Transcript 200707boho

의료급여제도 및
의료급여비용 심사
2007.
2007. 56
2007. 2. 27
건강보험심사평가원
1
목 차
1
의료급여제도 개요
2
의료급여비용 심사현황
3
의료급여법 주요 개정내용
4
의료급여비용 청구방법
2
의료급여제도 개요
3
의료급여의 개념
 의료급여란?
생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문
제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민
의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도임
 의료급여의 법적 위치
헌법제34조
사회보장
기본법
의료급여법
사회보장체계
사회보장제도
사회보험
·
·
·
·
건강보험
연금보험
산재보험
고용보험
공공부조
· 기초생활보장
· 의료급여
사회복지서비스
·
·
·
·
노인복지
아동복지
장애인복지
가정복지
의료급여의 주체
국가(보건복지부장관-사업총괄)
수급권자, 보장기관(시장·군수·구청장), 의료급여기관
국민건강보험공단, 건강보험심사평가원
의료급여법은 의료급여사업기관인 국가(보건복지부장관) 및
지방자치단체, 수급권자, 의료급여비용지급기관(공단), 의료
급여 비용심사기관(심사평가원), 의료급여공급자(의료급여기
관) 등으로 나누어 의료급여 수급권자가 원활한 의료보장을
받을 수 있도록 각각의 역할을 부여하고 있음
의료급여기관
 의료법에 의하여 개설된 의료기관
 약사법에 따라 등록된 약국 및 한국희귀의약품센터
 지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원, 보건지소
 농어촌보건의료를위한특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
종별 의료급여기관 현황
(단위 : 개소)
계
75,756
3차기관 종합병원
25
한방병원 치과의원
145
13,103
- ’07. 4월말 기준
276
한의원
10,440
병원
의원
치과병원
1,417
25,966
142
조산원 보건기관
52
3,442
약국
25,966
시 •도별 의료급여기관 현황
(단위 : 개소)
계
서울
부산
대구
인천
75,756
19,322
5,717
4,047
3,382
광주
대전
울산
경기
강원
충북
2,217
2,507
1,437
14,810
2,118
2,240
충남
전북
전남
경북
경남
제주
2,962
3,155
2,911
3,817
4,263
851
- ’07. 4월말 기준
제3차 의료급여기관 현황 (25기관)
국립의료원, 카대성모병원, 서울대학교병원,
서울(12)
경희대학교병원, 한양대학교병원, 신촌세브란스병원,
강남성모병원, 원자력병원, 서울중앙병원,
이대부속목동병원,삼성서울병원, 고려대안암병원
경기(3)
중앙길병원, 아주대학교병원, 인하대부속병원
부산(3)
부산대학교병원, 고신대복음병원, 인제대부산백병원
기타지역
(7)
원주기독병원, 충북대학교병원, 충남대학교병원
전북대학교병원, 전남대학교병원, 경북대학교병원
경상대학교병원
의료급여업무 체계도
보건복지부
3차기관지정
수급권자
사업지침시달 및 지도감독
국고지원 등
보장기관
대상자 선정, 대불,
급여제한 등
지급결과통보.
수급내역 통보 등
급여비용 예탁
국민건강보험공단
심사결과통보
진료제공
의료급여기관
의료급여비용 지급
의료급여비용 심사청구
심사결과통보
심사결과통보
건강보험심사평가원
의료급여 / 건강보험 비교
구분
건강보험
의료급여
적용인구
4,741만명
183만명
구조
보건복지부, 건강보험공단
심사평가원, 가입자
요양기관
보건복지부, 보장기관, 건강보
험공단, 심사평가원, 수급자,
의료급여기관
자격증명 건강보험증
의료급여증
재원조달 보험료(일부 조세)
조세
급여비용 상대가치에 따른 점수당
산정
계약제
준용(정신질환수가 등은 제외)
수가방식 행위별수가제
행위별수가제
(정신질환수가 등은 정액제)
의료급여 / 건강보험 비교
구분
건강보험
의료급여
급여비용
심사, 지급
요양기관→심사평가원
→ 공단
동일
적정성평가
심사평가원
동일
이의신청
자격 → 공단
심사결과 → 심사평가원
자격 → 보장기관
심사결과 → 심사평가원
진료절차
2단계
(의원, 병원, 종합병원
→ 종합전문)
3단계
(의원 → 병원, 종합병원
→ 3차기관)
현지조사
보건복지부장관
동일
과징금
총부당금액의 4-5배
동일
목 차
의료급여비용 심사현황
14
의료급여비용 연도별 증가현황
21.7%
23.7%
18.3%
39,389억원
32,372억원
26,161억원
183만명
176만명
22,121억원
153만명
145만명
2003년
2004년
2005년
2006년
의료급여비용 연도별 증가현황
