Transcript AANMELDINGSFORMULIER LEERJAAR 1

AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2017-2018
NAAM ADRES WOONPLAATS GEGEVENS VAN DE LEERLING:
Achternaam
Tussenvoegsel
Voornamen voluit
Roepnaam
Geslacht: Man / Vrouw
Telefoonnummer thuis
Mobielnummer leerling
E-mailadres leerling
Straatnaam
Huisnummer/toevoeging
Postcode
Woonplaats / Gemeente
/
Land
Burgerservicenummer
Kopie Identiteitsbewijs
Inleveren a.u.b.
GEBOORTEGEGEVENS VAN DE LEERLING:
Geboortedatum (dd-mm-jj)
Geboorteplaats
Gemeente
Geboorteland
Nationaliteit
Tweede nationaliteit
Datum in Nederland
Zit er een broer/zus op
Nee / Ja, welke locatie, afdeling, klas
LVO-school of geweest?
1/4
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2017-2018
GEGEVENS VAN DE OUDER/VERZORGER 1:
Achternaam
Tussenvoegsel
Geslacht M / V
Voorletters
Adres indien afwijkend van
uw kind
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
E-mailadres
Relatie tot kind
vader / moeder / voogd / verzorger/ partner vader/moeder
Gescheiden
Nee / Ja
Overleden
Datum:
Gezag: Nee / Ja
GEGEVENS VAN DE OUDER/VERZORGER 2:
Achternaam
Tussenvoegsel
Geslacht M / V
Voorletters
Adres indien afwijkend van
uw kind
Telefoon thuis
Telefoon werk
Telefoon mobiel
E-mailadres
Relatie tot kind
vader / moeder / voogd / verzorger/ partner vader/moeder
Gescheiden
Nee / Ja
Overleden
Datum:
Schoolfactuur kan naar
Ouder 1 / Ouder 2
Gezag: Nee / Ja
2/4
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
AANMELDING LEERJAAR 1
Het Kwadrant
SCHOOLJAAR 2017-2018
AANKRUISEN
Praktijkonderwijs
Basisberoepsgerichte leerweg
Kaderberoepsgerichte leerweg
6 jarige Techniekopleiding Basis
6 jarige Techniekopleiding Kader
Internationale Schakel Klas (ISK)
BRAVO! College Cranendonck
Basisberoepsgerichte leerweg
Kaderberoepsgerichte leerweg
Mavo
Havo
Atheneum
Philips van Horne SG
Mavo regulier
Mavo technologie route
Havo
Havo, Tweetalig Onderwijs Engels
Het College
Atheneum
Atheneum, Tweetalig Onderwijs Engels
Gymnasium
Gymnasium, Tweetalig Onderwijs Engels
Ik meld mij aan voor Koers *
Ja
*Let op: u dient naast deze interesse voor Koers ook de aanmelding voor regulier onderwijs hierboven aan te
geven. Bij meer dan 40 aanmeldingen vindt er loting plaats. Wordt uw zoon/dochter uitgeloot, dan volgt
automatisch plaatsing op de school van uw keuze die u hierboven heeft aangegeven.
VOOROPLEIDING VAN DE LEERLING:
3/4
AANMELDINGSFORMULIER
LEERJAAR 1
SCHOOLJAAR 2017-2018
Basisschool
Plaats
Advies basisschool
BIJZONDERHEDEN:
Certificering meer-/hoogbegaafd
Nee / Ja,
Indien ja, verklaring inleveren a.u.b.
Diagnose: bv. Autisme, ADHD,
Nee / Ja
Indien ja, verklaring inleveren a.u.b.
Dyslexie, Dyscalculie
Bekend bij externe hulpverlening
Nee / Ja, ………………….. namelijk i.v.m.:
Naam contactpersoon:
Huisarts / Telefoonnummer Huisarts
/ Tel.:
Medicijngebruik
Bijzonderheden / wensen:
bv. Topsporttalent
Is leerling ook op een andere
school aangemeld?
Nee / Ja, welke…………
Toestemming voor het opvragen van gegevens school van herkomst en
degenen die met de leerling werken/werkten
Nee / Ja
Toestemming voor bespreking in het Intern Ondersteunings Team
Nee / Ja
Toestemming voor het maken van foto en film opnames
Nee / Ja
Weert/Cranendonck……………Maart 2017
Handtekening ouder/verzorger
………………………………………………
4/4