Toestemmingsformulier voor uitwisselen van gegevens

U kunt uw toestemming ook geven via www.zorgplazazeeland.nl

Datum: Naam: . . . . . - . . . . . - 2014 dhr./mevr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Adres: Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Geboorte Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . BSN Nummer: Telefoon: E-mail adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mobiel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Huisarts: Apotheek: doe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Ik geef hierbij toestemming dat de aangekruiste hulpverleners mijn medische gegevens beschikbaar mogen stellen voor inzage door andere zorgverleners waar ik een beroep op Toestemming huisarts Toestemming apotheek Toestemming ADRZ of via het Landelijk Schakel Punt in de toekomst Ik heb eerder toestemming gegeven aan mijn huisarts en apotheker Kinderen tot 16 jaar: Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan, kunt u namens hen dit formulier invullen. Ingeval van machtiging: Ik machtig onderstaande persoon om deze toestemming namens mij te verlenen: Naam: dhr./mevr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Adres: Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Geboorte Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . BSN Nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . U kunt dit formulier afgeven bij de receptie van één van de locaties van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis. U of uw gemachtigde moet zich tijdens het indienen van het formulier kunnen legitimeren. Ik heb de informatie gelezen en begrepen Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Dit is een gezamenlijk initiatief van het ADRZ, SHZ, huisartsen, apothekers en Klaverblad Zeeland.