Transcript Inschrijfformulier KDV De Huyskamer

Inschrijfformulier Kinderdagverblijf De Huyskamer te Meppel
Oudergegevens
Naam moeder
BSN
Geboortedatum
Naam vader
BSN
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon privé
Telefoon mobiel
Moeder:
Vader:
E-mail adres
Extra gegevens
Naam bank + rekeningnummer
Nationaliteit
Moeder:
Vader:
Godsdienst/levensbeschouwing
Moeder:
Vader:
CKO De Herberg B.V.
Pleziervaart 13
026-3213644
www.cko-deherberg.nl
KVK 50442090
6846 LJ Arnhem
[email protected]
ING 2335844
Kindgegevens
Naam kind(eren)
BSN kind(eren)
J/M
Geboortedatum BSN
1.
2.
3.
4.
Gewenste
plaatsingsdatum
Gewenste dagen
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Ochtend 7.30 – 13.30
Middag 12.30 – 18.30
Hele dag 7.30 – 18.30
Huisarts, Ziektekosten & Aansprakelijkheid
Naam huisarts:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer kind(eren):
Aansprakelijkheidsverzekering:
Polisnummer gezin:
Contact bij noodgevallen
Moeder
Vader
CKO De Herberg B.V.
Pleziervaart 13
026-3213644
www.cko-deherberg.nl
KVK 50442090
6846 LJ Arnhem
[email protected]
ING 2335844
Naam werkgever
Adres werkgever
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Wie kunnen we bellen in geval Naam:
van nood/onbereikbaarheid van Telnr:
de ouders
ONDERTEKENING
Ik verklaar hierbij het voorgaande naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de Algemene
Voorwaarden. (te vinden op de website www.cbso.nl )
Datum
Ondertekening moeder
Ondertekening vader
CKO De Herberg B.V.
Pleziervaart 13
026-3213644
www.cko-deherberg.nl
KVK 50442090
6846 LJ Arnhem
[email protected]
ING 2335844