Transcript 제3차 의료급여기관으로부터 회송 받은 환자의 진료

제4장 의료급여
☞ 의료급여 제도의 목적 :
생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의
향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 함
☞ 의료급여 제도의 발전과정 :
1961.
1969.
1977.
1977.
1979.
1984.
1986.
1994.
2001.
2002.
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생활보호법 제정
생활보호법 시행령제정
의료보호 확대방안 제시(의료보호에 관한 규칙)
의료보호에 관한 독자법 제정(의료보호법)
의료보호법에 의한 의료보호 실시
3종 의료보호를 2종으로 통합
의료부조 실시
의료부조 폐지하고 2종으로 통합
의료급여법 변경 시행
연간의료급여일수 제한(365일)
☞ 의료급여 수급자 자격(1종 대상자)
① 거택보호자
② 행려환자
③ 보건복지부 장관이 고시하는 희귀 난치성 질환으로 6월 이상
치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자
④ 위 ③호외 질환으로 6개월이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상
치료를 요하는 자
⑤ 재해구호법에 의한 이재민
⑥ 의사상자 예우에 관한 법률에 의한 의상자 및 의사자 유족
⑦ 국가유공자와 그 가족
⑧ 문화재 보유자와 그 가족
⑨ 월남귀순자 및 그 가족
⑩ 광주민주화운동자 및 그 가족
⑪ 기타 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 자로서 대통령이
정하는 자
☞ 2종 대상자:
자활보호자
1. 의사상자란?
ㅇ 타인의 생명, 신체 또는 재산을 보호하기 위하여 강도, 절도, 폭행, 납치
등 범죄행위를 제지하거나 그 범인을 체포하다가 의사상자가 된 때
ㅇ 자동차, 열차, 기타 승용물의 사고 또는 기타의 이유로 위해에 처하여진 타인
의 생명 또는 신체를 구하다가 의사상자가 된 때
ㅇ 천재지변 기타 수난, 화재, 건물의 도괴, 축대나 제방의 붕괴 등으로 인하
여 위해에 처하여진 타인의 생명 또는 신체를 구하다가 의사상자가 된 때
ㅇ 천재지변 기타 수난, 화재, 건물의 도괴, 축대나 제방의 붕괴 등으로
인하여 일어날 수 있는 불 특정한 다수인의 위해를 방지하기 위하여 긴급한
조치를 하다가 의사상자가 된 때
ㅇ 야생의 동물 또는 광견 등의 공격으로 인하여 위해에 처하여진 타인의
생명 또는 신체를 구하다가 의사상자가 된 때
2. 의사상자에게는 어떤한 예우를 하는가 ?
ㅇ
ㅇ
ㅇ
ㅇ
ㅇ
보상금 지급
의 료 보 호
교 육 보 호
취 업 보 호
장 제 보 호
: 의사상자예우에 관한법률이 정한 금액
:의료급여법이 정하는 의료급여 실시
: 국민기초 생활보장법이 정하는 교육급여 실시
: 의사상자예우에 관한법률이 정하는 취업보호 실시
: 국민기초 생활보장법이 정하는 장제급여 실시
※ 의료급여법의 주요내용
① 제7조 제1항 제4호에 질병의 예방과 재활을 보장하는 내용을 추가함
으로써 저소득 국민의 의료 권리가 강화 되었다.
② 의료보호법 제9조에 규정되었던 “연간급여기간”을 폐지하여 의료보
장 범위를 확대하였다.
③ 긴급 기타 부득이한 경우에 의료기관과 동일한 기능을 수행하는 기관
에서 의료급여를 받거나, 의료기관 외 장소에서 출산한 경우에, 그에
상당하는 비용의 요양비를 지급하는 것을 법 제12조에 새롭게 규정
하였다.
④ 법 제14조에 의료급여 수급권자의 질병의 조기발견과 그에 따른 의료
급여를 하기 위하여 건강검진 제도를 새롭게 도입하였다.
⑤ 의료보호법에서는 자신의 범죄 행위로 인한 부상이나 질병을 요양 제
외 사유로 제한하였으나, 의료급여에서는 자신의 고의 또는 중대 과
실로 인한 사고일 경우만 급여에서 제외하도록 규정하고 있다.
