Transcript Instroomformulier Stanislascollege Reinier de Graafpad

Reinier de Graafpad
leerling
Instroomformulier
achternaam
hogere leerjaren 2017 | 2018
m
tussenvoegsel □ v□
roepnaam
voorletters voornamen
geboortedatumBSN-nummernationaliteit
geboorteplaatsgeboorteland
indien buiten Nederland geboren, datum in Nederland
(incl. bewijsstuk van de Gemeentelijke Basisadministratie)
spreektaal thuis
straatnaam huisnummer
postcode woonplaats
ouderlijk gezag ligt bij
□ beide ouders
□ moeder
□ vader
□ verzorger/voogd
zorg
e-mailadres leerling telefoonnummer
heeft de leerling een diagnose/verklaring voor
□ dyslexie
□ ADHD/ADD
□
heeft de leerling op de vorige school didactische of sociaal-emotionele ondersteuning ontvangen?
□ nee
□ ja
verwacht u dat de leerling op onze school extra ondersteuning nodig heeft op didactisch of sociaal-emotioneel gebied?
□ nee
□ ja
huidige VO-school
overige bijzonderheden (lichamelijke problemen, medicijngebruik, etc.)
huidige VO-school
locatie/adres plaats
contactpersoon (mentor of teamleider)
de leerling volgt momenteel de volgende opleiding (bij vmbo ook aankruisen als er lwoo wordt gegeven)
□ vmbo bb □ vmbo kb □ vmbo gl □ vmbo tl/mavo □ havo
□ lwoo
start schoolperiode huidige school (jaartal)huidig leerjaar vervolgadvies huidige VO-school
sector/profiel (evt.)
keuzevakken (evt.)
bijzonderheden
Stanislascollege Reinier de Graafpad instroomformulier 2017 | 2018
ouders / verzorgers
naam moeder/
naam vader/
verzorger 1
verzorger 2
tussenvoegsel
voorletters
tussenvoegsel
adres
adres
postcode/woonplaats
postcode/woonplaats
telefoonnummer 1 telefoonnummer 1 telefoonnummer 2
telefoonnummer 2
e-mail
e-mail
nationaliteit
nationaliteit
indien in buitenland geboren
indien in buitenland geboren
land van herkomst
land van herkomst
voorletters
□ moeder/verzorger 1 □ vader/verzorger 2 □ anders
facturen worden voldaan door (debiteur)
scr
heeft u al kinderen op het Stanislascollege (zo ja, naam)
de leerling wil graag geplaatst worden op
leerjaar waar de leerling in wil starten
□ mavo □ havo
evt. profiel
□ leerjaar 2 □ leerjaar 3 □ leerjaar 4 □ leerjaar 5
- Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken toelating van de leerling tot het Stanislascollege.
- Ondergetekende(n) stemt/stemmen in met de plaatsing van foto’s en ander beeldmateriaal van schoolse activiteiten op
de website van de school, de schoolaccount op PicasaWeb en/of beide te gebruiken voor promotionele doeleinden.
- Ondergetekende(n) stemt/stemmen in met het opvragen van gegevens van de leerling bij betrokken instanties zoals
de vorige scholen en het samenwerkingsverband VO.
- Ondergetekende(n) stemt/stemmen in met het bespreken van de ondersteuningsbehoefte van de leerling met
het samenwerkingsverband, schoolmaatschappelijk werk en/of leerplicht
Volledig en naar waarheid ingevuld
plaats
datum
handtekening
handtekening vader/verzorger
moeder/verzorger
Voor een inschrijving is verder noodzakelijk:
- het laatste rapport van de huidige VO-school
- dyslexieverklaring en/of andere verklaringen (indien van toepassing)
Stanislascollege Reinier de Graafpad instroomformulier 2017 | 2018