(단위:억원)
(단위:천건)
60,000
45,000
40,000
심결건수
심결총진료비
50,000
35,000
40,000
30,000
25,000
30,000
20,000
20,000
15,000
10,000
10,000
5,000
-
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
의료급여 / 건강보험 진료비 비교
(단위 : 천건, 억원, %)
의료급여
건강보험
구분
심결건수
심결총진료비
심결건수
심결총진료비
전체
56,721
(6.7)
39,389
(13.8)
842,503
(100.0)
285,580
(100.0)
약국
30,225
(7.3)
8,238
(10.3)
416,415
(100.0)
80,358
(100.0)
- 2006년 심사결정분 기준
시도별 의료급여비용 현황(2006년)
구분
심결건수(천건)
심결총진료비(억원)
건당진료비(원)
총계
56,721
39,389
69,443
서울
7,528
6,524
86,665
부산
4,840
3,518
72,691
대구
2,312
1,429
61,801
인천
3,465
2,502
72,201
광주
2,421
1,552
64,124
대전
1,995
1,434
71,864
울산
714
650
91,007
경기
7,547
5,415
71,753
강원
2,045
1,473
72,020
충북
2,001
1,252
62,546
충남
3,004
1,604
53,406
전북
4,981
2,732
54,850
전남
5,032
3,014
59,901
경북
4,157
2,731
65,709
경남
3,852
3,135
81,388
제주
827
423
51,163
시도별 의료급여비용 구성비(2006년)
(단위:%)
18.00 16.56
16.00
13.75
14.00
12.00
10.00
8.93
8.00
6.00
4.00
2.00
6.94
6.35
3.63
7.65
6.93
7.96
3.74 3.18 4.07
3.94 3.64
1.65
1.07
0.00
서울 부산 인천 대구 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주
수급권자 종별 현황(2006년)
< 건수 구성비 >
2종
34.04%
< 의료급여비용 구성
비>
1종
65.96%
2종
20.97%
1종
79.03%
행위별수가 / 정액수가 현황(2006년)
< 건수 구성비 >
정액
5.67%
< 의료급여비용 구성비 >
정액
13.32%
행위별
94.33%
행위별
86.68%
다빈도상병 10순위(2006년)
순위
입원
외래
1
정신분열병
본태성(원발성)고혈압
2
알코올사용에의한정신및행동장애
급성 기관지염
3
뇌경색증
인슐린- 비의존 당뇨병
4
인슐린비의존당뇨병
무릎관절증
5
본태성(원발성)고혈압
배통
6
상세불명 병원체의 폐렴
급성편도염
7
상세불명의 치매
급성 코인두염[감기]
8
알쯔하이머병에서의 치매
위염 및 십이지장염
9
양극성 정동 장애
다발성 및 상세불명부위의 급성상기도감염
10
기타만성폐쇄성 폐질환
천식
동일성분 의약품 중복처방 사례 -1
동일성분 의약품 중복처방 사례 -2
동일성분 의약품 중복처방 사례 -3
동일성분 의약품 중복처방 사례 -4
194일
동일성분 의약품 중복처방 사례 -5
의료급여법 주요 개정내용 등
28
의료급여법 주요 개정내용 -1
 의료급여대상 여부의 확인(의료급여법 제11조의3)
수급권자
의료급여대상여부 확인요청
심사평가원
확인결과 통보(확인요청자, 의료급여기관)
의료급여기관
수급권자에게 반환(과다징수액)
미반환시 심사평가원에서
공단에 통보
건강보험공단
의료급여기관 급여비용에서 차감
수급권자에게 지급
※ 2006.12.28 공포, 2007. 3. 29부터 시행
의료급여법 주요 개정내용 -2
 의료급여기관의 비용 청구에 관한 금지행위
(의료급여법 제11조의4)
수급권자 진료시 입원보증금 등의 청구금지
○
의료급여기관은 진료 등의 의료급여를 행하기 전에
수급권자에게 입원보증금 등 다른 명목의 비용을
청구하여서는 아니됨
- 위반시 의료급여기관 1년 이하 업무정지
(제28조제1항제2호)
※ 2006.12.28 공포, 2007. 3. 29부터 시행
의료급여법 주요 개정내용 -3
 제3자 고의·과실로 인한 상해에 대한 의료급여 지원
(의료급여법 제15조제1항제2호 삭제)
○ 수급권자가 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 상해 등을
입은 경우에도 의료급여 지원을 받을 수 있음
※ 수급권자에게 우선급여 실시, 추후 보장기관에서 구상권
행사
※ 2006.12.28 공포, 2007. 3.29부터 행하는 의료급여부터 적용
