희귀난치성 질환 등 청구방법 변경 안내

2009. 6. 22 건강보험심사평가원 경영정보부

목 차 I.

청구방법 변경 1. 희귀난치질환 본인부담율 인하 II.

2. 외래본인부담 단수처리 변경 3.

질병군포괄수가 청구방법 변경 청구SW인증제 2

배경 진료비 부담이 높아 경제적으로 어려움을 겪고 있는 희귀난치성 질환자의 의료비 부담 경감을 위하여 본인부담률을 인하하는 「국민건강보험법 시행령」개정 관련 규정 및 근거 「국민건강보험법」 제41조 「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 [별표 2] 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시) 대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4] - 희귀난치성질환 산정특례 대상 138개 질환군 3

I. 청구방법 변경 1. 희귀난치성질환 본인부담율 인하

 

고시 제2009-89호(2009. 5.21) 2009. 7. 1 시행 고시 제2009-97호(2009. 5.29) 2009. 7. 1 시행

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희귀난치성질환자 본인부담율 인하

 등록 희귀난치성 질환자 입원 및 외래 20% → 10% 경감 입원 : 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적 으로 이루어진 입원 진료 시 10% 경감 외래 : 적용 기준은 현행과 동일, 10% 경감 고가특수의료장비(CT, MRI, PET) 외래부담율에서 10% 로 경감 비용은 종전 5

희귀난치성질환자 본인부담율 인하

 본인부담율 전ㆍ후 비교 구분 ~ 6.30일까지 (제도 시행 전) 7.1 ~ 9.30

(제도 시행 후 : 유예기간 중) 외래 : 20% (산정특례) 외래 : 10% (산정특례) 등록 희귀난치 성질환자 입원 : 20% 고가특수의료장비 : 30%~50% 입원 : 10% (산정특례) 고가특수의료장 비:10% (산정특례) 미등록 희귀난치 성 질환자 외래 : 20% (산정특례) 입원 : 20% 외래 : 10% 입원 : 10% 10.1일부터~ (제도 시행 후 : 유예기간 종료) 외래 : 10% (산정특례) 입원 : 10% (산정특례) 고가특수의료장비:10% (산정특례) 외래 : 30 ~ 60% 입원 : 20% 6

희귀난치성질환자 등록제

 희귀난치성 질환자 등록제 실시 (

’

09. 7. 1일부터) 등록체계 의료기관 : ‘ 건강보험 산정특례 등록 신청서 ’ EDI 등록 대행 대상자 : 공단에 등록신청 건보공단 : 등록 프로그램에 전산등록 및 확인 발급, 3개월간 유예기간 : ’ 09.7.1~9.30까지 미등록 시에도 등록자로 간주 이후 미등록 시 일반환자와 동일한 본인부담 7

관련 청구방법 개정 특정내역 기재 변경

 해당 특정기호 및 등록번호 반드시 기재  희귀난치성질환자 타 상병 진료 : 분리청구 시 상해외인

“

F

”

(종전,

“

중증질환자 F

”

에 추가)  희귀난치성질환자

“

등록번호

”

기재 산정특례 대상자 등록번호 : MT014 (종전,

“

중증질환자 등록번호

”

문구 변경) 8

관련 청구방법 개정

 세부 상병명 특정내역 구분코드(MT028) 12개 상병 추가 구분 추가 상병분류기호 G404 H355 I780 J841 M317 Q031 Q046 Q383 Q858 Q872 Q873 Q992 산정특례 세부 상병명 레녹스-가스토 증후군 스타르가르트병 랑뒤-오슬러-웨버병 특발성 폐섬유증 현미경적 다발동맥염 댄디-워커 증후군 열뇌 무설증 폰 히펠-린다우 증후군 루빈스타인-테이버 증후군 소토스 증후군 여린엑스 증후군 9

Q & A

보건복지가족부 (등록제 운영방안 및 질의응답 자료) Q1. 입원중인 환자의 제도 시행일 전후 본인부담율은?

A1. 기 확진 되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 10% 적용 제도 시행일로부터 (전후 명세서 분리청구) 산정특례대상 ※ DRG 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘09.7.1 이후인 경우 특례대상임 ※ 요양병원 입원진료분은 ‘09.7.1 이후 진료분부터 특례 대상(분리청구) 10

Q & A

Q2. 입원 및 외래의 적용 대상?

