Transcript Aanvraagformulier beschermingsbewind

Finqo-Noord BV
Atalantastraat 29
8448 EZ Heerenveen
Postbus 3
8430 AA Oosterwolde
(Fr) Tel: 085 016 0086
E-mail: [email protected]
Aanvraagformulier Beschermingsbewind
A
Nieuwe aanvraag of wijziging bewindvoerder
Betreft dit een nieuwe aanvraag ga dan verder met vraag B
Gegevens huidige bewindvoerder
Naam bewindvoerder :
Naam contact persoon :
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Mevrouw
Roepnaam
:
Geboorteplaats
:
Reden tot wijzigingsverzoek :
B
Gegevens aanvrager
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN
Nationaliteit
Verblijfsvergunning
Identiteitsbewijs
Straat
Postcode
Gemeente
Emailadres
Telefoonnummer
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
de heer
ja
Nummer verblijfsdocument :
Nee
Paspoort
IDkaart Nr IDbewijs :
Woonplaats
:
Mobiel nummer
:
C
Gegevens partner
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN
Nationaliteit
Verblijfsvergunning
:
de heer
Mevrouw
Niet van toepassing
:
Roepnaam
:
:
:
Geboorteplaats
:
:
:
:
ja
Nummer verblijfsdocument :
:
Nee
Identiteitsbewijs
:
Paspoort
IDkaart Nr IDbewijs :
(Adres alleen invullen wanneer anders dan aanvrager)
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Gemeente
:
Emailadres
:
Telefoonnummer
:
Mobiel nummer
:
W: www.finqo.nl | E: [email protected] | T: 085 – 016 00 86
KvK: 64806340
IBAN: NL84 INGB 0007 1047
28 BTW: 855858783B01
BIC : INGBNL2A
D
Burgerlijke staat (aanvinken wat van toepassing is)
Alleenstaand
Gehuwd Samenwonend
Geregistreerd partnerschap
Gescheiden
In gemeenschap van goederen, getrouwd op:
Op huwelijkse voorwaarden, getrouwd op :
Ja, de scheidingsdatum is
:
Nee
E
Gegevens kinderen
Thuiswonende kinderen :
1 Naam kind :
2 Naam kind :
3 Naam kind :
4 Naam kind :
ja
Nee
Geb.datum :
Geb.datum :
Geb.datum :
Geb.datum :
BSN :
BSN :
BSN :
BSN :
Hebben uw kinderen inkomen?
kind 1
:
Ja
Het inkomen is €
:
Nee
kind 2
:
Ja
Het inkomen is €
:
Nee
kind 3
:
Ja
Het inkomen is €
:
Nee
kind 4
:
Ja
Het inkomen is €
:
Nee
Schoolgaand
Schoolgaand
Schoolgaand
Schoolgaand
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
per
week
4 weken
maand
per
week
4 weken
maand
per
week
4 weken
maand
per
week
4 weken
maand
F
Huidige bankrekeningnummers (invullen indien van toepassing)
IBAN 1 :
Naam Bank :
IBAN 2 :
Naam Bank :
Naam Bank :
IBAN 3 :
Saldo
Saldo
Saldo
Positief
Positief
Positief
G
Bezittingen
Eigenwoning
Auto
Caravan
Boot
Scooter
Brommer
:
:
:
:
:
:
:
Ja, de WOZ waarde van de woning is
Nee
Ja
Dagwaarde
Nee
Dagwaarde
Ja
Nee
Ja
Dagwaarde
Nee
Ja
Dagwaarde
Nee
Dagwaarde
Ja
Nee
€
€
€
€
€
€
H
Inkomen en uitgaven
Voor een overzicht voor inkomsten en uitgaven verzoeken wij u bijlage 1 zo volledig mogelijk in te vullen.
W: www.finqo.nl | E: [email protected] | T: 085 – 016 00 86
Negatief
Negatief
Negatief
I
Schulden
Is er sprake van (problematische) schulden
Nee
Ja, vul dan bijlage 2 zo volledig mogelijk in.
J
Verwijzende instantie of persoon (Invullen indien van toepassing)
Naam instantie/persoon
:
Naam contact persoon
:
Straat
:
Postcode
:
Woonplaats
Telefoonnummer
:
Mobiel nummer
:
:
K
Bijlagen
1. Inkomsten uitgaven
2. Schuldenoverzicht
3. Toelichting (indien van toepassing)
: Ingevuld en bijgevoegd?
: Ingevuld en bijgevoegd?
: Ingevuld en bijgevoegd?
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
L
Ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) toestemming te geven aan Finqo-Noord B.V. kantoorhoudend aan de
Atalantastraat 29 , 8448 EZ te Heerenveen om:
1. In het kader van de uitvoering van de aanvraag beschermingsbewind zijn/haar/hun persoonsgegevens op te
nemen in het dossierregistratie systeem van Finqo-Noord B.V.
2. In het kader van de uitvoering van de aanvraag beschermingsbewind zijn/haar/hun persoonsgegevens te
verwerken in de zin van artikel 1 van de wet bescherming persoonsgegevens voor zover dit noodzakelijk is voor
de uitvoering daarvan.
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat dit formulier inclusief de bijlagen naar waarheid
zijn ingevuld op
te
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner: (indien van toepassing)
W: www.finqo.nl | E: [email protected] | T: 085 – 016 00 86