의료급여법 시행령 및 시행규칙 주요 개정내용 -1
1
2
1종 수급권자 본인일부부담제 도입(외래) – 시행령 제13조제1항 별표1
(’07. 7. 1 시행)
건강생활유지비용 지원근거 규정 마련 - 시행규칙 제28조제7항
(’07. 7. 1 시행)
선택병의원제 도입 (1, 2종) - 시행규칙 제8조의2제3항 내지 제5항, [별표1]
3
(’07. 7. 1 시행)
4
AIDS환자 의료급여일수 상한제 비적용 - 시행규칙 제8조의2제1항
5
1종 수급권자 본인부담 보상제·상한제 시행 -
(’07. 3. 27 시행)
시행령 제13조제5항 및 제6항
(’07. 7. 1 시행)
의료급여법 시행령 및 시행규칙 주요 개정내용- 2
6
의료급여의 범위 등 - 시행규칙 제8조
7
파스류 의료급여 적용기준 – 시행규칙 별표1의2, 보건복지부장관 고시
8
9
(건강보험 동일)
(’07. 4. 28 시행)
가정 산소치료자 요양비 지급 - 시행규칙 제24조제1항제3호 및 제2항제3호
(’06. 11. 1부터 적용)
장애인 보장구에 대한 급여기준 - 시행규칙 제25조제31항제3호 및 제4항
(’07. 4. 28 시행)
10 의료급여 자격관리시스템 구축 – 국민건강보험공단에 구축
(’07. 7. 1 시행)
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -1
 시행령 개정 전·후 본인부담금 비교
1종 수급권자 전체 본인일부부담
(본인부담면제자 제외)
개정 전
개정 후
구분
입원
외래
입원
외래
1종
무료
무료
무료
본인
일부부담
2종
본인
일부부담
본인
일부부담
본인
일부부담
본인
일부부담
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -2
 1종 수급권자 본인일부부담금 면제대상자
○ 18세 미만인 자
- 20세 이하인 자로 중·고등학교 재학중인 자 포함
○ 임산부
- 임신임을 신고한 날부터 출산예정일 후 6개월까지 면제
○ 행려환자, 희귀난치성질환자(보건복지부장관 고시)
○ 보건복지부령으로 정한 자
- 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는자
- 선택의료급여기관 이용자
○ 응급환자, 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우
- 선택의료급여기관 환자가 선택기관이 1차기관이라 할지
라도 응급상황 등으로 2차, 3차기관을 이용하는 경우
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -3
 1종 수급권자 본인일부부담금 면제 신청(1)
면제 대상자
수급권자 신청 및 보장기관 관리
임산부
“외래진료 본인일부부담 면제신청서”보장기관 제출
⇒ 보장기관에서 등록, 관리
희귀난치성
질환자
< 기존 환자  >
- 공단에서 보장기관에 통보, 통보자료 토대로 확인
⇒ 보건복지행정시스템상에 등록, 관리
<신규질환자>
- ’07년 4월 이후 또는 신규 진단받은 환자는 외래진료
본인일부부담 면제신청서 및 진단서 보장기관 제출
⇒ 보건복지행정시스템상에 등록, 관리
 ’06년 1월 ~ ’07. 3월 심사결정자료 토대로 하여 기존환자 등록, 관리
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -4
 1종 수급권자 본인일부부담금 면제 신청(2)
면제 대상자
장기이식
환자
가정간호를
받고 있는 자
수급권자 신청 및 보장기관 관리
희귀난치성질환자와 동일
외래진료 본인일부부담 면제신청서 및 진료기간이
명시된 의사소견서를 보장기관에 제출
⇒ 보건복지행정시스템상에 등록, 관리
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -5
 1종 수급권자 본인일부부담금 면제 신청(3)
면제 신청
등록·관리
자격관리
시·군·구
의료급여 의료급여기관 외래진료
시·군·구 복지행정정보시스템
수급권자
본인부담면제
신청서
수급권자
시·군·구
공단
공단
의료급여
본인일부부담 없음
자격관리시스템 조회
(면제 확인)
의료급여
기관
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -6
 1차의료급여기관 본인부담금
※ 1종 수급권자 중 본인부담면제자는 본인일부부담 없음
※ 2종 장애인이 의원및 보건의료원 진료시에만 장애인기금에서 750원 지원
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -7
 2차의료급여기관 본인부담금
※ 1종 수급권자 중 본인부담면제자는 본인일부부담 없음
※ 2종 장애인은 장애인기금에서 본인일부부담금 전액 지원