A2.

<입원> 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 입원진료분 (아래 2)의 외래기준과 동일 적용) <외래> 현행 적용기준 유지 1) 만성신부전증환자, 혈우병환자, 장기이식환자의 경우 (고시 구분 1번~3번) - 별도 고시에서 정하는 해당 진료가 이루어진 당일 진료비 적용 (타 상병 포함) 2) 정신질환자 및 기타 희귀난치성질환자 (고시 구분 4번~5번) - 해당 상병으로 관련 진료를 받은 당일 진료비 적용 11

Q & A

Q3. 입원 시 합병증 관련 진료분에 대한 본인부담율은?

A3.

산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상(10%) 예시) Q : 만성신부전증환자가 투석을 시행하기 위해 입원 중 심장, 폐, 뇌혈관 등 복합적인 합병증이 발생될 경우? A : 진료의사의 의학적 판단 하에 해당시술 및 약제 등과 직접적인 연관이 있는 합병증이라면 산정특례대상임 12

Q & A

Q4. 입원 시 타 상병 관련 진료분에 대한 본인부담율은?

A4. 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료 받은 경우 특례대상임 (10%) 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임(20%) * 외래 시 타상병 범주 : 동일 진료의사에게 진료받은 이외 상병 Q5. 타 진료목적의 입원기간 중 진료한 경우 본인부담율은?

희귀난치질환을 부수적으로 A5. 부수적으로 발생한 희귀난치성질환자의 해당 진료비(10%) 및 타 상병 진료분(20%)은 분리청구 13

Q & A

Q6. 외래 진료 시 6세 미만 희귀난치성질환의 본인부담율은?

A6. 성인과 동일하게 10% 적용 (중증질환자와 동일) * 법 시행령 [별표2] 3-나.목 3) 회귀난치질환// 다.목 소아특례 Q7. 외래, 입원 진료 시 고가특수의료장비 본인부담율은?

A7. 등록 산정특례환자는 외래 ․ 입원시 해당상병진료를 위해 CT, MRI, PET촬영을 한 경우 특례대상임( 10% ) 미등록 환자는 외래 본인부담율 적용( 30%~60% ) 14

Q & A

Q8. 입원 시 식대 본인부담율은?

A8. 식대(기본, 가산) 소정금액의 50% 적용 Q9. 가정 간호를 받은 경우 본인부담율은?

A9. 등록 산정특례환자 10% 적용 미등록 환자는 20% 적용 15

Q & A

Q10. 요양급여비용총액이 15,000원(약국 10,000원) 정액 구간 인 경우 본인부담율은?

- 현 정율제 외래 30%, 65세이상만 정액 1,500원(약국 1,000원) A10. 등록 산정특례 환자의 경우 10% 적용 Q11. 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 경우 본인 부담율은? (예: 신생아 + 희귀질환 산정특례) A11. 면제 → 경감 순으로 낮은 본인부담률을 우선 적용 16

Q & A

Q12. A기관에서 희귀난치질환 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담율은?

A12. 산정특례 대상은 확진일로 부터 적용되므로 A기관 의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비도 특례대상으로 적용 (10%) A13. 희귀난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 등록 취소 (최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용) 17

Q & A

Q14. 입원환자의 확진 및 등록시점 에 따른 특례 적용일 기준?

A14. 치료를 위한 입원(진단 목적의 입원 제외) 기간 중에 확진되어 입원기간 내(퇴원일 포함) 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터) 10% 적용 o 입원기간 중 확진 및 등록 이 이루어진 경우 : : 입원초일부터 특례적용 o 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로 부터 30일 이내 등록 한 경우 : 확진일부터 특례적용 o 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록 한 경우 : 등록일부터 특례적용 18

Q & A

※ 희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검 처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정 19

Q & A

Q15. 장기이식 환자의 입원 진료 시 이루어진 이식술 비용의 산정특례 여부? A15. 장기이식환자의 이식술 관련 진료를 포함한 조직이식 거부반응억제제 관련 입원진료는 일련의 관련 진료로서 해당 장기이식술 비용을 포함 하여 산정특례 대상임.

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Q & A

Q16. 등록환자가 차상위 2종 인 경우 외래 본인부담율은? A16. 산정특례 제도 운영 취지 고려, 본인부담이 낮은 금액 을 적용 - 총진료비가 직접조제 시 15,000원(처방조제 시 10,000원) 미만인 경우 : 본인부담율 10% 적용 - 이 외, 정액 부담(직접조제 이외 진료 1,000원, 직접조제 1,500원, 장애인 250원) 21

Q & A

Q17. 희귀난치성질환자 특정기호 누락 등 착오청구시 처리방법?

A17. 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리 ※ 암등록 환자 처리기준과 동일 Q18. 그 외 적용 기준 A18. 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용 22

Q & A

Q19. 희귀난치성질환 산정특례 대상의 기재 여부 유예기간 중 등록번호 A19. 유예기간 : 2009.7.1 ~ 9.30 진료분 유예기간 중에도 등록번호를 부여 받은 경우 기재하는 것이 원칙이며 유예기간 이후(2009.10.1) 진료분부터는 해당 특정기호는 기재해오고 등록번호 미기재시 심사불능 예정 23

Q & A

Q20. 희귀난치성질환 산정특례 상병(합병증 포함) 진료를 목적 으로 입원 중에 부가적으로 실시한 타 상병 진료분 청구방법 A20. 명세서 분리청구 필요 구분 산정특례 진료 타 상병 진료 상해 외인 F 입원 일수 산정특례 진료관련 입원일수 O 요양급여 일수 산정특례진료 관련 요양급여일수 타상병진료관련 요양급여일수 (산정특례일수 와 중복시 0) 요양 개시일 산정특례 진료를 최초로 실시한 날 타 상병 진료 최초 실시한 날 본인 부담율 10% 20% 24

Q & A

Q21. 타 상병진료를 목적으로 입원 중에 부가적으로 실시한 희귀난치성질환(합병증 포함) 산정특례 진료분 청구방법 A21. 명세서 분리청구 필요 구분 타 상병 진료 산정특례 진료 상해 외인 F 입원 일수 타 상병 진료관련 입원일수 요양급여 일수 타상병 진료 관련 요양급여일수 요양 개시일 타 상병 진 료 최초실 시한 날 0 산정특례진료 관련 요양급여일 수 (타 상병 일수중복시 0) 산정특례 진료를 최초로 실시한 날 본인 부담율 20% 10% 25

2. 외래본인부담 단수처리 변경

  대통령령 제20190호(2007.7.25) “ 국민건강보험법 시행령 일부 개정령안 ” 부칙 제6조 보건복지가족부 고시 제2009-97호(2009. 5.29) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ㆍ명세서서식 및 작성요령 26

수가 개정 고시

건강보험 외래본인부담 단수처리 변경 관련 외래 본인부담금 100원미만 금액 건강보험이 부담 - 대상기관 : 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소 ※ 의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 : 2007.8.1일 진료분부터 100원미만 절사 ☞ 시행일 : 2009. 7 .1일 진료분부터 27

Q & A

Q1. 외래 본인부담액 중 100원미만 절사에 따른 차액 발생시 어 떻게 해야 합니까?

A1. 100원 미만 금액은 청구액(보험자 부담금)에 합산하여 청구함.

Q2. 종합전문요양기관 외래에서 진찰만 시행한 경우 본인부담 액 100원 미만 절사를 해야 합니까?

A2. 진찰료총액에서 100원 미만 절사하여 본인일부부담금 산정하고 절사된 100원 미만 금액은 청구액(보험자 부담금) 으로 산정함 28

Q & A

Q3. 본인부담액 중 100분의100 본인부담 및 비급여 금액의 100 원미만 절사를 해야 합니까?

A3. 100원 미만 절사 적용안함.

*관련근거 : 건강보험법 시행령 별표2 제4호 마목 Q4. 요양기관 시스템 상 명세서를 월통합 작성하는 경우에는 금 액 차이가 발생합니다. 어떻게 청구해야 합니까?

A4. 요양기관 시스템(수납,원무 등)의 변경을 통해 내원 일자별로 환자에게 100원 미만 절사한 금액을 본인부담금으로 산정하고 나머지 금액을 보험자부담금으로 청구함.

차액이 발생한 경우에는 일자별 청구방법을 선택할 수 있음.

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