Transcript Document 7918463

‫بنام خدا‬
Epidemiology of cervical cancer
Dr . T Allameh
Epidemiology
• Descriptive ___ distribution
• Investigative ___ partial etiologies factors
‫نتایج‬
‫• برنامه ریزیهای بهداشتی‬
‫• برنامه ریزیهای پیشگیرانه‬
‫• بررسی مداخالت انجام شده‬
‫‪Incidence‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کانسر سرویکس یک علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی در جهان است‬
‫در بسیاری از کشورهای در حال توسعه شایعترین کنسر خانمها است ‪.‬‬
‫باالترین اینسیدانس ‪ ( 6/54 / 100000‬آفریقای جنوبی – هندوستان‪-‬‬
‫آمریکا { سیاهان } )‬
‫پائین ترین اینسیدانس ‪ ( 3 / 100000‬قوم یهود )‬
‫‪• The age standardized incidence rate 11/8 / 100000‬‬
‫• کنسر سرویکس در برخی مناطق شایعترین کنسر خانمها است ‪.‬‬
‫• شایعترین کنسر زیر ‪ 50‬سال می باشد ‪.‬‬
‫‪Age specific incidence rate‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کنسر سرویکس ‪ 40‬برابر بین دهه های دوم و سوم افزاش می یابد‬
‫و سپس ‪ plateau‬می گردد‪ (.‬قبل از اینکه دوباره افزایش یابد )‬
‫در انگلستان ‪ :‬کنسر سرویکس پنجمین کنسر شایع در خانمها است‬
‫و دومین کنسر شایع گاینکولوژی‬
‫انسیدانس کنسر سرویکس در کشورهای صنعتی که کنسر‬
‫‪ ،breast‬ریه ‪ GI ،‬شایع می باشد‪ ،‬کمتر است ‪.‬‬
‫کنسر سرویکس ‪ %3‬کل کنسر زنان را تشکیل می دهد ‪.‬‬
‫کنسر سرویکس ‪ %3‬مورتالیتی ناشی از کنسر در زنان را تشکیل‬
‫می دهد ‪.‬‬
•
•
•
•
•
•
•
Mean age 52.2
Bi modul peak
35 – 39
60 – 64
Meane age of carcinoma insitu
34
Five year survival
58%
Five year survival
68% ) ‫( سفید پوستان‬
Five year survival
57% ) ‫( سیاه پوستان‬
‫‪Five year survival for cervical cancer‬‬
‫‪Blacks‬‬
‫‪59%‬‬
‫‪80%‬‬
‫‪44%‬‬
‫‪34%‬‬
‫‪13%‬‬
‫‪61%‬‬
‫‪Whites‬‬
‫‪68%‬‬
‫‪86%‬‬
‫‪61%‬‬
‫‪37%‬‬
‫‪15%‬‬
‫‪74%‬‬
‫‪All stage‬‬
‫‪Stage I‬‬
‫‪Stage II‬‬
‫‪Stage III‬‬
‫‪Stage IV‬‬
‫‪Un known‬‬
‫• سن پائین باعث پروگنوز بهتر می گردد ‪.‬‬
‫• اینسیدانس و مورتالیتی ناشی از کنسر سرویکس در بسیاری از‬
‫کشورهای توسعه یافته کاهش یافته است ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آدنوکارسینوم سرویکس ‪:‬‬
‫• نادر می باشد‬
‫• ‪ %5 - %10‬موارد کنسر سرویکس است ‪.‬‬
‫• گزارشاتی مبنی بر افزایش آدنوکارسینوم سرویکس‬
‫وجود دارد ( بخصوص در خانم های جوان )‬
‫علت ‪:‬‬
‫• بهبود تقسیم بندی پاتولوژی‬
‫• افزایش تشخیص موارد آسیمتوماتیک توسط ‪Screening‬‬
‫• استفاده از کنتراسپتیو‬
CIN ‫فاکتورهای اپیدمیولوژیک در بروز‬
•
•
•
•
•
•
•
•
•
_ early sexual activity .
< 16 y
_ multiple sexual partners .
_ young age of first pregnancy .