1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입-8
 3차의료급여기관 본인부담금
※ 1종 수급권자 중 본인부담면제자는 본인일부부담 없음
※ 2종 장애인은 장애인기금에서 본인일부부담금 전액 지원
2종 수급권자 본인일부부담금(현행과 동일) -1
 중증환자(2종)
구분
대
상
의료급여
▶등록 암환자
뇌혈관 질환자 수술시,
심장질환자 수술시
건강보험
좌동
▶특정기호
- 암환자(V193)
- 뇌혈관질환자(V191),
- 심장질환자 ( V192)
- 암환자 가정간호시(V194)
본인부담율
10%(입원/외래)
10%
2종 수급권자 본인일부부담금(현행과 동일) -2
 만성질환자
▶ 의료급여수가기준 제17조 제1항에 의한 만성질환자에 대한
그 질환의 외래진료(제2차의료급여기관에서 진료받는 경우)
원외처방시 : 1,000원, 원내조제시 : 1,500원
 자연분만(F001), 만6세미만(F004) 입원
본인부담금 면제
 CT , MRI, PET
CT , MRI, PET 총액 × 15%(중증환자는 10%)
2종 수급권자 본인일부부담금(현행과 동일) -3
 만성질환자(의료급여수가기준 제17조제1항 관련)
대 상
구분
특정기호
1
인공신장투석 받는 당일 외래진료
V001
2
계속적복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료
V003
3
신이식술후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료
V005
4
대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료
V117
5
혈우병치료목적으로 항응고인자·동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료
를 받은 당일 외래진료
V009
6
암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료
V027
7
근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일 외래진료
V012
8
간이식술후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받
은 당일 외래진료
V013
9
췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료
V014
10
심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료
V015
건강생활유지비용 지원 -1
 개요
○ 1종 수급권자의 소액 본인부담제 도입에 따라 본인부담금 지원
○ 공단에 수급권자별 가상계좌 를 구축하여 관리
 관련규정
○ 의료급여법 시행규칙 제28조(기금의 관리·운용) 제7항제1호
- 수급권자의 본인부담금 지원을 위한 비용
⇒ 건강생활유지비용
○ 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정(개정고시 예정)
 지원대상
○ 1종 수급권자 전체 (단, 본인부담 면제자 제외)
건강생활유지비용 지원 -2
 지원금액 및 본인일부부담 납부
○ 6천원/1인당
- 공단에서 수급권자별 가상계좌에 매월 입금
○ 의료급여기관은 본인일부부담금을 건강생활유지비에서 차감
- 공단의 자격관리시스템을 통해 차감 ⇒ 진료확인번호 전송받음
- 건강생활유지비 잔액이 모자라거나, 없는 경우에는 수급권자가 납부
 건강생활유지비 잔액 통보 및 수급권자에게 지급
○ 통보시기 : 분기별 1회
○ 잔액 통보 : 보장기관 ⇒ 수급권자
- 공단에서 의료급여 종합통계시스템 이용 보장기관에 정보 제공
○ 잔액 지급 : 공단 ⇒ 수급권자 (연 1회)
건강생활유지비용 지원 -3
 건강생활유지비용의 의료급여기관 지급
○ 공단이 전송한 진료확인번호를 받은 경우 의료급여기관이
건강생활유지비용를 청구한 것으로 간주, 지급
공단
건강생활유지비용지급결과통보서
보장기관
건강생활유지비용지급통보서
건강생활유지비용개인별 지급통보서
의료급여기관
선택병의원제 도입 -1
 도입 배경
○ 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 수급권자
의 집중적인 관리와 의료급여제도의 효율적인 운영을 위하여
의료급여기관의 선택이용 제도를 도입(1·2종 모두 해당)
 관련규정
○ 시행규칙 제8조의2(의료급여일수의 상한) 제3항 내지 제5항,
[별표1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차
○ 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정
(제정·고시 예정)
