Transcript 장기입원 사례관리사업
의료급여 수급자 관리 : 사례관리를 중심으로 목차 의료급여제도 개요 수급자 관리 현황 의료급여 사례관리 수급자 관리 개선방향 2 의료급여제도 도입 1961 1977 2001 생활보호법 제정 의료보호법 제정 의료급여법 개정 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민들에게 발생하는 의료문제에 대해 국가가 의료서비스를 제공하기 위해 의료급여제도 도입 3 의료급여 수급권자 유형 1종 타법 (7개) 의료 급여법 국민기초 생활보장법 • 국민기초생활보장수급권자 • 타법 적용자 - 이재민 - 의상자 및 의사자 가족 - 입양아동(국내, 18세미만) - 국가유공자 - 중요무형문화재 보유자 - 5.18민주운동 - 북한이탈주민 • 행려환자 2종 • 국민기초생활보장수급권자 4 의료급여 수급권자 수 및 진료비 현황 2013년 12월 말 기준 145만 8,871명( 전국민의 약 3% 차지) 의료급여1종 71.3%(1,039,892명), 2종 28.7%(418,979명) 노인인구와 만성질환자가 많아 진료비는 지속적으로 증가할 것으로 예상 2013년 기준 65세 이상 고령층(36.6%)이 총진료비의 44.5% 차지하여 의료비의 지속적인 증가 예상 저소득가구원 중 6개월 이상 만성질환에 투병 및 투약하고 있는 경우 가 57.20% 차지(이현주 등, 2013) (자료: 이현주 등(2013), 2013년 한국복지패널 기초분석 보고서. 한국보건사회연구원. ) < 의료급여 65세 이상 수급자 수 및 진료비 > (단위: 만명, 백만원) 전체 입원 구분 2011 65세 실인원수 이상 전체 65세 총진료비 이상 전체 2012 2013 2011 2012 2013 58 (33.7) 61 (36.0) 57 (36.6) 18 (42.9) 20 (44.4) 19 (45.2) 172 (100) 168 (100) 156 (100) 42 (100) 46 (100) 41 21,939 (42.7) 22,575 (43.5) 23,578 (44.5) 11,282 (42.7) 12,097 (43.9) 12,911 (45.3) 51,423 (100) 51,949 (100) 53,037 (100) 26,411 (100) 27,535 (100) 28,531 (100) (100) (자료: 2011~2013 의료급여 통계연보. 건강보험공단) 5 의료급여 관리운영 체계 • 사업지침 시달 • 지도감독 • 국고지원 업무위탁 급여비 예탁 (보장기관) 현금급여 • 대상자선정 • 급여내역 통보 (수급권자) 심사결과 통보 급여비용 지급 의료 • 심사청구 • 심사결과 통보 • 의료의 질평가 (의료급여기관) 6 의료급여 수급권자 의료이용 관리 비용효율? 본인부담제 사례관리 과다이용자 급여일수 연장승인제 선택병의원제 7 의료급여 사례관리의 주요 변천과정 2013 2003 장기입원 사례관리-심사 연계사업 전국확대 시행 2012 사례관리제도 도입 (외래이용 관리 중심) 2010 장기입원 사례관리-심 사 연계사업 시범사업 장기입원 사례관리 도입 8 의료급여 사례관리사업 법적근거 의료급여법 제5조의 2(사례관리) 보건복지부 장관, 특별시장·광역시장·도지사 및 시장·군수·구청장은 수급권자의 건강관리 능력 향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 위하여 사례 관리를 실시할 수 있다. 정의 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 건강 상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정 목적 수급권자의 자가 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축 을 통하여 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여 9 의료급여 사례관리 사업 수행체계 보건복지부 기초의료보장과 의료급여 사례관리사업지원단 시, 도 의료급여 담당부서 시,군,구 의료급여 담당부서 의료급여 수급권자 10 의료급여 사례관리 사업 운영체계 신규 수급자 신규수급권자 관리 • 의료급여법 제3조에 의하여 의료수급권을 최초로 획득한 자로써 1개월 이내인 자 또는 취득자 관리 외래서비스 부적정 이용자 고위험군 사례관리 • 외래진료를 이용하는 의료급여수급자를 대상으로 부적정 의료 이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 