_ short interval between pregnancy .
_ STD ( including HPV & HSV )
_ low socioeconomic status .
_ oral OC
_ HIV
_ Immunosuppression
sexuality related behavior ‫• ارتباط قوی بین‬
. ‫ سرویکس وجود دارد‬SCC ‫و‬
. ‫ رل علیتی دارد‬Sexuality transmitted agent •
‫شواهد موجود ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مورتالیتی کم ناشی از کنسر سرویکس در بین گروههای مذهبی ‪.‬‬
‫ارتباط بین ‪ cervical & penil cancer‬از نظر جغرافیایی‬
‫کنسر سرویکس در خانم هایی که مردانشان ‪ penil cancer‬دارند‬
‫بیشتر دیده می شود ‪.‬‬
‫خانم هایی که ‪ 10‬پارتنر یا بیشتر دارند ‪ 3‬برابر شانس کنسر‬
‫سرویکس نسبت به آنهایی که یک پارتنر و یا کمتر دارند افزایش‬
‫می یابد ‪.‬‬
‫شانس کنسر سرویکس در خانم هایی که قبل از ‪ 16‬سالگی‬
‫‪ coitus‬داشته اند نسبت به آنهایی که در زمان ‪ 20‬سالگی به بعد‬
‫‪ coitus‬داشته اند ‪ 2 ،‬برابر افزایش می یابد‬
‫‪High Risk Behavior‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫استفاده از ‪prostitutes‬‬
‫تعداد پارتنر باال عفونت ژنیتال‬
‫کنسر سرویکس‬
‫مصرف ‪ OC‬و پاریتی باال‬
‫آیا ارتباط با ‪sexually behavior‬‬
‫و یا افزایش هورمون و اثرات ایمنوساپرسیو ؟‬
‫‪ 2 - 4‬برابر خطر کنسر سرویکس‬
‫• مصرف سیگار‬
‫• فاکتور مستقل ‪ :‬ارتباط با فاکتورهای سکسوال ؟‬
Risk Factors For Cervical Cancer
Factor
• Marriage & sexual couitus in early age }
•
multi partner
}
•
high risk male
}
• contraception
•
cervical cancer
barrier ___ protective
oc ___ risk
• reproductive experiences
•
pariety
cervical cancer
‫ارتباط واضحی وجود ندارد ‪• Age at Menopause‬‬
‫‪.‬‬
‫‪• HRT‬‬
‫ارتباط واضحی وجود ندارد‬
‫شواهد ضعیفی وجود دارد ‪• Family History‬‬
‫‪.‬‬
‫‪• Body habitus .‬‬
‫• مصرف كاروتن ‪ VC ،‬و اسید فولیك احتماال ‪protective‬‬
‫است‪.‬‬
‫‪• Smoking‬‬
‫‪Risk‬‬
‫‪Other expousures‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫دوش واژینال ممکن است باعث افزایش ریسک کنسرسرویکس‬
‫گردد ‪.‬‬
‫دوش با مواد حاوی ‪ coal tar‬ریسک فاکتور قوی برای کنسر‬
‫سرویکس می باشد ( کمیکال کارسینوژن )‬
‫توصیه می شود ‪ :‬جوانها از دوش واژینال استفاده نکنند ‪.‬‬
‫( بدلیل اکتیو متاپالزی )‬
‫متابولیت های نیکوتین در موکوس سرویکس سیگاریها یافت‬
‫شده است که بالقوه موتاژنیک هستند ‪.‬‬
‫برنامه ‪ WHO‬برای ‪Screening‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -1‬بیماری باید مشکل مهم سالمت عمومی باشد ‪.‬‬
‫‪ -2‬درمان قابل قبول وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ -3‬تسهیالت تشخیص و درمان وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ -4‬مرحله ‪ latent‬باید مشخص باشد ‪.‬‬
‫‪ -5‬مرحله ‪early asymptomatic or latent‬باید وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ -6‬موافقت کلی در مورد بیماران وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ -7‬هزینه تشخیص و درمان باید قابل قبول باشد ‪.‬‬
