Transcript het formulier hier

VOCARE
ARNHEM
Onderdeel van Younicare. Praktijk voor Psychologie en Mindfulness.
Achternaam (en/of meisjesnaam):
Inititialen:
m/v
Straatnaam en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Mobiele nummer:
E-mail adres:
Burgerlijke staat:
Burger Service Nummer:
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Praktijkhouder
Bedrijfsnaam
Adres
Postcode
Telefoonnummer
E-mail
KvK-nummer
BTW-nummer
IBAN
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jamila Ekkel
Vocare Arnhem
Wassenaarweg 40
6843 NW Arnhem
026 - 213 61 20
[email protected]
60919000
NL.010934753.B01
NL10.INGB.0006.5227.99
Indien minderjarig ook gegevens van ouder(s)/ verzorger(s):
Achternaam (en/of meisjesnaam): ____________________
Inititialen:
____________________
Telefoonnummer:
____________________
E-mail adres:
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Polis (indien bekend):
Naam huisarts:
Locatie huisarts:
Financiële informatie
Vocare Arnhem stuurt je eenmaal per maand een factuur. Wij hebben géén contracten afgesloten met zorgverzekeraars
en declareren daarom geen kosten bij jouw verzekeraar. De kosten van de consulten worden door jou betaald. Indien je een
aanvullende verzekering hebt, kun je mogelijk tot 80% van de sessies vergoed krijgen. Voor het declareren ben je zelf
verantwoordelijk. Voor meer informatie over mogelijke vergoeding verwijzen wij je naar jouw zorgverzekeraar.
De factuur sturen wij per e-mail (betaal gemakkelijk via iDEAL of kies voor bankoverschrijving).
Verder ben je zelf verantwoordelijk voor het betalen van de facturen. De betaling dienen wij binnen 14 dagen te hebben ontvangen op
onze rekening. Wanneer deze termijn is verstreken heb je (totdat het totaalbedrag is voldaan) geen recht op gesprekken bij Vocare.
Andere betalingsregelingen kunnen eventueel in overleg worden getroffen, vraag hier gerust naar.
Toegang tot het cliëntenportaal?
Ja
Nee
(extra informatie en oefeningen)?
Medische informatie
Heb je eerder medische of
psychologische klachten gehad,
en/of medische of psychologische
hulp ontvangen?
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Zo ja, in welk jaar (ongeveer)?
________________________________________
Geef je ons toestemming om
eventueel contact op te nemen
met jouw huisarts?
Ja
Nee
Waarom heb je besloten je bij ons aan te melden/ hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Ik heb besloten me bij Vocare aan te melden, omdat:
____________________________
____________________________
____________________________
Bij deze verklaar ik, ondergetekende, dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en dat alle ingevulde gegevens juist zijn.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden zoals gesteld op de website van Vocare Arnhem (http://www.vocare-arnhem.nl)
en ga bovendien akkoord met de bovenstaande voorwaarden.
Handtekening:
Naam:
Datum en plaats: