정신과 진료와 의료 윤리 원주의대 정신과학교실 박 기 창

정신과 의료윤리 1. 강제치료와 강제입원 2. 동의(Informed consent) 3. 정신과진단 4. 성적 부정행위 5. 비밀보장 6. 치료자의 특권이용

강제입원과 강제치료 • 온정적 간섭주의 : – 목적론적 입장.

– 전통적 의료모델 • 도의론적 입장 : – 인간의 자유, 평등, 정의

격리(seclusion)와 억압(restraints)의 적응증 • 환자 자신 또는 타인에게 명백하고도 절박한 위험.

• 치료 프로그램이나 외부 환경에 대한 파괴 행위를 막기 위하여.

• 지속적 행동치료의 한 부분.

• 지나친 감각자극의 감소. (격리) • 환자의 자발적 요청.

강제입원에관한 정신보건법 • 동의입원 – : 보호의무자의 동의와 정신과 전문의가 입원이 필요하다고 진단한 경우 6개월 이내 로 환자를 강제 입원시킬 수 있다.

강제입원에관한 정신보건법 • 평가입원 : – 정신질환자의 위험성이 의심되는 경우 정 신과 전문의나 정신보건 전문요원은 시.도 지사에게진료 및 보호를 신청할 수 있고, 시도시사는 환자를 진단 평가하기위해 2주 간 입원시킬 수 있다.

강제입원에관한 정신보건법 • 시.도지사에의한 입원 : – 정신질환자가 입원이 필요하다는 2인이상 의 정신과전문의의 일치된 소견이 있으면 시.도지사는 정신과병원에 환자를 입원시 켜야하며, 3개월후에는 강제입원 조치를 해 제해야한다. 그러나 입원이 더 필요한 경우 3개월 연장을 할 수있다.

강제입원에관한 정신보건법 • 응급입원 : – 정신질환자로 추정되는 환자가 자신이나 타인을 해할 위험이 있을 때, 72시간범위 내에서 응급입원을 시킬 수 있다. 72시간 이후 정신과의사는 퇴원을 시키든지 다른 종류의 입원으로 전환을 시켜야한다.

부주의한 투약 (Negligent prescription) • 합목적성 없이 규정용량 초과 투과 • 부주의한 복합투약(negligent polypharmacy) • 증명되지 않은 목적을 위한 투약 • 인정받지 못한 약제 투약 • 부작용 감지 못함 • 적절한 용량 투여 못함 • 적절한 자문의뢰 못함 • 약물 금단증상 발생 예측 못함

ECT시 의료 과오 책임 • 시술전 투약의 부주의 • 설명 및 동의를 얻지 아니함 • 시술전 검사를 부적당하게 함 • 시술후 감독을 부적당하게 함 • 골절 또는 다른 손상을 일으키는 ECT의 부주의한 시술 (1983, APA)

비밀 보장 (준수, 엄수) • 사생활보장(privacy) • 비밀보장(confidentiality) :의사-환자관 계에서 얻어진 정보를 공개하지 않는다 는 정신과 의사의 윤리적인 의무 • 증언 특권(privilege) : 환자의 동의 없이는 의사가 치료도중 에 얻은 비밀스러운 정보에 관해 재판 과정에서 조사될 수 없다.

비밀보장의 예외 • 살인을 저지를 가능성이 있을 때 • 자살을 저지를 가능성이 있을 때 • 비행기 조종사와 같은 심각한 책임을 가지고 있는 환자가 심한 판단장애를 보일 때 ※ 사망 이후에도 비밀 보장은 지켜져야 한다.

폭력 가능성 환자 1. Tarasoff 사건 • 정신과 의사는 환자의 폭력적 또는 위험 한 행동으로부터 위험을 당할 수 있는 제3자를 보호하기 위해 단호하게 행동 해야 할 의무를 갖는다.

• 위험성의 정도 평가 • 위험성의 대상 확인 • 확고한 예방적 행동 수행

정신치료시 의료과오 • 비밀 엄수의 침해 • 포기 • 부주의한 치료 종결 Cf. 증상 호전 없다는 이유로 부주의한 정신치료라고 주장되어 성공한 사건은 없음.

성적 착취에 대한 형사적인 제재 • 치료자의 유인 수단 1) 약물 투여 : 90-95% 확실성 2) 전이현상 조작을 통한 심리적인 강요 : 형사 책임 입증에는 실패 • 미성년자, 무능력자 : 형사사건으로 간주됨 • 법 내용 (예 미국 위스콘신주 – D급의 중죄)

부주의(negligence)의 개념 • “ 의사가 해서는 안 되는 어떤 일을 행함” (작위) • “ 의사가 해야 될 어떤 일을 행하지 않음” (부작위)

의료 과오 소송의 성립 • 의무 → 불이행 →손상 Ⅰ 의사-환자 관계 성립 (계약) • Duty : 의사-환자관계의 계약 • Deviation : 불이행 • Damages :실제적인 손상 • Direct causation : 인과관계

적절한 방어 진료 • 공인되고 적절한 진료를 최선을 다해서 행할 것.

• 충분한 의무기록 • 적절한 자문 • Informed consent – 정신과 진료의 불확실성에 대한 설명 • 파괴적 방어 진료

• 의료법 제 19조 [의료인은 이 법 또는 다른 법령세서 특히 규정된 경우를 제외 하고는 그 의료, 조산 또는 간호에 있어 서 지득한 타인의 비밀을 누설하거나 발 표하지 못한다] • 위반시 3년이하 또는 300만원이하의 벌 금

의료소송 피해자 승소 잇따라 • 척추수술후 완전사지마비 상태가 된 환 자의 손해배상 청구소송에서 “피고는 원 고에게 1억 5000만원을 지급하라”고 판 결.

• “ 암을 조기에 진단 못해 치료시기를 놓 쳐 환자가 숨졌다”며 K의원 의사 김모씨 를 상대로 낸 손해배상 청구소송에서 4000만원의 위자료를 지급 판결

의료사고배상액의 고액화 • “ 통상 1000만원을 넘지 않는 위자료지 급 판결 관행에 비춰 정신적 손해배상에 대해 위자료 최고한도액인 4000만원을 지급하라고 법원이 판결한 것은 이례적 인 결정”

의료사고피해자 승소율 증가 • “ 최근 의료전문 변호사들의 숫자가 늘어 나고 환자들의 입증책임을 덜어주는 ‘입 증책임 경감제도’가 도입되는 등 법원의 제도 개선으로 의료사고 피해자들의 승 소율이 높아지고 있다”

의료사고 소송의 증가 • 의료사고에 의한 민사사건은 1990년 85 건에서 ▶96년 3백49건▶98년 7백17건 으로 급증했고 올해는 1천건에 이를 전 망이다.

[대법] 의료사고, 의사가 무과 실 입증해야 • 의사의 진료가 잘못된 결과를 초래했을 때 해당의사가 납득할 만한 구체적 이유 를 제시하지 못하면 의료과실의 책임을 져야 한다는 대법원 판결이 나왔다.

• 서울지법의 한 판사는 “대법원 판결 이 후 서울지법의 경우 환자와 의사간 승패 소 비율이 50:50에 이른다”고 말했다.