Transcript Inschrijfformulier De Brink

Inschrijfformulier Basisschool De Brink.
Gegevens m.b.t. de leerling:
Leerling
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geslacht: m / v
Basisgegevens
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Gezindte:
BSN/Sofinummer:
Huisarts:
Telefoonnummer:
Gebruik medicijnen
Bijzonderheden:
Inschrijving:
School van herkomst
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
Uit groep:
Aanmelddatum:
Inschrijfdatum:
Kopie ID-bewijs op school inleveren
Verzorgers / gezinsgegevens:
Thuistaal:
Verzorger 1
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Basisgegevens
M/V
Verzorger 2
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voornamen:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Basisgegevens
M/V
Telefoon:
Mobiel:
Werk:
Nood:
E-mailadres (voor digitale info):
Telefoon:
Mobiel:
Werk:
Nood:
E-mailadres (voor digitale info):
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Gezindte:
Burgerlijke staat:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Gezindte:
Burgerlijke staat:
Beroep:
Sofinummer / BSN:
Relatie tot het kind:
Beroep:
Sofinummer / BSN:
Relatie tot het kind:
Opleiding:
Heeft u uw opleiding(en) in Nederland
behaald?: ja / nee
Opleiding:
Heeft u uw opleiding(en) in Nederland
behaald? Ja / nee
Indien Ja, dan kunt u verder gaan met
bijlage 1 op blz. 3
Indien Ja, dan kunt u verder gaan met bijlage 1
op blz. 3
Indien nee: in welk land heeft u uw
opleiding(en) behaald?
Opleiding behaald in:
Indien nee: in welk land heeft u uw
opleiding(en) behaald?
Opleiding behaald in:
Indien u uw opleiding niet in Nederland
behaald heeft , kunt u bijlage 1 overslaan
en verder gaan op blz. 6
Indien u uw opleiding niet in Nederland
behaald heeft , kunt u bijlage 1 overslaan en
verder gaan op blz. 6
Bijlage 1: Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht:
In te vullen door de ouder(s )/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland
Deel 1: Gegevens leerling
Achternaam:………………………………………………………………………………………………
Voorna(a)m(en)…………………………………………………………………………………………
Geboortedatum ………………………………………………………….. m / v
Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling ……………………………..
Bent u de enige ouder? ja / nee
(Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld)
Datum eerste schooldag leerling: ………………………………………………..
Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger
Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder
……………………………………………………………………..
Geboortedatum ouder/verzorger
………………………………………………………………………………………..
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond.
Categorie
O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
- (v)so-zmlk
O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog
voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager
economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs,
ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo
theoretische leerweg, havo, vwo
O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet
onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg,
vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de
bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op
werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via
telefoonnummer: 079 - 323 23 33.
Ondertekening
Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt
opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden
gecontroleerd.
Naam van ouder/verzorger …………………………….
Datum ……………………………..
Handtekening ……………………………..
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger
Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder
……………………………………………………………………………..
Geboortedatum ouder/verzorger
………………………………………………………………………………………..
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond
Categorie
O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
- (v)so-zmlk
O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog
voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school,
lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs,
ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo
theoretische leerweg, havo, vwo
O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet
onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg,
vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de
bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op
werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via
telefoonnummer: 079 - 323 23 33.
Ondertekening
Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt
opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden
gecontroleerd.
Naam van ouder/verzorger …………………………….
Datum ……………………………..
Handtekening ……………………………..
Video-Interactie-Begeleiding
Op onze school kunnen we besluiten om video-interactie-opnamen in te zetten, voor intern
gebruik. Daarbij moet u denken aan:
 het in beeld brengen van de leerkracht-leerling relatie bij zorgleerlingen met als
doel deze relatie bespreekbaar te maken en een positieve bijdrage aan deze
relatie te leveren (vooral bij sociaal-emotionele problematiek en bij hyperactieve
kinderen).
 Het diagnosticeren middels video-opnamen op het gebied van zorg-gedragsleerproblemen
 Middels video-opnamen de effectiviteit van de leerkracht vergroten, zowel op
organisatorisch als didactisch gebied.
