Transcript hier het machtingingsformulier!

Voor- en achternaam: ......................................................................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................................................................................................
Postcode en woonplaats: . . ..............................................................................................................................................................................
Telefoonnummer: .. ..............................................................................................................................................................................................
E-mail: . . .....................................................................................................................................................................................................................
Geboortedatum: ...................................................................................................................................................................................................
Geslacht: ❏ man ❏ vrouw
IBAN rekeningnummer: ..................................................................................................................................................................................
Betaling uitsluitend via automatische incasso.
Gegevens gezinsleden (gezinsleden tot 18 jaar zijn gratis lid):
Naam: .................................................................................... Geb.datum: ............................................................. ❏ man ❏ vrouw
Naam: .................................................................................... Geb.datum: ............................................................. ❏ man ❏ vrouw
Naam: .................................................................................... Geb.datum: ............................................................. ❏ man ❏ vrouw
Naam: .................................................................................... Geb.datum: ............................................................. ❏ man ❏ vrouw
❏ Ik geef toestemming aan OCV de Markloawen om jaarlijks
de contributie via automatische incasso van mijn rekening
te schrijven. De contributie bedraagt 30,00 Euro p.p.
❏ Partner wordt wel/geen lid.
Handtekening: