Transcript Inschrijfformulier LMD 2017

Inschrijfformulier
27e Landelijke Motordagen & Open Paddock Event 2017
Alleen een volledig ingevuld formulier, voorzien van een kopie van uw rijbewijs, wordt in
behandeling genomen.
Achternaam
______________________________________ Voornaam ___________________________
Adres
_____________________________________________________ Huisnr. ______________
Postcode
Plaats __________________________________________
Telefoon__________________________________________
E-mail
__________________________________________________________________________
Merk en type motor ______________________________________________________________________
Ik meld mij aan voor:
(graag het aantal sessies aangeven)
_________ sessie(s) Toerrijden à € 38,00 per sessie
(in groepen van 8 achter een instructeur, zonder inhalen)
_________ sessie(s) Sterrijden à € 58,00 per sessie
(vrij rijden, na 1 ronde achter een instructeur,
na afloop een certificaat met de snelste rondetijd)
Let op: De Landelijke Motordagen zijn bij uitstek geschikt voor beginnende circuitrijders. Daarom worden alleen
gekentekende motoren toegelaten. Om grote snelheidsverschillen te voorkomen en om de veiligheid van alle
rijders te garanderen, verwijzen wij ervaren circuitrijders naar de circuitdagen van bijvoorbeeld CRT.
Mijn voorkeur gaat uit naar:
(graag aankruisen welke dag uw voorkeur heeft)
_________ zaterdag 22 april (van 9:00 tot 18:00 uur)
_________ zondag 23 april (van 11:00 tot 18:00 uur)
Hierbij machtig ik het TT Circuit Assen om éénmalig het totaalbedrag van mijn bankrekening af te
schrijven. Mijn bankgegevens:
Landcode
IBAN Bankrekeningnummer
Controlegetal
Bankidentificatie
Rekeningnummer
__
Naam rekeninghouder
________________________________________________________________
Plaats
________________________________________________________________
Ik verklaar bekend en akkoord te zijn met het feit dat onderlinge aansprakelijkheidstelling tijdens het rijden niet mogelijk is, dat
mijn deelname geheel op eigen risico geschiedt, dat Circuit van Drenthe Evenementen B.V. (en haar medewerkers en officials)
niet aansprakelijk gesteld kan worden voor eventuele schade, vervolgschade en/of ongevallen en dat het inschrijfformulier naar
waarheid is ingevuld.
Datum ____________________
Plaats ______________________________________
Handtekening ________________________________________________________________
Dit inschrijfformulier en een kopie van uw rijbewijs opsturen naar:
TT Circuit Assen, o.v.v. Landelijke Motordagen, Postbus 150, 9400 AD Assen