‫‪ -8‬تست ‪ screening‬مناسب باید وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ -9‬تست باید از طرف جمعیت هدف قابل پذیرش باشد ‪.‬‬
‫‪ -10‬برنامه ‪ screening‬باید مداوم و دائمی باشد ‪.‬‬
‫همه موارد فوق در مورد ‪ screening‬کنسر سرویکس موجود است ‪.‬‬
‫هدف ‪ screening‬کنسر سرویکس افزایش ‪ stageO‬از ‪ %75‬به ‪ %85‬تا‬
‫ماکزیمم ‪ %100‬است ‪ ( .‬از نظر تئوری )‬
Screening
‫ سال‬20 -65 ‫• هر گاه به صورت منظم بین خانم های‬
‫انجام گردد باعث کاهش مورتالیتی ناشی از کنسر‬
. ‫سرویکس می گردد‬
• 3 yearly program ___ most effective
• 5 yearly program ___ more cost effective
( UK department of health )
‫‪American cancer society & American college‬‬
‫• سن شروع ‪ 18 :screening‬و یا زمان شروع فعالیت سکسوال‬
‫• _ پس از سه بار منفی یا نظر پزشک فواصل مشخص می شود‬
‫• _ در زمان پاپ اسمیر معاینه لگن باید انجام شود ‪.‬‬
‫• _ بهتر است در زمان پاپ اسمیر معاینه ‪ breast‬نیز انجام‬
‫شود ‪.‬‬
‫• _ بهتر است در زمان پاپ اسمیر‪ BP‬نیز گرفته شود ‪.‬‬
‫• این نوع ‪ screening‬در کشورهای مختلف باعث كاهش مرگ‬
‫و میر ‪ % 20 – 80‬شده است ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫این كاهش مرگ و میر در خانم های باالتر از‪ 45‬سال‬
‫بوده است‬
‫اینسیدانس مرگ و میر در خانم های زیر ‪ 45‬سال افزایش‬
‫یافته است ‪.‬‬
‫بسیاری از خانم های ‪ high risk‬در برنامه ‪screening‬‬
‫می باشند ‪.‬‬
‫در مورد ‪ optimal interval‬پاپ اسمیر کنتراورسی‬
‫وجود دارد ‪.‬‬
‫بیمارانی که پاپ اسمیر طبیعی دارند شیوع کانسر مهاجم‬
‫سرویکس از ‪ 100000/5‬به ‪ 7/0 /100000‬می رسد ‪.‬‬
American cancer society :
• Low risk women ___ every 3 year
• High risk women ___ every year
Percentage reduction in the accumulated rate of
invasive carcinomal with screening :
•
•
•
•
•
•
Frequency of screening
Annual
Two – yearly
Three – yearly
Five – yearly
Ten – yearly
%Fallin invasive cancer
93.5
92.5
90.8
83.6
64.1
‫پس از هیسترکتومی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هر گاه هیسترکتومی به دلیل نئوپالزی اینترااپی تلیال انجام شده‬
‫باشد ‪.‬‬
‫در عرض دو سال سه پاپ اسمیر‬
‫و سپس هر ‪ 5‬سال یک پاپ اسمیر‬
‫حمایت علمی از انجام پاپ اسمیر در مواردی که هیسترکتومی به‬
‫دلیل بیماریهای خوش خیم انجام شده است وجود ندارد ‪.‬‬
‫در ‪ %12‬خانم های ‪premenopause‬‬
‫و ‪ %6/0‬خانم های ‪post menopause‬‬
‫سلولهای آندومتر دیده می شود ‪.‬‬
‫• ‪ % 5/13‬خانم های پست منوپوز که سلولهای آندومتر‬
‫نرمال در پاپ اسمیر دارند هیپر پالزی آندومتر و یا‬
‫کنسر آندومتر داشته اند ‪.‬‬
‫• وجود سلولهای آندومتر در اسمیر خانم های پست‬
‫منوپوز اندیکاسیون بررسی بیشتر دارد ‪.‬‬
Screening techniques :
• physician ( pap smear scrap )
• woman herself
1- cotton vaginal tampon
‫• پوشش آن نایلون غیر قابل جذب که چند دقیقه یا تمام شب داخل‬
. ‫واژن می ماند‬
2- vaginal irrigation technique
• Instrument :
Glass pipette – rubber bulb containing irrigation &
cell preserve solution .
