Transcript Inschrijfformulier BSO De Rank

 Inschrijfformulier CKO De Herberg
Locatie de Rank te Arnhem
Ouder gegevens
Naam ouder moeder
Geboortedatum
Burger Service Nummer
Naam ouder vader
Burger Service Nummer
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon privé
Telefoon mobiel
Moeder:
Vader:
Email adres
Naam van de school
Nationaliteit
Godsdienst / levensbeschouwing
Moeder:
Vader:
Moeder:
Vader:
Kind gegevens
J/
M
Naam kind(eren)
Geboortedatu
m
BSN
1.
2.
3.
4.
School:
Groep:
Leerkracht:
Bijzonderheden:
CKO De Herberg B.V.​
KVK 50442090
Kroonpark 18
6831 GV Arnhem
026-3213644
NL18INGB0002335844
​www.christelijkekinderopvang.nl
​[email protected] Plaatsingsgegevens
Gewenste plaatsingsdatum
Voorschoolse opvang
Naschoolse opvang
Contract vorm
Opvangdagen NSO 15:00-18:30
Opvangdagen VSO 7:30-9:00
Ja/Nee
Ja/Nee
❍​ 50-weken contract (inclusief schoolvakanties)
❍​ 40-weken contract (exclusief schoolvakanties)
❍​ 10-weken contract (vakantie-opvang)
Ma
Di
Wo
Do
Vr
❍​
​❍​
​❍​
​❍​
​❍
Ma
Di
Wo
Do
Vr
❍​
​❍​
​❍​
​❍​
​❍
Huisarts, Ziektekosten & Aansprakelijkheid
Naam huisarts:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer kind(eren):
Aansprakelijkheidsverzekering:
Polisnummer gezin:
Contact bij noodgevallen
Moeder
Vader
Naam werkgever
Adres werkgever
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Wie kunnen we bellen in geval van
Naam:
nood/onbereikbaarheid van de ouders Tel nr:
ONDERTEKENING
Ik verklaar hierbij het voorgaande naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met de Algemene
Voorwaarden.
Datum:
Ondertekening moeder
Ondertekening vader
CKO De Herberg B.V.​
KVK 50442090
Kroonpark 18
6831 GV Arnhem
026-3213644
NL18INGB0002335844
​www.christelijkekinderopvang.nl
​[email protected]