Transcript Inschrijfformulier 2015 - Schatzoekers Kinderkamp

Inschrijfformulier Schatzoekers Kinderkamp 2015
11 juli t/m 17 juli
(Let op 1 formulier per kind)
Achternaam: ………………………………………………………………………………..……..……………..
Voornaam: ........................................................................….............…………….…....jongen / meisje
Adres: ………………………………………………………………………………………………….………..…
Postcode: ……………………...………………………………………………………………………………….
Woonplaats: ………………………………...…………………………………………………………………....
Telefoonnummer: ………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………….…
Gaat na de grote vakantie naar groep:……………………………………………………………………….
Speciaal onderwijs: ja/nee. Zo ja, welk soort onderwijs? ………………………………………………..
Achternaam ouder(s) of verzorger(s):………………………………………………………………………..
Telefoonnummer tijdens het kinderkamp van de ouder(s) of verzorger(s) (indien anders dan
reeds vermeld): ..……………………………………………………………………………………..………….
Mobiel nummer:………………..………………………………………………………………………………..
Bij geen gehoor:…………..……………………………………………………………………………………..
E-mailadres:……….……………………………………………………………………………………………...
Zorgverzekeraar:…..…………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer Zorgverzekeraar:……..……………………………………………………………………
Polisnummer / Klantnummer Zorgverzekeraar:.….……..…………………………………………………
Let op: De organisatie van het kinderkamp gaat ervan uit dat u zelf een WA-verzekering
heeft en zij heeft derhalve geen collectieve verzekering afgesloten.
U kunt hieronder eventueel aangeven van wat voor ons belangrijk is om te weten over uw kind (bijv.
ADHD, heimweeproblemen, allergie, bedplassen, medicijnen, dieet, moeite met functioneren in een
grote groep). Wij gaan zorgvuldig met deze gegevens om. U mag hier ook aangeven als u wilt dat uw
kind bij een vriendje of vriendinnetje in de groep komt. Waar mogelijk delen we dit dan zo in.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………… Gebruik eventueel de achterzijde van dit formulier
Hoe kent u het Schatzoekers Kinderkamp?…………………………………………………………………….
Plaats:………………………….
Datum:……………….……….
Handtekening ouder / verzorger:
N.B. De aanmeldingen voor het kamp geschieden op volgorde van binnenkomst
U kunt dit formulier opsturen naar:
Secretariaat Jozua
O.v.v. Schatzoekers Kinderkamp
Amperestraat 4
2952AA Alblasserdam
U kunt dit formulier mailen naar:
[email protected]