제도안내, 의료이용 정보 제공, 건강상담, 자원연계 등을 제공 입원서비스 부적정 이용자 장기입원 사례관리 • 입원진료를 이용하는 의료수급자를 대상으로 부적정 의료이용 행태를 보이는 대상자를 선정하여 의료이용 정보제공, 건강상담, 자원연계 등을 제공 복합적 의료복지 문제를 가진자 집중관리군 사례관리 • 의료급여 수급자 중 질병대비 불필요한 의료이용 또는 복합적 의료복지 문제를 가진 대상자로써 단기간의 관리로는 의료이용 행태가 변화되지 않고 지속적 관찰 및 개입으로 대상자 변화를 지지, 지원 11 신규 수급권자 관리사업 목적 의료수급권을 처음 취득한 수급자를 대상으로 초기 제도 안내 및 적정의료 이용을 안내함으로써 잠재적 과다이용에 대한 예방적 관리 대상 신규 의료급여수급자로 선정된 전체 대상자 ※ 신규 의료수급자가 연가 200명 미만인 지역에 한해서는 해당 인원만 관리 사업내용 1개월간 사례관리(안내문 등 서신발송, 집합교육, 소그룹 교육, 개별교육 등 ) 교육내용: 의료급여제도, 자가건강관리, 보건복지서비스 이용 12 고위험군 사례관리사업 목적 질병 대비 과다의료 이용자를 대상으로 자가건강관리 능력 향상, 합리적 의 료이용 유도, 지지체계 구축을 통하여 건강 삶의 질 향상과 재정 안정화 기여 대상 사례관리 대상자 통보 명단에서 총 급여일수, 총 진료비, 외래내원일수, 투약 일수, 이용의료기관 수, 의약품 중복일수, 입원일수, 주부상병 등의 자료를 활용하여 질병대비 과대 이용자 선정 사업내용 3개월간 사례관리(서신발송, 전화, 방문, 내소, 자원연계 등 ) 대상자 요구 측정 후 문제영역에 따라 목표설정. 문제 중심으로 행태 개선을 위한 제도설명, 질환 교육 등 13 장기입원 사례관리사업 목적 치료목적이 아닌 입원의 경우 외래이용 전환, 재가서비스 또는 시설 입소 등 자원 연계를 통하여 수급자의 자가관리능력 향상 질병대비 불필요한 입원을 방지하여 적정의료이용 도모 및 재정안정화 기여 대상 장기 입원자: 동일 상병으로 1회당 31일 이상 입원한 의료급여수급자 부적정 입원자: 1일이상 반복 입퇴원자, 숙식목적으로 입원한 자, 통원진료 가 가능함에도 여러 병원을 옮겨 다니며 장기입원 하는 자 사업내용 6개월간 사례관리(서신발송, 전화, 방문상담, 자원연계 등 ) 장기입원 제도설명, 의료이용 관련 상담, 질환 교육 등 14 장기입원 사례관리-심사 연계사업 목적 장기입원사례관리사업의 건강보험심사평가원 심사 연계를 통해 보다 체계적 으로 관리하는 등 사업의 효과성 증대 대상 장기입원 사례관리 중 수급권자 측면의 사유 외에 의료급여기관의 협조가 안 되어 퇴원이 어려운 대상자 및 의료급여기관, 사회복지시설 사업내용 의뢰된 대상자 명단을 심사화면에 구현하여 심사강화 중재가 필요한 의료기관 선정 및 중재 해당 의료기관의 보장기관과 합동중재 또는 현지조사 연계 15 장기입원 사례관리-심사 연계사업 사업체계도 16 장기입원 사례관리-심사 연계사업 효과평가 대상자 • • • • 2013년 3~10월까지 보장기관(시군구)에서 의뢰한 783명 이중 의료급여 1종 96.7%, 2종 3.3% 50세 이상이 91.1% 입원 전 14일 이내 다른 의료급여기관으로부터 퇴원한 환자가 71.4%, 주로 요양병원(32.4%), 종합병원(15.8%)에서 퇴원한 환자 • 일상생활수행능력(ADL) 의 모든 항목에서 의존적인 경우 5.4%, 독립적인 경우 25.9% 의료이용 현황 • 연계대상자 대부분 요양병원에 입원(89.5%) - 요양병원의 입원비가 전체 입원비의 88.1% 차지 • 요양병원 1인당 입원일수 299일, 1인당 입원비 1,794만원 (자료: 최지숙 등(2014). 의료급여 장기입원환자의 사례관리 ·심사 연계사업의 효과 평가. 건강보험심사평가원) 17 장기입원 사례관리-심사연계사업 효과평가 지역별 퇴원율과 재입원율 의료기관 종별 퇴원율 85.7% 69.6% 45.1% 종합병원 병원 요양병원 퇴원후 기간별 누적재입원율 (자료: 최지숙 등(2014). 의료급여 장기입원환자의 사례관리 ·심사 연계사업의 효과 평가. 건강보험심사평가원) 18 장기입원 사례관리-심사연계사업 효과평가 재입원율 • 퇴원한 연계대상자 중 69.7%(253명)가 재입원 - 재입원한 의료급여1종 97.6% • 요양병원에서 퇴원해서 요양병원으로 재입원한 경우 56.9% 재입원자 특징 • 재입원 시 다빈도 주상병(환자수 기준)은 뇌혈관질환의 후유증(10.3%), 알츠하이머병에서의 치매(8.3%), 뇌경색증(7.9%), 편마비(5.1%) 등임. • 퇴원 후 거처(집, 요양시설, 생활시설)가 없는 경우 41.9% • 퇴원 후 가족, 친인척, 이웃으로 부터 돌봄 받을 수 없는 경우 57.7% 차지 (자료: 최지숙 등(2014). 