‫فوائد ‪: irrigation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -1‬توسط خود خانم نمونه گرفته می شود ‪.‬‬
‫‪ -2‬سلولهای ‪ exfolated‬از تمام قسمتهای سرویکس گرفته می شود ‪.‬‬
‫‪ -3‬نمونه چند روز بعد می تواند خوانده شود ( می تواند در حرارت مناسب‬
‫پست گردد )‬
‫‪ pipette -4‬مي تواند جهت سانتریفوژ و ‪ fixation‬نیز بکار رود ‪.‬‬
‫‪ -5‬تهیه اسالید به صورت استاندارد انجام می گیرد ‪.‬‬
‫‪ -6‬اسمیرهای اضافه می توان تهیه کرد ‪.‬‬
‫‪ -7‬می توان اسمیر به صورت یک الیه تهیه کرد ‪.‬‬
‫‪ -8‬این متد می تواند به صورت اتومات انجام گیرد ‪.‬‬
‫قطعا" نسبت به ‪ Scrap‬سلول ابنرمال کمتری دارد ‪.‬‬
‫اشکاالت ‪irrigation‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اگر پیپت کامال" داخل نرود سلولهای کمی بدست می آید ‪.‬‬
‫‪ .2‬در خانم های ‪ post menopause‬سلولهای کمی بدست می آید‬
‫‪.‬‬
‫‪ .3‬در صورتی که ‪ processing‬به تاخیر افتد سلولها دژنره می‬
‫شوند ‪.‬‬
‫‪ .4‬در صورت وجود عفونت قارچي ‪ ،‬تریكومونا و یا زمان منس‬
‫سلولهاي دژنره داریم ‪.‬‬
‫‪ .5‬در صورت تکنیک غلط آزمایشگاه ممکن است سلولهای کم‬
‫داشته باشد ‪.‬‬
: ‫اگر چه‬
• Cervical Scraping ___ more valid
more reliable
‫ولی مواقعی نیز ممکن است‬
Self – administered irrigation – technique
. ‫نیز مفید باشد‬
Response rate to
• Pap smear testis
50%
Screening ‫• بهترین تست برای کسانی که می خواهند تحت‬
. ‫پریودیک قرار گیرند‬
• Vaginal irrigation
90%
Validity
{ pap test
{ vaginal irrigation
90%
60%
) ‫ پاپ اسمیر ( و حتی بیوپسی‬false positive ‫موارد‬
•
•
•
•
•
•
•
_ PID
_ Erosion
_ Cervicitis
_ Trichomonas vaginalis
_ Estrogen deficiency
_Pregnancy
_ Post menopausal period
‫‪False negative‬‬
‫• در آمارهای مختلف مقادیر ‪ %30 - %20 - %15‬گزارش‬
‫شده است ‪.‬‬
‫• ‪ %40‬منفی کاذب در آدنوکارسینوم گزارش شده است ‪.‬‬
‫• آمار منفی کاذب پاپ اسمیر حتی تا ‪ %50‬تیز ذکر شده است ‪.‬‬
Diagnostic error :
‫مصرف تتراسیكلین واژینال‬
Massive desquamation •
Abnormal cervical epithelium ___ temporary
disappearance of cancer cells from a smear
‫‪H.P.V‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪Sexually transmitted disease‬‬
‫نقش مهمی در پاتوژنز کنسر سرویکس دارد ‪.‬‬
‫از نظر کلینیکی به صورت کوندیلوما می باشد ‪.‬‬
‫در سالهای اخیر افزایش اینسیدانس کوندیلوما و‬
‫و خانم های زیر ‪ 30‬سال‬
‫بخصوص در‬
‫گزارش شده است ‪.‬‬
‫فرم ‪6‬‬
‫اغلب کوندیلوما دارای‬
‫می باشد ‪.‬‬