☞
통원치료
의료급여 진료절차
1차, 의원, 보건기관
이송 (급여의뢰서)
입원진료
2차, 병원, 종합병원
이송 (급여의뢰서)
전문치료
회송 (의사소견서)
회송 (의사소견서)
3차 진료기관
특수 급여기관
의료급여 기관별 진료범위
1차 의료급여기관
2차 의료급여기관
3차 의료급여기관
- 간단한 외과적 처치 그 밖의 통
원 치료가 가능한 질병의 진료
- 응급환자의 경우
- 응급환자의 경우
- 만성질환으로서 입원할 필요가
없는 질병의 진료
- 분만의 경우
-혈우병 환자
-만성 신부전증 인공신장투석
- 질병상태•이송거리 및 이송시
간을 고려할 때 환자를 다른 의
료급여기관으로 이송을 하여서
는 환자의 생명에 위험이 초래되
는 경우의 입원진료
- 제1차 의료급여기관에서 입원
진료를 받는 것이 수급권자에게
유리하다고 판단하여 보건복지
부 장관이 정하여 고시하는 입원
진료
- 2차 의료급여기관에서 근무하는
직원
- 분만의 경우
- 혈우병 환자
- 만성 신부전증 인공신장투석
- 3차 의료급여기관에서 근무하는
직원
- 장애인 보장구 지급 받고자 하는 경우
- 장애인 보장구 지급 받고자 하는
경우
-1차 또는 다른 2차 의료급여기관으로
부터 의뢰 받은 환자
- 제2차 의료급여기관으로부터 의
뢰 받은 환자 진료
- 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자
로서 퇴원 후 경과관찰이 필요한 환자의 진
료
- 보건의료원에서의 입원진료
- 제3차 의료급여기관으로부터 회송 받은
환자의 진료
- 제2차 또는 제3차 의료급여기
관에서 회송 받은 환자의 진료
- 정신질환자, 나환자(한센병)
- 당해 의료급여기관에 입원하였
던 환자로서 퇴원 후 경과관찰이
필요한 환자의 진료
- 정신질환자, 나환자(한센병)
☞
의료급여 실무
① 급여내용 :
ⓐ 건강보험과 동일하며, 건강보험 비급여인 식대를 급여하며
(20%부담)
ⓑ 영안실 안치료 급여함(3일간)
② 급여 수준 :
ⓐ 1종대상자 : 전액급여
ⓑ 2종 대상자 : 1차 의료기관 1,000원, 약국 : 500부담
2차 의료기관 15%부담, 단 장애인 수첩 소지자는 전액 급여청
구가능 (장애인기금에서 지급)
☞
대불제도
① 목적 :
2종 대상자로 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 자에게 실
시 함으로서 국민보건의 향상과 사회복지증진에 이바지 하기 위
함임
② 대상 및 금액 :
2종 대상자중에 본인부담 진료비가 20만원을 넘는 경우 대불신
청서를 작성하여 보장기관에 신청
③ 상환기간 :
구 분
금 액
대불상환기간/횟수
최초 상환일
-
대불 일로부터 3개월 경과된 달의 말일
2차 이후 상환일
-
최초 상환일에서 3개월마다
10만원 미만
3회
10 ~ 30 만원
8회
30만원 이상
12회
납입기간
☞
의료급여 수가
구 분
가산율
3차 진료기관
22%
종합병원
18%
병 원
15%
의 원
11%
☞ 혈액투석 수가 : 1회당 :136,000원
☞
정신질환 수가 : 1일당 정액수가
구 분
입
2
원
차
진
료
낮
수
가
입원 후
입원 후
1~180일 181~360
입원 후
361이후
국 • 공립 정신병원
8,560
8,560
8,560
지방공사, 사립정신요양
병원
26,820
25,950
25,080
민간위탁 사립정신병원
29,800
28,770
27,720
사립 정신병원
30,800
29,710
28,610
국 • 공립 정신병원
5,570
지방공사, 사립정신요양
병원
13,880
병
민간위탁 사립정신병원
동
사립 정신병원
비 고
급식비 포함
15,800
16,450
6시간이상
진료
(1식 포함)
☞
의료급여 외박수가
의료급여기관
1일당 정액수가
국 • 공립병원
1,460원
지방공사 및
사립정신요양병원
4,200원
민간위탁 공립정신병원
5,000원
사립진료기관
5,270원
☞
※
※
※
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
의료급여 급여일수
2002년도부터 365일로 제한
의료급여일수 연장신청서 – 1회 60일 이내 180일까지 가능
의료급여일수 30일 연장 가능한 11개 만성질환
정신 및 행동장애(간질 포함)
뇌성마비 및 기타 마비성 증후군
고혈압성 질환
간의 질환
당뇨병
호흡기 결핵
기타 만성 폐쇄성 폐질환
악성 신생물
대뇌혈관질환
두개 내 손상
만성 신부전증