Transcript Inschrijfformulier - Horex Club Nederland

Inschrijfformulier 33ste Nederlandse Horextreffen
03 t/m 05 juni 2016 in Bredevoort
Naam :
Straat :
Postcode :
Woonplaats :
Merk motor :
Bouwjaar :
E-mailadres :
€
aantal
totaal
1 overnachting met ontbijt en zaterdagrit
15,00 x
=
weekend: 2 overnachtingen met ontbijt en zaterdagrit
25,00 x
=
0,00 x
=
introducee kind vrijdag t/m zondag
15,00 x
=
zaterdagavond maaltijd/barbecue per persoon
12,50 x
=
kinderen van leden tot 16 jaar gratis
totaal €
Het totaalbedrag overmaken op IBAN:
NL06 RABO 0371 2674 47 t.n.v. D.W. Vervelde EO A.A.L. Vervelde-Capis
Wilt u het inschrijfformulier opsturen naar: Wim Vervelde, Hietkampweg 2,
7108 BR Winterswijk-Woold of per e-mail aan [email protected]
De Horexclub Nederland en zijn medewerkers, die dit evenement organiseren, aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor materiële of immateriële schade van leden
en/of derden. Elke deelnemer neemt deel op eigen risico, is tenminste WA verzekerd en
is in het bezit van een geldig rijbewijs.
Handtekening
Datum
………………………………
…… ……
……