‫بیولوژی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫پاپیلوما ویروس از نوع‬
‫است ‪.‬‬
‫ویروس و از گروه‬
‫حدود ‪ 70‬نوع آن مشخص شده است ‪.‬‬
‫‪ 22‬نوع آن از ژنیتال تراکت جدا شده است ‪.‬‬
‫سیکل زندگی ویروس ___‬
On code non – structural proteins ___
Egenes
‫نقش در ویرال‬Function ___
Viral ___ structural proteins ___
lgens
‫باعث‬
‫و‬
‫ژنهای‬
‫می گردند‬
•
•
•
•
‫‪HPV life cycle‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫از سلولهای بازال که از نظر میتوز فعال هستند شروع می گردد ‪.‬‬
‫پس زا عفونی شدن سلولی یکی از نتایج زیر اتفاق می افتد ‪:‬‬
‫باقی می ماند‬
‫‪ -1‬به صورت‬
‫‪-2‬‬
‫پیدا کرده‬
‫به ژنوم سلولی پیدا می‬
‫‪-3‬‬
‫کند ‪.‬‬
‫باعث کارسینوم سرویکال می گردد و بیشتر به صورت‬
‫البته شواهد در دسترس نشان می دهد‬
‫برای تبدیل به فنوتیپ مالیگننت الزم است و فاکتورهای‬
‫نیز دخالت دارند ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در کنسر سرویکس‬
‫شواهد غیر مستقیم نقش‬
‫به عنوان بیماری ونرال تائید شده است ‪.‬‬
‫‬‫‪ -2‬کنسر سرویکس مثل یک بیماری ونرال عمل می کند ‪:‬‬
‫زود یا مولتی پارتنر دارند‬
‫‪ -1-2‬در بین خانم هایی که شروع‬
‫‪ -2-2‬بیشترین شیوع بین‬
‫و کودکان وجود ندارد ‪ ( .‬ممکن است‬
‫‪ -2-3‬تقریبا" بین‬
‫آدنوکارسینوم موجود باشد )‬
‫ارتباط دارد ‪.‬‬
‫‪ -3‬با‬
‫‪ -4‬در بین بیمارانی که بیماری ونرال داشته اند بیشتر است ‪ ( .‬سیفیلیس ‪ ،‬تریکومونا ‪،‬‬
‫گنوره )‬
‫‪ -5‬ازدواج خانم با مردی که قبال" همسر وی کنسر سرویکس داشته است ‪ 2‬برابر شانس‬
‫کنسر سرویکس افزایش می یابد ‪.‬‬
‫شواهد مستقیم نقش‬
‫در کنسر سرویکس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ ‪ %15‬مردها ( مراجعین به درمانگاه اورولوژی )‬‫ ترشحات یورترال ( مراجعین درمانگاه بیماریهای مقاربتی )‬‫ ادرار خانم ها‬‫‪ 4/1 -2‬موارد شواهدی از عفونت هرپتیک فعال در کنسر سرویکس ( مطالعات پرسپکتیو و بیوپسی )‬
‫در افراد مبتال به کنسر سرویکس‬
‫‪ -3‬افزایش سطح آنتی ژن علیه‬
‫در‬
‫‪ -4‬وجود آنتی ژن‬
‫( توسط ایمنوفلورسانت )‬
‫یا ویروس عفونی از بیوپسی بافت کنسری سرویکس‬
‫‪ -5‬ریلیز وایرال‬
‫در بافت توموری سرویکس‬
‫و‬
‫‪ -6‬وجود‬
‫همراه با رشد فعال تومورهای سرویکس‬
‫‪ -7‬آنتی ژنهای‬
‫( آنتی ژن اختصاصی هرپس ویروس ‪ ) 2‬در سلولهای آناپالستیک دیده شده و در‬
‫‪-8‬‬
‫سلولهای نرمال وجود ندارد ‪.‬‬
‫سلولهای ها مستر که خود سلولها‬
‫‪-9‬‬
‫می تواند ایجاد تومور کنند ‪.‬‬
‫آن‬
‫هرپس ویروس همراه با‬
‫‪-10‬‬
‫می باشد ‪.‬‬
‫تولید کانسر می کند ‪.‬‬
‫‪ -11‬در تعدادی از گونه های حیوانی‬