○ 1종 수급권자 외래진료시 본인부담제 및 선택병의원제도 지침
(보건복지부 별도 정할 예정)
선택병의원제 도입 -2
 선택의료급여기관 적용대상자
○ 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) - 1·2종 모두 해당
- 중복투약 등으로 건강상 위해 발생의 가능성이 높아 의료급여
심의위원회에서 선택의료급여기관을 이용할 것을 조건으로
연장승인을 받은 자(질환군별 급여일수 초과자)
○ 선택의료급여기관 자발적 참여자 - 1·2종 모두 해당
- 급여일수 초과자가 아니더라도 시장·군수·구청장에게 신청한 자
 질환군별 급여일수
○ 희귀난치성질환자 ⇒ 365일(상한일수) + 90일 초과자
○ 11개 고시질환자 ⇒ 395일(상한일수) + 90일 초과자
○ 기타 질환자
⇒ 365일(상한일수) + 180일 초과자
※인체면역결핍증바이러스질환자는 급여일수 상한제 미적용(3.27시행)
선택병의원제 도입 -3
 11개 고시질환(의료급여수가기준 제22조) – 개정고시
- 정신 및 행동장애(간질포함)(F00-F99, G40-G41)
- 신경계질환(G00-G37, G43-G83)
- 고혈압성 질환(I10-I15)
- 간의 질환(만성바이러스간염포함)(B18, B19, K70-K77)
- 당뇨병(E10-E14)
- 호흡기 결핵(A15-A16, A19)
- 기타 만성폐쇄성폐질환(J44)
- 대뇌혈관질환(I60-I69)
- 두개내손상(S06)
- 갑상선의 장애(E00-E07)
- 심장질환(I05-I09, I20-I27, I30-I52)
선택병의원제 도입 -4
 연장승인신청 및 선택의료급여기관 적용통보
공단
▶ 수급권자에게 총급여일수 통보(별도 질환군별 구분)
- 급여일수 180일 이상 : 분기별 1회
- 급여일수 300일 이상 : 월 1회
▶ 의료급여일수 연장승인 , 선택의료급여기관 신청
수급권자
- 질환군별 상한일수를 초과하기 전에 연장승인신청 및
- 선택의료급여기관(신규·변경) 신청서를 읍·면·동
에 제출 ⇒ 시장·군수·구청장에게 송부
▶ 의료급여일수 연장결과 수급권자에게 통보
보장기관
- 의료급여심의위원회 심의⇒ 시장,군수,구청장의
연장승인여부 결정⇒ 결정후 14일 이내 통보
▶ 선택의료급여기관 적용통보서 수급권자에게 통보
- 선택병의원 적용대상 기준(질환군별 급여일수 초과)
에 해당되는 경우, 해당함을 안 날부터 14일 이내 통보
선택병의원제 도입 -5
 업무 흐름도
보장기관
의료급여일수 연장결과통보서
의료급여기관 선택사실통보서
선택의료급여기관 적용통보서
수급권자
의료급여기관
의료급여
의료급여일수 연장승인신청서
선택의료급여기관 신청서
본인일부부담 없음
선택병의원제 도입 -6
 선택의료급여기관 범위
대 상
조건부연장승인자
선택의료급여기관 범위
본인부담
제1차의료급여기관 중 1기관 원칙
면제
복합질환으로
6개월이상 진료가
필요한 자
제1차 또는 제2차의료급여기관 중
1기관 추가(의료급여심의위원회)
면제
상기 모두 해당자
치과의원, 한의원 각각 1기관 추가
본인
일부부담
자발적 참여자
※ 2종 수급권자가 선택의료급여기관 이용한 경우는 본인일부부담
선택병의원제 도입 -7
 의료급여기관 선택 특례
대상자
선택기관 범위
희귀난치성질환자(보건복지부장관 고시)
당해 의료급여기관 근무자
재활치료 필요한 자의 재활의학과 진료
한센병환자
등록장애인
도서·벽지 거주자
상이등급을 받은 국가유공자
2차의료급여기관
선택 가능
희귀난치성질환자(보건복지부장관 고시)
당해 의료급여기관 근무자
3차의료급여기관
선택 가능
선택병의원제 도입 -8
 선택의료급여기관 ⇒ 다른 의료급여기관 의뢰(1)
○ 선택의료급여기관에서 진료상 필요하여 다른 기관으로 의뢰하는 경우
- 선택의료급여기관 발부용 의료급여의뢰서(별지 제4호의3서식)
발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보
공단의 의료급여자격관리시스템을 이용 진료후 급여일수 등 전송시
“타기관 의뢰 여부(Y / N)” 를 전송하는 것으로 보장기관 통보 갈음
선택병의원제 도입 -9
 선택의료급여기관 ⇒ 다른 의료급여기관(1) ⇒ 다른 의료급여기관(2)
○ 의뢰받은 기관에서 진료상 필요하여 다른 기관으로 재의뢰하는 경우
- 의료급여의뢰서(별지 제3호서식) 를 발급하고 의뢰사실을 7일
이내에 보장기관에 통보
- 의료급여의뢰서의 “의뢰진료기관”란에 선택의료급여기관에서
의뢰되어 재의뢰된 수급권자의 “본인부담구분 코드(B006)”기재
※ 의료급여수가의 기준 제18조의2(의료급여의뢰서 표기방법) 신설
 다른 의료급여기관(1) ⇒ 다른 의료급여기관(2) 의뢰
○ 동일 종별의 의료급여기관으로 의뢰할 수 없음
- 제1차의료급여기관 ⇒ 제1차의료급여기관 (X)
- 제2차의료급여기관 ⇒ 제2차의료급여기관 (X)
- 제3차의료급여기관 ⇒ 제3차의료급여기관 (X)
B006
B006
선택병의원제 도입 -10
 선택의료급여기관 의료급여 의뢰절차도
보장기관
선택사실 통보
의뢰사실 통보
공단 자격관리시스템 통해 전송 갈음
1차기관 (선택기관)
(면제)
1차 또는 2차기관
(본인일부부담)
1차 ⇒ 2차기관, 2차 ⇒ 3차기관
(본인일부부담)
2차기관(선택기관)
(면제)
2차 또는 3차기관
(본인일부부담)
2차 ⇒ 3차기관,
(본인일부부담)
3차기관(선택기관)
(면제)
3차기관
(본인일부부담)
없음
★선택기관 발부용 의료급여의뢰서
(별지 제4호의3서식)
★ 동일 종별 의뢰 가능
★ 의료급여의뢰서
(별지 제3호서식)
★ 동일 종별 의뢰 불가
선택병의원제 도입 -11
 선택의료급여기관 적용기간 및 변경
○ 적용기간
선택의료급여기관을 이용하는 것을 조건으로 차기연도 말까지
급여일수 연장승인
○ 변경
- 선택의료급여기관 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
- 선택의료급여기관의 업무정지, 폐업한 경우
- 선택의료급여기관에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우
⇒ 1년에 1회 변경 가능
선택병의원제 도입 -12
 현재 제2차·제3차의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우
○ 의료급여기관을 선택하여 이용하는 수급권자가 시행일 이전부터
선택의료급여기관이 아닌 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여
기관에서 진료를 받고 있는 경우
⇒ 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여의뢰서 없이
해당 기관에서 진료를 받을 수 있음(본인일부부담)
1종 수급권자 본인부담금 보상제
 본인부담금 보상제
급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과한 경우 시장·군수·구청장
이 초과금액의 100분의 50을 수급권자에게 지급
수급권자
종별
개정 전
1종
없음
2종
매30일간 20만원
개정 후
매30일간 2만원 초과
좌동
1종 수급권자 본인부담금 상한제
 본인부담금 상한제
급여대상 본인부담금에서 본인부담금 보상금을 제외한 금액이 다음
금액을 초과한 경우 시장·군수·구청장 그 초과금액을 수급권자에게 지급
수급권자
종별
개정 전
개정 후
1종
없음
매30일간 5만원 초과
2종
6개월간 120만원
좌동
의료급여의 범위 등 -1
 의료급여의 범위 (시행규칙 제8조)
개정 전
법 제7조제1항 각호의 규정에
의한 의료급여내용 중 제9조의
규정에 의한 비급대상을 제외한
모든 사항
개정 후
-법 제7조의 의료급여내용 중 시행규칙
제9조에 의한 비급여대상을 제외한
모든 사항(약제 제외)
-국민건강보험요양급여의기준에 관한
규칙에 따라 요양급여대상으로 결정
또는 조정되어 고시된 것(약제에 한함)
※ 의약품 Positive List System(선별등재방식) 도입 관련 개정
의료급여의 범위 등 -2
 비급여대상(시행규칙 제9조)
○「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」별표2에
규정된 비급여 대상을 의료급여에서도 동일하게 적용
○ 비급여대상은 의료급여의 절차, 방법 또는 비용산정기준
등을 포함한 의료급여법령의 적용을 받지 아니함
(의료급여수가가 아닌 일반 관행수가로 본인부담)
※ 현행과 동일
파스 의료급여 적용기준 -1
 적용기준
○ 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시
하는 진통 진양 수렴 소염제인 외용제제를 처방 조제받은 경우 그
외용제제 비용의 100분의 100 본인부담(시행규칙 제19조 및 별표1)
 외용제제의 범위
○ 의약품 분류번호 264에 해당하는 약제중 제형이 카타플라스마제,
첩부제(경고제, 플라스타제를 포함), 패취제인 약제
- 현재 “약제급여목록 및 급여상한금액표”에 등재(의약품 분류번호
264) 된 성분 ketoprofen, piroxicam 등 파스 전체(복지부장관 고시)
※ 2007. 4. 28일 진료분부터 시행
파스 의료급여 적용기준 -2
 관련 Q & A
○ 경구투여의 범위는 ?
⇒ 해열진통소염제 뿐만 아니라 기타 모든 약을 포함함
○ 파스만 단독처방한 경우 의료급여가 되는 지 ?
⇒ 경구투여가 가능한 환자에게 파스만 단독으로 처방하여도 약값의
전액을 본인이 부담하여야 함
○ 1종 수급권자의 외래진료에만 해당되는 지 ?
⇒ 의료급여 1· 2종 수급권자 모두 대상이며, 입원·외래 모두 해당됨
파스 의료급여 적용기준 -3
 의료급여기관 처방전 기재방법(파스 100분의 100 처방시)
○ 파스를 100분의 100으로 처방(단독처방)한 경우
⇒ 처방전 상단 “구분표시”란에 반드시 100분의 100 본인부담 표기
○ 급여약제와 100분의 100 약제(파스)를 동시에 처방한 경우
⇒ 구분표시”란에 반드시 100분의 100 본인부담 표기하고
“조제시 참고사항” 란에 “A약제 100분의 100 본인부담”기재
가정 산소치료자 요양비 지급
 대상
○ 산소치료를 필요로 하는 자가 의사의 산소처방전에 의하여 의료용
산소발생기로 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우
- 건강보험공단에 등록된 가정산소치료서비스 제공업소로부터
제공(임차한 경우)받은 경우(1종 : 12만원, 2종 : 10만2천원)
 신청절차
○ 요양비지급청구서(산소치료)에 다음 서류 첨부하여 시장·군수·
구청장에게 제출(2006. 11. 1 이후 실시한 산소치료분부터 적용)
- 의사의 산소치료처방전
· 산소치료처방전은 호흡기내과전문의가 발행
· 두번째 이후는 의원급이상(보건기관 포함) 내과 전문의 발행
※가정에서
2006. 11월
1일 치료분부터
소급적용
산소치료를
하였음을
증명할 수 있는 서류
- 세금계산서
장애인 보장구 급여기준
 신청절차
○ 보장구 급여여부를 시장·군수·구청장에게 사전 승인 신청
- 보장구 급여신청서(수급권자가 신청)
- 보장구 처방전(진료담당의사로부터)
○ 시장 ·군수·구청장이 보장구 급여결정 여부를 수급권자에게 통보
○ 통보받은 수급권자는 보장구 급여비지급청구서에 다음 서류를
첨부하여 시장 ·군수·구청장에게 제출
- 보장구검수확인서(진료담당의사로부터)
- 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증
※ 2007. 4월 28일 시행
의료급여 자격관리시스템 구축 -1
 개요
○ 1종 수급권자 외래진료시 본인부담제, 선택병의원제 등 제도개선
과 관련 정보시스템의 상호연계 등 이를 효율적으로 관리할 수
있는 시스템 구축(건강보험공단에 구축)
 자격관리시스템을 통해 진료·조제전 수급권자 자격 확인
○ 의료급여기관에서 동 시스템을 통해 수급권자의 주민등록번호를
입력하여 자격, 급여제한 여부, 본인부담대상 여부, 선택병의원,
건강생활유지비 잔액 등에 대한 정보를 제공받음
⇒ 본인일부부담금은 건강생활유지비에서 차감
의료급여 자격관리시스템 구축 -2
 의료급여기관은 진료·조제후 일부 내역 공단 송부
○ 선택병의원제 도입에 따라 수급권자 질환군별 급여일수 관리 필요
- 자격관리시스템을 통해 일부 항목 송부
⇒ 진료형태(입원/외래), 상병분류기호, 급여일수 등 보건복지부
장관이 정하는 사항
 자격관리시스템을 통해 진료확인번호 공단에서 부여받음
○ 급여일수 등을 전송받은 공단은 이를 확인하는 번호를 의료급여기관
으로 전송
⇒ 심사평가원에 의료급여비용 청구시 진료확인번호 기재후 청구
의료급여 자격관리시스템 구축 -3
 기본 구성
요양기관
의료급여기관
인터넷
고객센터
메시시 송수신
ARS
건강보험공단
의료급여 자격관리시스템 구축 -4
 다양한 경로의 메시지 제공
<의료급여 자격관리 관련 정보메시지 내용>
< 정보메시지 송·수신 세부내역(1)>
본인부담
구분코드
< 정보메시지 송·수신 세부내역(2)>
본인부담
구분코드
< 정보메시지 송·수신 세부내역(3)>
본인부담
구분코드
M1. M2 맛보기
M1
M2
선택기관 적용자(조건부연장승인자)1종 M001
원치과의원
M3, M4 맛보기
M3
M4
의료급여비용 청구방법
5
87
주요 변경 내용 요약
 의료급여비용 청구방법 개정(고시)
▶의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별표1] 의료급여비용 청구방법
및 심사청구서·명세서서식 작성요령
1종 수급권자의 본인일부부담금제 및 선택병의원제 도입에 따라
“본인부담구분코드” “진료확인번호”란 신설




명세서 서식변경(심사결과통보서, 정산내역서 포함)
시행일자 : 2007. 7. 1
신서식 사용 : 2008. 1. 1부터
구서식 사용 : 2007. 12. 31까지
신설되는 항목-1
 명세서에 신설
항 목
대
상
본인부담구분
(면제자 등 구분코드)
외래 전체, 약국
※ 보건소, 보건지소,
보건진료소, 조산원 제외
진료확인번호
입원 / 외래 전체, 약국
 서면청구는 서식개정, 전산청구는 특정내역란에 기재
 심사결과통보서 및 정산내역서에는 “본인부담구분 코드”란만 신설
신설되는 항목 -1
 심사결과통보서 본인부담구분 코드 통보방식
청구매체
통보방식
서식통보 경과조치
서면 : 신서식으로 통보(7.1부터)
서면, 디스켓
서면
또는 웹메일
EDI
EDI
또는 웹메일
EDI : 비고란에 통보(12.31까지)
웹메일 : 신서식으로 통보(7.1부터)
웹메일 : 신서식으로 통보(7.1부터)
 EDI의 경우 10. 1부터 신서식(065 Ver.)으로 청구하는 기관은 10.1부터
신서식으로 통보
전산청구(EDI, 디스켓)기관 청구방법
 명세서 특정내역란에 기재
구분
코드
특정
내역
기재
형식
MT018
본인부담
구분코드
X(4)
MT019
진료확인
번호
X(13)
기재방법
의료급여수가의기준 및 일반기준 별표1
“본인부담구분”의 해당 구분코드를 기재
의료급여 수급권자 외래 또는 입원진료시
국민건강보험공단 의료급여자격시스템에서
전송받은 진료확인번호(13자리)를 기재
※입원의 경우 계속 입원중일 경우 분리
청구시마다 전송받은 진료확인번호 기재
 외래 진료시 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시한 경우 그 해당내역을 별도
명세서로 작성하여 상해외인(전산청구는 MT001) 란에 “H”를 기재하여 청구
서면기관 청구방법
 명세서 기재방법
신설항목
본인부담
구분코드
기재방법
의료급여수가의기준 및 일반기준 별표1 “본인부담구분”
의 해당 구분코드를 기재
※2007년 12월 31일까지는 명세서 여백에 고무인으로
표기하여 기재
외래 또는 입원진료시 공단 의료급여자격관리시스템에서
전송받은 진료확인번호개수를 기재
진료확인번호
⇒ 입원의 경우 계속 입원중일 경우 분리 청구시마다
전송받은 진료확인번호개수를 기재
※2007년 12월 31일까지는 청구서 여백에 고무인으로
표기하여 기재
본인부담구분 코드 -1
 명세서 작성시 본인부담구분 코드 반드시 기재
○ 의료급여비용 청구시 본인부담면제자(1종 수급권자 중 해당)
및 선택의료급여기관 이용자 등(1, 2종)에 대한 본인부담
면제 또는 본인일부부담을 구분하는 코드임
○ M001 ~ M010 ⇒ 본인일부부담금 면제자
○ B001 ~ B006 ⇒ 본인일부부담 수급권자
- 선택의료급여기관을 이용하는 것을 조건으로 급여일수 연장승인을
받은 선택의료급여기관 조건부연장승인자 (2종)
- 선택기관 자발적참여자(2종)
- 선택기관에서 의뢰된 자 또는 재의뢰된 자(1,2종)
본인부담구분 코드 -2
 본인부담구분 코드(1)
구분
대
상
본인부담 구분코드
1
선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종
M001
2
선택의료급여기관 자발적 참여자 1종
M002
3
18세 미만인자 1종
M003
4
임산부 1종
M004
5
희귀난치성질환자 1종
M005
6
장기이식환자 1종
M006
7
20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종
M007
8
가정간호 대상자 1종
M008
9
응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종
M009
10
장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종
M010
본인부담구분 코드 -3
 본인부담구분 코드(2)
구분
대
상
본인부담 구분코드
11
선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종
B001
12
선택의료급여기관 자발적 참여자 2종
B002
13
응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종
B003
14
장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종
B004
15
선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)
B005
16
선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)
B006
 의료급여수가기준 및 일반기준 [별표1] 제3장 의료급여비용명세서 작성요령
2. 공통사항 중 (8) [본인부담구분] 신설
진료확인번호 -1
 진료확인번호란 ?
○ 공단의 수급권자의 의료급여 자격관리시스템에서 공단의 건강
건강생활유지비 차감, 급여일수 관리 등을 위해 의료급여기관
에 지원하는 프로그램을 통해 정상적으로 절차가 이루어진
경우에 부여하는 번호
- 자격관리시스템을 통해 주상병코드, 급여일수 등 보건복지부
장관이 정하는 사항을 공단으로 전송
⇒ 공단이 자격관리 시스템을 통하여 확인번호 부여
 진료확인번호 구성(13자리)
○ 진료일자(6자리) + 0 + 일련번호(6자리)
진료확인번호 -2
 의료급여비용 청구시 “진료확인번호”란에 기재후 청구
○ 전산청구기관
- 진료확인번호란에 진료확인번호를 기재후 청구
○ 서면청구기관
- 진료확인번호란에 진료확인번호개수를 기재
 의료급여수가기준 및 일반기준 [별표1] 제3장 의료급여비용명세서 작성요령
2. 공통사항 중 (9) [진료확인번호] 신설