Transcript Inschrijfformulier Stichting Borgstaete Personalia Aanvrager: Partner

Inschrijfformulier Stichting Borstaete
Inschrijfformulier Stichting Borgstaete
Personalia
Aanvrager:
Partner:
Naam
Voornaam
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode - Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Burger-servicenummer
Rekeningnummer
2e Rekeningnummer
Legitimatie soort
Legitimatie nummer
Legitimatie geldig tot
Burgelijke staat
Gegevens kinderen
1
2
3
4
Naam
Voornamen voluit
Geslacht
Geboortedatum
Thuiswonend
Pagina 1 van 5
Inschrijfformulier Stichting Borstaete
Inkomensgegevens
Netto salaris / uitkering
Aanvrager:
€
Partner:
Naam werkgever /
Uitkerende instantie
Soort uitkering
Vakantiegeld
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
Te ontvangen
Inkomstenbelasting
Kinderbijslag
Ontvang. Alimentatie
Pensioen
Overige inkomsten
€
€
€
€
€
€
€
€
Pagina 2 van 5
Inschrijfformulier Stichting Borstaete
Uitgaven
Soort
Naam crediteur
Per:
Bedrag
(wk / mnd / kwt /
jaar / termijnen)
Kenmerk /
klantnummer
Woonlasten
Huur / hypotheek
Servicekosten
Energie
Gas
Water
€
€
€
€
€
Verzekeringen
Zorgverzekering
Zorgverzekering
partner
Zorgverzekering
kinderen
Aansprakelijkheid - WA
Inboedelverzekering
Opstal/woonhuisverz.
Levensverzekering
Uitvaartverzekering
Autoverzekering
Brommer/scooter
verzekering
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Belastingen
Te betalen
Inkomstenbelasting
Motorrijtuigbelasting
€
€
Pagina 3 van 5
Inschrijfformulier Stichting Borstaete
Gemeente belasting
Gemeentelijke
belasting
Hondenbelasting
Waterschaps-belasting
Eigenarenbelasting
Onroerende
zaakbelasting
€
€
€
€
€
Telefoon / internet
Vaste Telefoon
Mobiele telefoon
Internet
Kabel / TV
€
€
€
€
Diversen
Te betalen Alimentatie
Studiekosten (DUO)
Reiskosten (OV)
€
€
€
Kenteken auto en-of
scooter
Digi-D gebruikersnaam
Digi-D wachtwoord
Abonnement krant
Contributie vereniging
Overig
€
€
€
Pagina 4 van 5
Inschrijfformulier Stichting Borstaete
Is er eerder sprake geweest van een minnelijke schuldsanering?
Ja / Nee
Zo ja, wanneer: …………………………………………………………………………………………………………
Is er eerder sprake geweest van een wettelijke schuldsanering (WSNP)?
Ja / Nee
Zo ja wanneer: …………………………………………………………………………………………………………
Zo ja, is deze met schone lei beëindigd?
Ja / Nee
Ondertekening
ondergetekende verklaart:
 akkoord te gaan met het inwinnen van informatie bij alle van
toepassing zijnde instellingen
 toestemming te geven de gegevens van dit formulier op te laten nemen in de administratie
van Stichting Borgstaete
 alle informatie die van toepassing is te hebben opgegeven en niets te hebben
achtergehouden
Plaats en datum:
Handtekening
aanvrager:
handtekening partner
Hoe bent u bij
Stichting Borgstaete
terechtgekomen?
Opmerkingen:
Pagina 5 van 5