In beeld brengen op video’s en foto’s.
Op school komen er steeds meer momenten voor dat middels video- en fotocamera
kinderen bij de diverse activiteiten in beeld gebracht worden.
Deze worden gebruikt bij ouderavonden, schoolgids, schoolkrant en website.
Hieronder vindt u een gedeelte tekst waarop u kunt aangeven of u wel of geen toestemming verleent voor
Video-Interactie-Begeleiding en het in beeld brengen van uw kind op video / foto’s voor school gerelateerde
documenten.
U kunt uw toestemming verlenen, maar deze later weer intrekken als u van mening verandert
De ouders/ verzorgers


verlenen wel / geen toestemming om hun kind op school, voor intern gebruik, in beeld te
brengen via video-interactie-begeleiding. (doorhalen wat niet van toepassing is)
verlenen wel/ geen toestemming om afbeeldingen van activiteiten van hun kind te
plaatsen in school gerelateerde documenten. (doorhalen wat niet van toepassing is)
Handtekening ouder(s) / verzorger(s):
Geachte ouder, verzorger,
U, als ouder / verzorger kent uw kind als geen ander.
Wij, als leerkrachten van de basisschool gaan uw kind snel leren kennen.
Om uw kind optimaal te kunnen begeleiden vanaf het moment dat het instroomt is
het prettig als wij alvast wat gegevens hebben over uw kind, over zijn/haar ontwikkeling,
bijzonderheden betreffende leefomstandigheden, medische gegevens enz.
Wij kunnen hier dan rekening mee houden bij de indeling van de groepen.
Alvast bedankt voor uw medewerking.
Met vriendelijke groet,
Michiel Leijser
Directeur
Gebruikt uw kind medicijnen, zo ja,
waarvoor?
Maakt uw kind gebruik van hulpmiddelen,
denk bijvoorbeeld aan
een bril, hoorapparaat enz.?
Is uw kind ergens allergisch voor?
Zijn er problemen met eten en drinken?
Zijn er problemen met slapen?
Kan uw kind zichzelf aan- / uitkleden?
Is uw kind zindelijk?
(Uw kind moet overdag zindelijk zijn om de
basisschool te bezoeken.)
Kan uw kind zelfstandig gebruik maken van
het toilet?
Is uw kind goed te verstaan, kan uw kind
uitleggen wat hij/zij wil?
Zijn er bijzonderheden in de eerste vier
levensjaren geweest die invloed hebben
gehad op de ontwikkeling van uw kind?
Is uw kind onderzocht of in behandeling
geweest bij een externe instantie (Riagg,
Jeugdzorg, logopediste)?
Heeft uw kind specifieke hulp of therapie
gehad?
Komen er in de familie leerproblemen
(bijvoorbeeld dyslexie) voor?
Zijn er bijzonderheden die voor de leerkracht
belangrijk zijn om te weten? (bijvoorbeeld
een vertraagde spraak- taalontwikkeling)
Hoe is de omgang met andere kinderen op
de peuterzaal of het kinderdagverblijf
geweest?
Speelt uw kind thuis, buiten en bij anderen
met vriendjes of vriendinnetjes?
Wat maakt uw kind boos, angstig of
verdrietig en hoe reageert u hierop?
Heeft uw kind interesse in tekenen, boekjes
lezen, verhaaltjes beluisteren?
Wat zijn de favoriete spelactiviteiten binnen
en buiten van uw kind?
Zijn er bijzonderheden te melden
bijvoorbeeld scheiding, verhuizing,
ziekenhuisopname enz.?
Verwacht u dat uw kind zich thuis zal voelen
op school?
Verwacht u problemen bij het afscheid
nemen?
Ondergetekende(n) gaat ermee akkoord dat voor het onderwijs relevante informatie over het kind bij
andere instanties door de directeur of intern begeleider mag worden opgevraagd.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
__________________________
Handtekening ouder(s)/verzorger(s)
___________________________