원회
- 기능: 보험료 조정 및 보험재정 관련사항 심의
- 2006년. 12 개정… 보험수가(환산지수) 심의, 보험료와 보험급여는 건정
심에서 전담
- 재정운영위원회 : 직장가입자 10인, 지역가입자 10인, 공익 10인
• 의료공급자(요양급여비용협의회)
- 2000.7-2007.9 간 존속
- 2007. 9 이후 유형별 단체로 분리(의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회, 조산
사회, 보건소대표)
• 건정심
- 2001년까지 건강보험심의조정위원회
- 2001년 건강보험재정건전화특별법 제정(2006년 시한)되면서 건정심으
로 변경: 가입자 8인, 의약계 8인, 공익 8인 (차관 위원장)
• 재정운영위 대표가 건정심 대표로 다시 포함되는 경우 많음
• 건정심 내 소위원회
• 수가소위, 보험료소위, 제도개선소위
• 제도개선소위가 핵심 (가입자, 공급자, 공익 각 3인)
환산지수 결정
• 환산지수의 계약
- 공단 vs 의료단체 (의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회)
• 계약결렬시,
건강보험정책심의위원회 의결
(가입자 8인, 공급자 8인, 공익 8인)
공단 vs 의약단체
건강보험정책심의위원회 (건정심)
수가결정 참여단체들간 상호관계
•
단체들간 목표와 가치의 상충
• 의료공급자 대 가입자단체
- 의협-노동단체 간 갈등, 2003년 민노총과 한노총 불참
•
-
의료공급자단체들 간 갈등
보험급여비규모와 대표성
의협과 병협의 입장 차이
갈등은 유형별 계약제가 되면서 더욱 가시화
• 의료공급자단체 대 정부
- 정부의 눈치, 공급자의 로비
•
가입자단체 대 정부
수가결정과정의 다이나믹스
• 역동적 정치과정
• 계약협상 --- 건정심 의결.. 2층 구조는 2002년부터 진행
• 노사정 협의회와 유사
• 가입자 – 공급자 – 정부 삼자구도
• 정부가 이해관계자들의 중재, 조정자… 대안적 분쟁해결(Alternative
resolution)
• 일본 중앙의료보험협의회(중의협)를 본 딴 모형… 다만, 일본은 재정
당국의 의견이 지배적
수가결정과정의 정치경제학적 의미
•
•
•
건정심 24명… 과반수는 13명
8명의 공익대표가 사실상 결정적 역할 .. 공익대표의 구성 중요
소위원회의 기능이 중요해짐
•
•
가입자대표들이 가입자 대표성?
유형별 계약 이후 공급자단체의 공조는 약화 … 의협과 병협을 제외하고
다른 단체들이 먼저 공단과 협상 타결
•
이층결정구조.. 상대의 입장을 확인하고 상대의 대응에 따라 스스로의
입장을 조정하며 협상을 길고 완만하게 이끄는 효과
최종 채택안이 거의 공익대표안 … 가입자와 공급자 간 중앙값
•
• 부속합의서가 붙기 시작하면서, 장기적인 방향성을 제시
- 예; 보장성 강화, 총액계약제 등
• 다양한 전략 시행: 극단적 표현..불침과 퇴장, 장외 성명서 발표, 기자
회견, 인터뷰 등
• 객관적 자료와 기준 부족… 왜곡된 연구용역
- 공급자는 원가분석, 가입자는 비급여를 포함하는 경영수지분석
• 정치적 합의, 표결을 최후의 방법으로 선택하는 상황 반복
• 정부의 입지와 역할
- 중재자, 조정자? “결국 열쇠는 정부가 쥐고 있다”
- 기재부 입장.. 국고지원, 수가인상의 물가영향
- 정부는 법적 시한을 넘기지 않고 합의에 이르려는 기술적, 절차적 노
력… 공익대표안을 주도
상대가치의 중요성!!
행위수가 = 상대가치점수 X 환산지수 X 종별가산율
(행위분류)
• 의과
• 치과
• 한방
• 약국
*지수(2015년)
병원 70.0원
의원 74.4원
치과 77.5원
한방 76.0원
약국 75.1원
조산원 113.5원
보건기관 73.1원
(종별)
• 의원(15%)
• 병원(20%)
• 종합병원(25%)
• 전문종합(30%)
상대가치수가
• RBRVS
“Resource-Based Relative Value Scales”
• 경제학 이론에 근거
• 의료행위에 투입되는 자원(resource)에 기반해 가치
(value)를 정한다.
• 다른 의료행위와 비교하여 상대적인 가치(relative value)
를 계산한다.
상대가치는 예술이자 정치이다
5천여 개에 달하는 의료행위의 가치를 정교하게 계산하
고 행위 간 상대가치의 균형(balance)을 잘 잡는 예술(Art)
이자,
의료행위와 관련된 집단들(전문과목, 의사, 보조인력, 환
자, 보험자, 정부)의 이해를 절묘하게 조정하는 정치
(Politics)이다.
진료수익
• 2014년 총진료비 62조 (건보/의료급여 60조)
• 행위수가 50조8천
-
기본진료료 15조7천억
행위료
25조7천억
의약품
14조2천억
재료
2조4천억
• 정액수가 3조8천
- 요양병원 2조4천억
- 포괄수가 1조4천억
진료비 결정의 거버넌스
• 최고의사결정기구: 건정심
• 행위의 상대가치
- 상대가치기획단(심평원)
- 행위전문평가위원회(심평원)
• 약제
- 약제급여전문평가위원회(심평원)
- 단, 신약 가격협상은 공단
• 치료재료
- 치료재료전문평가위원회(심평원)
• 환산지수
- 재정운영위원회(공단)