의료급여 장기입원환자의 사례관리 ·심사 연계사업의 효과 평가. 건강보험심사평가원) 19 장기입원 사례관리-심사 연계사업 효과평가 재정절감효과 • 퇴원으로 인해 단축가능한 입원일수 1인당 평균 50일 약 12억 5,573만원 절감, 1인당 평균 346만원 절감 추정 (심사조정금액 제외) 10.7% 증가 59,493원 65,829원 퇴원전 1일당 입원비 재입원 1일당 입원비 • 퇴원 후 재입원으로 입원료, 검사비 등이 증가했을 가능성 존재 20 의료급여 사례관리 우수사례1 환자특성 2009년 기초생활수급 취득. 당뇨 합병증으로 인한 고혈압, 신장 기능상실, 현기증, 전립선비대증, 천식, 시각장애로 2010년 의료급여일수 1000일 사례관리 질환 관리 병원방문내역 확인 과다 이용 관리 생활환경 개선 질환별, 병원별 약물복용 내역 안내 동일성문 약물 부작용 안내 과소 이용 관리 자원 연계 사례 관리사 협력 영구임대아파트 신청 안내 자녀 학비 장학금 신청 안내 좌안수술비 긴급지원 대학병원 약물처방 이후 개인의원의 방문일수가 확연히 감소 2012년 8월 기준 총 급여일수 50%, 내원일수 71%, 기관부담분 53% 감소 21 의료급여 사례관리 우수사례2 환자특성 2006년부터 기초생활보장수급자(70세) 2011년 승모판막 대동맥판막 치환술 시행받 고 정기적인 검진 및 항응고제(와파린) 처방 받으며 관리 처방된 와파린 용량을 약국에서 잘못 조제 받아(처방전 용량의 4.1 배) 3주간 복용 경미한 교통사고 후 피하출혈 및 점상출혈을 보여 대학병원에서 응급처치 후 입원. 항응고제 과잉 투여로 인해 30일간 입원하여 집중치료를 받아 입원비 226만원 발생 법적소송 약국의 부주의로 발생한 입원진료비 환수 22 미국 메디케이드 사례관리 현황 • 메디케이드 표적사례관리(Target for Medicare and Medicaid Service, TCM) - CMS에서 승인 받아 거의 모든 주에서 운영 - (대상자) 지속적 정신질환이 있는 성인, 항정신성 약물장애가 있는 경우, 노인성장애, 머리 및 척수손상과 관련 장애가 있는 경우, 위험에 처한 산모 및 영아, 어린이 등 - (지원내용) 의학적, 사회적, 교육적 및 기타서비스에 대한 접근을 지원 * 사례관리자는 서비스가 제공되었는지, 서비스의 욕구를 충족하였는지 여부를 결정하기 위해, 수급자가 사례관리자로부터 후송된 서비스를 받기로 계획된 날로부터 30일을 초과하지 않도록 관찰(follow-up)함. • 메디케이드 Patient Review and Coordination Program - “lock-in” program - 주정부가 수급권자의 의료 및 약물서비스 남용, 오용을 억제가능하게 함 - 과다 의료이용 또는 불합리한 의료이용을 하는 경우 의료제공자*를 구성 최소한 2년 동안 배정하여 관리 * 1차 의료제공자 1명, 약국 1개소, 규제약물처방자1명, 병원(비응급서비 스) 1개소, 기타 정신보건전문가 등 23 의료급여 수급자 관리 개선방향 • 사후관리에서 사전 예방 가능한 체계로 관리방향 전환 과다 이용자 과소 이용자 -선정기준 개선 -발굴 개발 -선호 서비스 충족 -건강상태 유지 적절한 의료이용 유도, 더 나은 건강상태 유지, 삶의 질 향상 24 의료급여 수급자 관리 개선방향 비용 사례 관리 건강 상태 • 사례관리 대상자 선정기준 개선 필요 - 의료이용 필요하지만 적절한 의료이용을 하지 못하는 과소 수급자 선정 - 건강상태를 유지, 증진시키기 위해 지속적이고 포괄적인 사례관리 실시 - 중증 질병발생으로 근로능력이 상실되어 계층하락의 위험이 높은 의료급여2종 적극관리 * 예, 유병률이 높거나, 많은 비용이 발생하는 복합만성질환자 합병증 예방 건강검진 유소견자 등 중증질환으로 발전하기 전 단계 관리 강화 25 의료급여 수급자 관리 개선방향 • 효과평가를 통해 대상자 중심의 접근방법(person-centered approach) 개발 - 대상자의 요구에 적절한 맞춤식 서비스를 제공 - 돌봄계획의 개발, 수행의 모든 단계와 관리에 있어 대상자를 직접 참여 - 사례관리사, 의사, 간호사, 사회복지사 등이 포괄적 서비스 제공 사례관리사 의사 • 효과평가를 통해 선제적 제도개선 지원 • 공급자 인센티브 개발 사회복지 공무원 간호사 사회복지사 26