Transcript Opname formulier ELV

Opname formulier ELV
Naam
Geb datum
Adres:
Woonplaats:
BSN:
Met welke werkdiagnose
wordt betrokkene
opgenomen?
Toelichting:
Wanneer er geen diagnose gesteld
is kunt u zich hier beperken tot
het weergeven van de klachten.
Hoelang verwacht u dat de
opname gaat duren?
Toelichting:
Deze vraag is alleen indicatief.
Wordt er overwogen om een
aanvraag voor de Wlz in te
dienen?
Toelichting:
Deze vraag heeft tot doel om een
idee te krijgen over de prognose
van de noodzaak van het verblijf.
Is er ondersteuning nodig bij
het organiseren van de
thuiszorg?
Toelichting:
Met deze vraag willen wij een idee
krijgen over de mate waarin Zorg
en Zekerheid ondersteuning moet
bieden bij het organiseren van de
zorg in de thuissituatie.
Naam huisarts:
Datum: