Transcript IN SC H RI JFFO RM ULI ER

Vereniging
Startnummer
Duidelijk en leesbaar schrijven!
Bij voorkeur in blokletters.
In te vullen door de organisatie
INSCHRIJFFORMULIER
Maak een keuze in afstand:
1e
2
e
□ hoofdafstand als WEDSTRIJDLOOP van 21,1 KM
□ alternatieve afstand als RECREANTENLOOP van 12,3 KM
□ alternatieve afstand als RECREANTENLOOP van 5 KM
3e
Algemeen
Atletiekunie Lidnummer:
Voornaam
Vereniging
:
Achternaam
:
Postcode
:
Adres
:
Geb. datum
:
Geslacht
□
Tel.nummer
:
Woonplaats :
(DD – MM - JJJJ)
Man
□
Vrouw
E-mailadres :
Deelname geschiedt op eigen risico en verantwoording. De organisatie aanvaardt geen enkele
aansprakelijkheid voor, tijdens of na deze wedstrijd- en recreatieloop.
De 34e Halve Marathon van Haren wordt mede mogelijk gemaakt door:
_
_
_