Transcript Inschrijfformulier - Christelijkekinderopvang.nl

Inschrijfformulier Peutergroep De Huyskamer op de Calvijnschool Meppel
Oudergegevens
Naam moeder
BSN
Geboortedatum
Naam vader
BSN
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon privé
Telefoon mobiel
Moeder:
Vader:
E-mail adres
Extra gegevens
Naam bank + rekeningnummer
Nationaliteit
Moeder:
Vader:
Godsdienst/levensbeschouwing
Moeder:
Vader:
Kindgegevens
Naam kind(eren)
BSN kind(eren)
J/M
Geboortedatum
BSN
1.
2.
3.
4.
CKO De Herberg B.V.
KVK 50442090
Pleziervaart 13
6846 LJ Arnhem
026-3213644
[email protected]
www.cko-deherberg.nl
ING 2335844
Gewenste plaatsingsdatum
Dagen
Recht op kinderopvangtoeslag
(140% uren van minst werkende partner)
Maandag – donderdagochtend
O
Dinsdag – vrijdagochtend
O
Beide ivm indicatie
O
Reden indicatie:………………………………………….
1 dagdeel, nl………………ivm…………………………..
Ja/nee
Omdat:……………………………
Huisarts, Ziektekosten & Aansprakelijkheid
Naam huisarts:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer kind(eren):
Aansprakelijkheidsverzekering:
Polisnummer gezin:
Moeder
Contact bij noodgevallen
Vader
Naam werkgever
Adres werkgever
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Wie kunnen we bellen in geval
van nood/onbereikbaarheid van
de ouders
Naam:
Telnr:
ONDERTEKENING
Ik verklaar hierbij het voorgaande naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de Algemene
Voorwaarden. (te vinden op de website www.cbso.nl )
Datum
Ondertekening moeder
Ondertekening vader
CKO De Herberg B.V.
KVK 50442090
Pleziervaart 13
6846 LJ Arnhem
026-3213644
[email protected]
www.cko-deherberg.nl
ING 2335844